CT引导下三维与二维腔内后装放疗在中晚期宫颈癌治疗中的应用效果及安全性对比

吴召锋，万 姿，刘志锋

（湖北省孝昌县第一人民医院，湖北 孝昌 432900）

宫颈癌是临床妇科常见多发的恶性肿瘤，在全球女性恶性肿瘤中的发病率仅次于乳腺癌。本病在发展中国家尤为高发，严重威胁女性的健康与生命安全。临床针对中晚期宫颈癌一般不主张采取手术治疗，而是以放化疗为主。国际妇科联盟调查研究显示，Ⅱ期宫颈癌患者的5 年生存率约为58%，Ⅲ期宫颈癌患者的5 年生存率约为43%[1]。传统的二维腔内后装放疗在临床上的应用历史已近百年，在治疗盆腹腔肿瘤方面获得了一定疗效。但随着放疗技术的不断发展，二维腔内后装放疗逐渐显现出靶区给药盲目性、个体化计划缺陷等弊端，对中晚期宫颈癌患者的疗效及治疗安全性均造成了一定影响[2]。近年来，CT 引导下三维腔内后装放疗逐渐在中晚期宫颈癌患者的治疗中得到应用，并因具有对肿瘤靶区和邻近器官在三维空间的关系显示精准、利于临床设计个体化治疗方案、能够提升放疗效果等优点而备受青睐[3]。本文从我院收治的中晚期宫颈癌患者中选取82 例参与研究，按患者意愿分入两组，分别给予传统二维腔内后装放疗与CT 引导下三维腔内后装放疗，旨在对比分析CT 引导下三维与二维腔内后装放疗在中晚期宫颈癌治疗中的应用效果及安全性，现汇总、报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以纳入及排除标准为依据，在2021 年10 月至2022 年10 月期间于我院收治的中晚期宫颈癌患者中选取病例，共选入82 例参与研究。纳入标准：（1）症状表现与国际妇科联盟对宫颈癌的描述相一致[4]；（2）给予血常规、尿常规、大便常规检查，结果均正常；（3）给予肝功能、肾功能、心电图检查，结果均正常；（4）Karnofsky 功能状态评分超过70 分[5]；（5）年龄小于70 岁；（6）给予影像学检查，显示有可测量的病灶组织；（7）通过组织病理学检查，确诊为宫颈鳞状细胞癌（鳞癌）；（8）通过影像学及妇科检查，明确宫颈鳞癌分期为Ⅱb ～Ⅲb 期[6]；（9）癌细胞未发生肝、肾、骨转移，且未向纵隔淋巴结以及锁骨上方向转移。排除标准：（1）合并严重的心脑血管疾病；（2）有恶性肿瘤病史，既往曾接受过放疗或化疗；（3）有子宫或附件手术史；（4）预估生存时间不足3 个月；（5）放疗疗程中发生癌细胞远处转移。按个人意愿将患者分为两组，每组各41 例。对照组年龄36 ～65岁，均值（50.05±3.16）岁；其中，肿瘤分期为Ⅱb期、Ⅲa 期、Ⅲb 期的患者分别有21 例、13 例、7 例。试验组年龄35 ～66 岁，均值（49.62±3.54）岁；其中，肿瘤分期为Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb 期的患者分别有22例、11 例、8 例。两组以上资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可予对比。

1.2 方法

两组均接受体外调强放疗：治疗前大量饮水、憋尿，待膀胱充盈满意后，平卧于放疗床上，使用热塑体膜固定体位，并以CT 模拟机定位靶区，扫描范围为第3 腰椎至会阴下方3 cm，扫描层厚为3 mm。对肿瘤侵犯区域、阴道旁组织进行勾画，划分临床靶体积范围，包括肿瘤侵犯以下3 cm 的正常阴道组织、子宫体、宫颈、子宫附件、宫颈旁组织、阴道上段、髂内、髂外、髂总、闭孔以及盆腔淋巴引流区，并将肿瘤侵犯以下3 cm 正常阴道组织外5 mm、宫颈肿瘤侵犯区域外5 mm 划分为计划靶体积。设计与计算工具选用Monaco 治疗计划系统。调强放疗仪选用美国瓦里安（600C/D 型）直线加速器，并运用6MV-X 线CBCT 技术，中央挡铅宽度范围4 cm。95% 临床靶体积处方剂量为50 Gy/28F，95% 宫颈肿瘤侵犯区域处方剂量为60 Gy/28F。在上述治疗的基础上，给予试验组CT 引导下三维腔内后装放疗：患者尽可能排空直肠后，取膀胱截石位。对外阴部位进行常规消毒铺巾，置入导尿管。将施源器放置好，并予以固定。开展CT 扫描，定位放疗靶区，扫描层厚为3 mm。勾画高危临床靶体积，勾画依据为妇科检查结果及宫颈内残留病灶情况、肿瘤可能侵犯的宫体及阴道等，同时勾画近源处的危及器官（包括膀胱、小肠以及直肠）。采用几何优化以及逆向优化手段，尽量避开上述危及器官，确保处方剂量尽可能包绕超过90% 的高危临床靶体积。将临床靶体积的单次处方剂量设为6 Gy，每周治疗1 次，持续治疗5 次。给予对照组传统的二维腔内后装放疗：选择常规的模板计划与宫腔施源器（操作过程同试验组），选择依据为肿瘤侵犯范围；A点采取的单次处方剂量为6 Gy，每周治疗1 次，连续治疗5 次，总处方剂量为24 ～30 Gy。两组均接受50 ～60 d 的放疗。在进行上述放疗的同时，给予两组顺铂化疗：静脉滴注顺铂（生产厂家：齐鲁制药有限公司；批准文号：国药准字H37021358），每周1 次，剂量40 mg/m2，共用药5 ～6 周。治疗期间，每周至少复查1 次血常规，如发现中性粒细胞和白细胞计数降低，需随时复查，并及时采用粒细胞集落刺激因子进行支持治疗。

