微误吸危险因素及筛查工具研究进展

陈建培 杨恩艳 于万德

微误吸是指气囊无法完全封闭气管时,微量的口咽分泌物和(或)胃内容物通过气囊与气管壁的间隙进入下呼吸道的过程,识别难度大,是呼吸系统常见但认识不足的病理现象。微误吸的发病率极高,50%～75%的气管插管患者存在微误吸[1],90%的脑卒中患者合并微误吸[2]。目前,将分泌物胃蛋白酶浓度>200 ng/ml或α-淀粉酶水平>1685iu/ml作为微误吸的判断标准[3]。微误吸临床表现多变且隐匿,常无呛咳等症状,发生微误吸的患者很可能被漏诊或误治为其他继发性疾病。微误吸是呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的独立危险因素[4]。因此,了解微误吸危险因素,采取有效的干预措施,选择合适的筛查工具、早识别、早治疗,降低VAP的发生率。本研究对微误吸的危险因素及筛查工具进行综述,旨在为临床更好的预防和识别微误吸提供参考与借鉴。

1 微误吸危险因素

1.1 患者因素

1.1.1食管功能障碍 食管功能障碍可导致患者口腔内容物无法顺利通过食管进入胃部,增加微误吸的危险。既往研究表明,胃食管反流病(GERD)与微误吸密切相关[5],是微误吸最常见的危险因素。但胃酸反流至食管并不一定导致微误吸,还需进一步检查。食管裂孔疝是导致微误吸的常见因素。一例食管裂孔疝患者的肺活检显示,其一系列临床表现与慢性微误吸导致的特发性肺纤维化相符,接受食管裂孔疝修补术后症状缓解[6]。食管下括约肌的功能与肥胖存在相关性,体质指数升高导致腹内压升高,食管下括约肌的压力梯度降低,从而引发微误吸[7]。糖尿病相关的胃肠代谢功能紊乱也是微误吸重要危险因素,糖尿病患者胃轻瘫发病率高,直接影响胃排空能力,导致胃内容物反流引起微误吸。因此,及时评估和纠正各种引起食管功能障碍的疾病,对微误吸的预防起到重要作用。

1.1.2呼吸功能障碍 微误吸在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、非典型肺炎、肺移植排斥反应、特发性肺纤维化和囊性纤维化中的发生率较高。呼吸困难是微误吸的危险因素,呼吸困难加重导致胸腔内负压增加,增加微误吸发生率,微误吸又加重呼吸困难[8],呼吸频率加快和胸腔负压增加,进一步增加微误吸的风险,形成恶性循环。因此,对于呼吸功能障碍的患者,应密切关注病情变化,警惕微误吸。

1.1.3管道因素 (1)气管插管:气管插管是维持危重患者气道通畅的重要措施之一,长期留置气管插管可引起上呼吸道黏膜损伤和咽喉部病变,以及舌、咽、咽喉部骨骼肌萎缩,患者吞咽功能受损,拔管后吞咽困难的发生率高达67.04%[9]。应每日评估患者呼吸功能,争取尽早拔管。若气管插管留置时间≥72 h[10],应特别关注吞咽困难的危险,对于吞咽困难高危患者,及时采取有效的干预措施,预防拔管后吞咽困难的发生。气管导管又分为含声门下吸引和不含声门下吸引两种。声门下吸引可吸出声门下方和气管导管气囊上方的分泌物,通过排出聚集在气囊上方的分泌物预防微误吸[11]。声门下吸引气管导管由于增加成本等原因,未在临床实践中普遍应用,临床可加强落实其他预防措施,减少微误吸的发生。(2)肠内营养管:胃管和幽门后喂养管是肠内营养的两条重要管路。经幽门后喂养微误吸的发生率低于经胃管喂养者,微误吸高风险患者应首选经幽门后喂养[12]。肠内营养管留置时间越长,发生吞咽障碍的危险越大,微误吸的风险也越大。因此,在病情允许的情况下,应及时评估患者经口进食的能力,尽早拔除营养管。若肠内营养管留置时间≥72 h[10],应特别关注拔管后吞咽困难的风险,对于吞咽困难高风险患者,应及时采取有效的干预措施,预防拔管后吞咽困难的发生。

