全膝关节置换术后患者膝关节松弛程度与体重指数的关系及满意度调查

牛中科,韩煜,李树山,王慧,郑爽爽,殷力

(郑州大学第一附属医院 骨科,河南 郑州 450052)

骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是老年人群疼痛和残疾的主要原因,我国每年因膝关节OA进行关节置换的患者呈逐年上升趋势[1]。全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)是治疗膝关节OA最为有效的方法。现阶段,考虑到术中的复杂情况,手术医生在术中对于膝关节垫片的选择和膝关节韧带紧张程度的判断并不完全统一。部分研究表明,膝关节术中内侧副韧带的松弛会降低患者术后的满意度[2]。同时,膝关节过度松弛会增加术后假体磨损,减少假体使用寿命[3]。但是在术中内外侧韧带平衡且松紧平衡的情况下,术后膝关节韧带是否会存在松弛、韧带的松弛程度以及患者对术后膝关节活动功能满意度需要进一步研究。本研究旨在明确TKA后患者膝关节功能活动恢复情况、膝关节松弛程度变化、可能影响膝关节松弛程度的风险因素及患者术后对膝关节功能活动度的满意度。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析,收集2019年1—12月在郑州大学第一附属医院骨科就诊的65例因膝关节OA接受TKA的患者的临床资料,共74膝。患者在术后获得2 a随访。双膝TKA患者两侧手术间隔时间>3个月。本研究经医院医学伦理委员会批准。65例患者男18例,女47例;年龄42～80岁,平均(64.05±9.16)岁;左膝关节36例,右膝关节38例;入院时体重指数18.06～34.66 kg·m-2,平均(25.44±3.45)kg·m-2。纳入标准:(1)术前均同意并签署手术知情同意书;(2)膝关节中重度疼痛[术前1周采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[4]评分评估,得分≥4分)];(3)根据临床表现及影像学表现诊断为单侧或双侧Ⅱ度以上膝关节OA[5];(4)疼痛持续时间>6个月;(5)年龄40～80岁;(6)临床资料完整且随访时间大于2 a。其中,年龄限制主要为了避免因年龄带来的其他相关疾病可能的影响。排除标准:(1)因其他因素引起的膝关节疼痛,如类风湿性关节炎或创伤性关节炎等;(2)在TKA前接受其他膝关节手术(如关节镜检查);(3)TKA前1个月内患侧膝关节接受过关节腔注射;(4)在膝关节OA确诊前1 a内发生过其他严重的膝关节创伤;(5)其他可能影响膝关节的疾病,如腰椎和髋关节疾病等。

1.2 治疗方法所有患者均接受TKA治疗,均采用PS假体,具体步骤如下。(1)对患者进行常规术前检查,评估下肢负重能力,给予饮食干预,告知TKA手术细节,使患者做好心理准备。(2)硬膜联合麻醉后取仰卧位,对患肢进行清洁消毒后,将消毒巾披在患肢下,驱血后使用止血带。(3)在患侧膝关节前方做垂直切口,依次切开患者皮肤、筋膜和关节腔。打开髌骨,去除增生的滑膜组织,切除内侧和外侧半月板,并切除前交叉韧带。(4)安装股骨远端截骨定位器后进行远端标准截骨,暴露胫骨平台,以胫骨外侧平台为参考进行近端截骨。确认伸展间隙后安装股骨外侧截骨定位器,前后截骨后安装测试膜。观察膝关节的安装情况后逐层缝合关节并无菌敷料覆盖。所有患者术后均接受常规伸直、屈曲、负重等功能锻炼,常规使用抗生素、抗凝药物等进行治疗。

1.3 观察指标各个观察指标评估时点均为术前(T0)、术后3个月(T1)、术后6个月(T2)、术后12个月(T3)、术后24个月(T4),各时点需测量患者身高体重并计算体重指数。(1)活动度:术后各时点检测患者膝关节活动度。(2)疼痛:各时点,采用VAS[4]评价患者膝关节疼痛情况,VAS范围0～10分,0分表示无痛,10分表示无法忍受的剧烈疼痛,评分越高疼痛程度越重。(3)膝关节功能:采用医院膝关节功能评分(hospital for special surgery,HSS)[6]评价膝关节功能,项目包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形、稳定性,总分为100分,分值高提示膝关节功能好。(4)膝关节稳定性:各时点评估患者Lysholm评分中稳定性评分[7],并进行膝关节前抽屉实验,以评估膝关节稳定性。Lysholm稳定性评分总分为25分,评分高提示膝关节稳定性好。前抽屉实验:患者仰卧于检查床,膝关节自然屈曲至90°,检查者双手环于被检查者膝关节后方,向前用力抽拉膝关节,并测量胫骨结节处抽拉前后的位移距离,得到结果,结果水平高提示稳定性较差。(5)膝关节功能活动度满意度:自制膝关节功能活动度满意度调查问卷,问卷内容包括日常活动、功能锻炼等10项问答题,问卷内部一致性信度为0.85,重测信度为0.84,效度为0.78。问卷总分为100分,分值越高提示满意度越高。