1.1.4营养途径 营养治疗途径分为肠内营养和肠外营养。肠内营养是呕吐的危险因素[13],也可能是微误吸的危险因素,但对吞咽困难患者营养状况的有益影响比其副作用更重要。吞咽困难患者肠内营养微误吸的风险低于肠外营养,但口咽分泌物微误吸的风险高于肠外营养[1]。可能是肠内营养导致迷走神经和副交感神经兴奋,促进唾液分泌[14]。肠内营养时,建议抬高床头30～45°,以预防微误吸[14]。患者营养途径的选择,不应以微误吸为评价标准,应结合临床实际,给予患者最适宜的营养方式。

1.1.5麻醉 全身麻醉引发微误吸可能是患者胃内物较多造成反流,影响手术安全。每10,000名全麻患者中约有3人发生微误吸,在特殊人群(创伤、意识状态改变的ICU患者、残疾患者、老年患者)和紧急情况下更常见[15]。因此,术前应对全麻手术患者做好饮食宣教,强调禁食、禁饮的重要性,减少微误吸的发生。

1.2 气囊

1.2.1气囊材质及形状 气囊材质主要包括橡胶、聚氯乙烯、聚氨酯等。相较于传统的聚氯乙烯气囊,聚氨酯气囊可以有效地预防微误吸[16],延缓微误吸的发生。因此,气管插管时尤其是短期气管插管,可优先选择聚氨酯类气囊。Madjdpour等[17]研究表明,锥形套囊气管导管通过在套囊和气管壁之间提供一个永久的密封区,可有效减少套囊周围的泄漏。研究发现,锥形套囊气管导管并不能减少微误吸的发生,锥形套囊气管导管对微误吸的影响尚存在争议[18]。

1.2.2气囊压力 持续维持最佳的气囊压力可使气囊保持密封,从而预防微误吸。通常气囊压力维持在25～30 cmH2O,防止机械通气期间漏气。临床由于没有自动气囊压力控制器,以及受正压通气、患者体位变化和护理措施等因素的干扰,难以持续维持气囊压力。低气囊压力引起漏气导致口腔分泌物渗漏,而高气囊压力导致气管黏膜损伤。将气囊压力维持在25～30cmH2O,但气囊压力可随着时间的推移、体位的改变或某些护理活动而逐渐降低。因此,临床护理时,应使用持续气囊压力监测仪维持适合的气囊压力。

1.2.3气囊大小和位置 患者气管与气囊型号的匹配程度亦影响微误吸。气囊较大时,气囊未充盈和气管壁相贴,易产生褶皱缝隙发生微误吸;气囊较小时,气囊即使充盈也不能与气管壁完全贴合,发生微误吸。此外,气囊位置不当、气囊移位均可造成微误吸[19]。因此,根据患者身高体型选择合适大小的气囊,固定合适的位置,避免各种引起气囊移位的因素,对于微误吸的预防至关重要。

1.3 呼吸机参数

呼气末正压通气(PEEP)在肺内产生正压,阻止液体向下移动,从而降低微误吸的发生率[11]。Chair等[11]比较不同PEEP水平对液体泄漏的影响,发现高PEEP水平与少量液体泄漏相关。Pitts等[20]发现,PEEP可有效减少液体泄漏。可能是高PEEP减缓了液体从气囊向下移动,减少了液体泄漏。研究发现至少5 cmH2O PEEP可减少气囊周围液体泄漏[20]。临床应根据患者病情应用不同水平的PEEP,如肺功能正常的患者,采用低PEEP (5cmH2O)以预防肺萎陷;急性呼吸窘迫综合征或严重低氧血症患者采用高PEEP (≥10 cmH2O)以改善其氧合。对于低或无PEEP通气患者有发生液体泄漏的危险,引起微误吸的发生,应密切关注并采取措施减少液体泄漏。微误吸的发生可能还与呼吸机模式有关。Pitts等[20]研究显示,模式设定为容量控制时漏液量较少,设定为压力控制时气囊漏液较多。

1.4 其他

口腔护理导致气管导管在气管内移动是微误吸的危险因素[11]。常规口腔护理是预防VAP集束化方案的重要组成部分。临床在口腔护理过程中应避免气管导管过度移动;使用凝胶类口腔护理液可能更安全[21]。镇静不足的患者易发生躁动,导致气管导管移动,微误吸风险增加[11]。临床应合理使用镇静药物,评估镇静状态,保持患者舒适[22]。此外,高龄、呕吐、使用神经肌肉阻滞剂和格拉斯哥评分异常也与微误吸显著相关[22]。

2 微误吸的筛查工具

2.1 电视 X 线透视吞咽评估(VFSS)

电视X线透视最早运用于胃肠道疾病观察,研究不同浓度的钡稀释液对吞咽时间的影响,逐渐用于吞咽功能的评估,成为吞咽功能评估的“金标准”[23]。VFSS可以检测和分析与吞咽有关的结构和功能是否存在异常,可以精准的评价吞咽障碍程度,特别利于显性误吸与微误吸的识别。VFSS可观察到误吸发生的过程,但无法确诊已经发生的误吸。由于VFSS需要患者长时间配合、不能床边操作、检查时辐射暴露、且若钡剂不慎误吸入肺很难清除,所以目前很少应用于临床。

2.2 纤维内镜吞咽评估(FEES)

FEES要求患者吞下食团,并通过纤维内窥镜观察喉部和咽部,实现对咽部吞咽阶段的完整评估[24]。该技术全过程均在床旁完成,采用富含营养且颜色鲜艳的食材,可录像观看,是鉴别微误吸且对患者有利的方法。FEES可床旁进行,仅适用于意识清醒且配合的患者,但该技术是一项侵入性的操作,容易引起鼻出血,临床未大规模使用。

2.3 放射性核素

2.3.1传统放射性核素 放射性核素显像也被认为是诊断微误吸的金标准[25],是一种使用同位素(如99Tcm-硫胶体)评价有无微误吸的检查方法,其检测微误吸的阳性率为26%～70%[26]。主要有三种方式:直接经口饮下,可检测顺行性饮水的微误吸情况和胃食管反流的情况;利用口腔持续滴定(即唾液法)以检测唾液微误吸;利用鼻腔滴定以检测鼻咽分泌物的微误吸。显像剂99Tcm-硫胶体生物半衰期大约为6h,如发生微误吸,气道内的核素显像短时间内不会消失,利于显像的观察。该技术在病危患者中难以推行,因核素具有放射性,不能床边检测,而将患者转运至放射科存在安全风险。

2.3.2新型放射性核素 新型的核素显像被证实可用于微误吸的诊断[27]。患者试验前日晚禁食、停药24h。检查时患者直立于Hawkeye 4 γ相机前,下颌骨和胃暴露于相机视野内,吞咽40～60mbq用50 ml水稀释的99mTc-植酸盐,再饮50ml水,获取动态成像。再将患者置于仰卧位获取动态图像。仰卧位成像后,用50ml清水口服40～60 mbq 99mTc-植酸盐。2h后行延迟静态成像,评估反流物的肺吸入情况。通过咽和食管上、中、下段及侧胸的图像分析,评估微误吸进入主气道的情况[28]。新型的核素显像是一种新的、高度特异的检查方法,其准确性有所提高,有助于微误吸的识别,但该方法研究较少,样本量小,还有待进一步研究。

2.4 肺部超声(LUS)

LUS是一种无创、无辐射的工具,可用于诊断婴儿和成人的急慢性肺部疾病,具有较高的敏感性和特异性,尤其适用于易受辐射暴露影响的年幼儿童。研究显示,用LUS监测患儿的喂养过程,发现不仅可以诊断肺部疾病,且在辅助诊断患儿微误吸方面也取得了满意的结果[29]。LUS是一种可重复的、经济、安全的监测工具,便携式的LUS仪器,还可以在家中使用,有效减少了漏诊,但目前的研究仅限于婴幼儿,还未大规模的研究证实其准确性。

2.5 标志物检测

2.5.1胃蛋白酶和α-淀粉酶 胃蛋白酶由胃的主细胞分泌,而α-淀粉酶由唾液腺和胰腺分泌。由于胃蛋白酶和α-淀粉酶通常不存在于呼吸道,因此被用于评估胃内容物和口咽分泌物的微误吸[3]。目前,常联合检测胃蛋白酶和α-淀粉酶评价微误吸,若气管分泌物中的胃蛋白酶水平>200 ng/ml,表明发生胃内容物和/或口咽部微误吸;若气管分泌物中α-淀粉酶水平>1685 iu/ml,表明发生口咽部微误吸[3]。检测仅需提供患者的气道分泌物,快速、廉价、易于常规操作。其检测窗短(微误吸后2～3h),及时获取样本的可能性有限,因此极有可能漏诊[22],且这些标志物研究报道的病例较少,暂时还未使用金标准进行验证。