2 结果

2.1 活动度、疼痛、膝关节功能较术前,患者术后各时点VAS评分降低,HSS评分升高,术后活动度不断提升,各时点重复测量方差分析差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后不同时点患者活动度、疼痛、膝关节功能 变化情况

2.2 膝关节稳定性结果、满意度结果较术前,患者术后各时点Lysholm稳定性评分、前抽屉实验结果水平逐渐升高,各时点重复测量差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 手术前后不同时点患者膝关节稳定性结果 变化情况

2.3 体重指数、满意度较术前,患者各时点体重指数无明显变化,重复测量差异无统计学意义(P>0.05);术后各时点,患者满意度评分逐渐升高,但重复测量差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 手术前后各时点体重指数、满意度变化情况

2.4 关节稳定性与体重指数关系以前抽屉实验结果作为关节稳定性主要结果,经双变量Pearson检验结果显示,抽屉实验结果水平与体重指数之间呈正相关(r=0.220,P=0.004)。相关性散点图见图1。

图1 前抽屉实验结果与体重指数之间关系的散点图

3 讨论

膝关节OA患者常常需要接受手术治疗,并在术后进行膝关节功能恢复锻炼,这样才能保证患者膝关节活动度、稳定性等得到较好恢复。TKA是膝关节OA的主要治疗术式,被证实有较理想的治疗效果[8]。但研究发现,TKA后仍有部分患者膝关节稳定性不理想,这将直接影响膝关节功能的恢复及患者的满意度,直接影响患者生活质量[9]。

本研究回顾性分析了完成TKA手术治疗的符合条件的65例膝关节OA患者的资料,分析患者术后各时点的关节稳定性发现,术后患者膝关节稳定性下降,可见TKA术后膝关节稳定性的维持及改善应受重视。但在观察患者术后各时点的膝关节活动度、疼痛情况、膝关节功能时发现,随着术后恢复时间延长,患者的膝关节活动度、膝关节功能均有明显提升,且疼痛感明显缓解,表明膝关节OA患者术后关节稳定性变化并不会影响患者关节功能及活动度的恢复,也不会造成严重的关节疼痛,这一结果也可能是患者术后满意度未降低甚至逐渐升高的原因。本研究中,术后各时点患者对关节功能及活动度的满意度呈升高趋势,可见膝关节的稳定性并不会影响满意度。但需要重视的是,膝关节的不稳定性会直接影响患者后续的生活,仍需要找到关节不稳定的相关风险因子。

研究指出,体重指数与膝关节稳定性有关,高水平的体重指数会给膝关节造成较大压力,这种压力会影响个体活动,随着日常生活中各类活动的展开,如跑、跳等,较大的压力会造成韧带松弛,直接影响矢状位稳定性,继而影响膝关节整体的稳定性,使膝关节稳定性下降[10]。由于PS假体本身的设计,膝关节在90°屈曲时由假体中的结构提供了向后的稳定性,使得胫骨不能够向后移位,因此,通过前抽屉试验能够较为方便检测患者膝关节矢状位稳定程度。对此,本研究将前抽屉实验结果作为膝关节稳定性主要结果,采用双变量相关性分析其与体重指数之间的关系,结果显示,抽屉实验结果水平与体重指数之间呈正相关,表明体重指数越高可能造成的膝关节不稳定风险越高。对此,建议临床在为膝关节OA患者TKA术治疗前,重视体重指数,若患者体重指数高,则应对患者进行减重指导,降低体重指数对避免术后膝关节不稳定发生有积极意义。但仍需注意,本研究仍有局限,如纳入病例样本少,未对研究主体进行分组研究等,得到的结果可能有偏差,仍需要在未来进一步做随机大样本的研究加以验证。

综上所述,TKA后患者疼痛感减轻,膝关节功能改善,但膝关节存在一定程度松弛,可能与患者体重指数有关,但这种术后松弛程度并不会降低患者对术后膝关节活动功能的满意度。