2.5.2胃蛋白酶A 胃蛋白酶A是胃蛋白酶的一个亚类,胃主细胞产生胃蛋白酶原,胃蛋白酶原被胃酸激活并转化为活性酶形式。通常以气管胃蛋白酶A≥6.25 ng/ml,作为胃内容物和/或口咽部微误吸的生物标志物。目前,大多使用胃蛋白酶作为微误吸的生物标志物。但研究显示,胃蛋白酶A是一种更特异的生物标志物[30]。胃蛋白酶A的测定方法暂没有统一标准,测定方法存在差异,临床还未大规模使用。

2.5.3胆汁酸 肺内胆汁酸的存在,逐渐被证明是微误吸胃内容物导致的,常用于肺移植患者微误吸的判断。多数研究采集肺移植患者的支气管肺泡灌洗液(BAL),对BAL样本进行检测,若样本中含有胆汁酸,则认为发生了微误吸[31]。最新的研究发现,通过大气道支气管冲洗(LABW)获得的支气管冲洗液中测得的胆汁酸浓度高于BAL,检测灵敏度高于BAL[32]。目前,对于胆汁酸作为肺移植患者微误吸生物标志物的研究数据比较有限,样本量不足,如需在临床广泛应用,还需要进一步验证。

2.6 染料试验(MEBDT)

MEBDT用于评估气管切开患者吞咽功能,测试方法为每4h将4滴1%的伊文思蓝溶液滴在患者的舌后部。通过气管切开管吸痰,持续观察48h,并监测分泌物中是否有蓝色染料。改良的MEBDT除了使用含有蓝色染料的滴剂外,还包括使用含有这种染料的食品材料。MEBDT相对更容易操作,且不需要内镜检查方面的特殊专业知识和昂贵的内镜设备,该技术适合在床旁实施、适用于高危患者、操作简单、结果反馈迅速、廉价、无毒无害、不需要辐射暴露,以核素显像试验作为金标准,染料试验诊断敏感度和特异度分别为75%和89.7%[33]。但染料亚甲蓝可一定程度的损伤患者的肾功能,肾功能不全者应慎用,试验结束后需根据患者病情增加液体摄入,加速染料排除,缓解肾毒性,目前临床运用较少。

2.7 柠檬酸咳嗽反射实验(CRT)

柠檬酸CRT用于量化咳嗽敏感性、评价止咳药物和咳嗽治疗的效果已超过60年。该试验是在咳嗽试验中,将柠檬酸溶液置于雾化器中,患者以微气溶胶的形式吸入溶液,诱导患者产生反射性咳嗽,检测一定浓度,一定时间内咳嗽的数量,虽然已被用作微误吸的筛查试验,但在临床操作中较少使用。Sola` A等[34]将VFSS试验结果作为金标准评价柠檬酸CRT的可靠性,结果显示利用柠檬酸CRT筛查微误吸,在可靠性和特异性指标方面均较差。研究发现,柠檬酸浓度越高,筛查微误吸的敏感度越低,低浓度的柠檬酸CRT对微误吸诊断价值较大[35]。虽然既往针对柠檬酸CRT的研究较多,但省略了柠檬酸CRT方案的关键步骤,目前还不能完全复制柠檬酸CRT的试验方法,因此还需要进一步的方法学研究,以制定柠檬酸CRT的指南和技术标准。

3 小结

微误吸危险因素包括患者因素、气囊因素、呼吸机参数、口腔护理、镇静等,但护理不当均可导致微误吸的发生。对于有微误吸危险因素的患者,应积极采取干预措施,尽量避免微误吸的发生。对未被发现的危险因素,有待我们后期进一步的发现和验证。对已发生了微误吸的患者,应结合临床表现和影像学资料,使用合适的筛查工具确定是否发生微误吸。考虑筛查工具的时效性、经济性、易操作性,在微误吸的筛查方法中目前最常使用标志物(胃蛋白酶和α-淀粉酶)检测法,但此方法未使用金标准验证其准确性,有待我们进一步的研究。微误吸危害极大,如何降低微误吸的发生率及早发现、早治疗,需要科研工作者与医务人员的共同努力。