1.3 疗效判定标准与观察指标

（1）临床疗效：两组放化疗结束后，均给予3 个月的随访及复查，复查项目包括盆腔MRI、胸部X 线片、CT、胸腹部彩超等，并以实体瘤疗效统一评价标准[7]为依据，评估两组的近期疗效：经治疗，病灶全部消失，且持续时间≥4 周，评为完全缓解；经治疗，病灶最长径与最大垂直径之积减小≥25%，且持续时间≥4 周，评为部分缓解；经治疗，病灶最长径与最大垂直径之积减小＜25% 或增加＜25%，且未出现新病灶，评为稳定；经治疗，病灶最长径与最大垂直径之积增加≥25%，或出现新病灶，评为进展；完全缓解率与部分缓解率之和即总有效率。（2）放疗毒副反应：比较两组放疗后发生毒副反应（如急性放射性肠炎、急性放射性膀胱炎等）的情况，以急性放射反应评分标准[8]为依据，采用0 ～4 级评分法评估放疗毒副反应的严重程度：0 级：无放疗毒副反应；1 级：出现轻度放疗毒副反应；2 级：出现中度、可耐受的放疗毒副反应；3 级：出现中度、不可耐受的放疗毒副反应；4 级：出现严重、无法耐受的放疗毒副反应。（3）放疗精确度：通过观察记录两组的危及器官体积指数、适形指数、覆盖指数等指标，评估比较其放疗精确度。

1.4 统计学方法

采取SPSS 22.0 统计软件进行数据处理，以Kolmogorov-Smimov 法检验计量资料的正态性，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间对比行独立样本t检验；计数资料以率表示，组间对比行χ² 或McNemar 检验，P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效的对比

两组的临床总有效率对比，试验组为95.12%，对照组为68.29%，试验组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组近期疗效的对比[例（%）]

2.2 两组治疗后放疗毒副反应发生率的对比

治疗后，试验组1 ～3 级放疗毒副反应的发生率为80.49%，显著低于对照组的90.24%，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗后放疗毒副反应发生率的对比[例（%）]

2.3 两组危及器官体积指数、适形指数及覆盖指数的对比

相较于对照组，试验组的危及器官体积指数更低，适形指数和覆盖指数均更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组危及器官体积指数、适形指数及覆盖指数的对比（± s）

表3 两组危及器官体积指数、适形指数及覆盖指数的对比（± s）

组别 危及器官体积指数 适形指数 覆盖指数试验组（n=41）0.44±0.13 0.66±0.12 0.67±0.11对照组（n=41）0.68±0.09 0.43±0.15 0.41±0.16 t 值 -9.719 7.667 8.574 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

宫颈癌是一种发病率较高的妇科恶性肿瘤，在30 ～50 岁年龄段女性中高发，且发病原因复杂。调查显示，不良性行为、人乳头瘤病毒（HPV）感染、分娩次数多、外阴卫生习惯差以及营养不良等均与宫颈癌的发生有关[9]。其中，HPV 感染与宫颈癌的发生关系最为密切。目前，临床治疗宫颈癌的方法多为根治性手术及放化疗。早期宫颈癌患者采取根治性手术治疗能获得良好的疗效及预后。针对中晚期宫颈癌患者，临床多采取放化疗手段治疗。研究指出，放化疗效果与宫颈癌患者的肿瘤分期、病灶大小以及肿瘤病理分型有关。传统放疗方案是采用射线对病灶组织进行照射，以杀灭病灶组织中的癌细胞。然而，由于照射范围广、面积大，在杀灭癌细胞的同时，也会对病灶周围的正常细胞造成损伤，因而患者发生放射性皮炎、放射性膀胱炎、放射性直肠炎等放射性损伤的风险很高，还可能出现血小板减少、骨髓抑制等毒副反应。调强放疗是一种精准放疗手段，目前在乳腺癌及头颈部肿瘤中获得了较为广泛的应用。实施调强放疗过程中，医师可以根据患者病灶组织的三维立体图像，保持处方高剂量区与照射靶区一致，并能够控制照射剂量与照射方向，从而对病灶组织进行精准照射，减少射线对病灶周围正常器官和组织的损伤，提高放疗的安全性[10]。调强放疗应用范围广，即使患者年龄较大或接受过多次手术，也可应用。调强放疗具有高靶向性，能够有效杀灭患者体内的癌细胞，与根治性手术相比，患者不易出现麻醉不良反应、术后感染等，有助于改善患者的预后，减少肿瘤复发与癌细胞转移，提高患者的生存率。

女性的子宫和阴道具有特殊的生理解剖特点。腔内后装放疗已成为现阶段宫颈癌重要的治疗方式之一。腔内后装放疗是指将密封的放射源直接放入患者的阴道、子宫等天然腔道内，或直接置入肿瘤组织之间，在肿瘤靶区内释放高剂量射线，杀灭肿瘤细胞，同时能够很好地保护周围的危及器官，减轻周围组织损伤。传统的二维腔内后装放疗在宫颈癌的治疗中应用历史悠久，已近百年，虽疗效确切，但存在明显弊端，如放疗靶区定位的精确性低、对周围危及器官的个体化剂量难以评估等，故而患者易出现放射性膀胱炎等泌尿系统损伤以及恶心呕吐等消化道毒副反应，导致其生存质量严重下降。近年来，三维适形放疗与调强精确放疗技术获得了迅猛发展。部分研究人员认为，以CT 引导下三维腔内精确放疗代替二维腔内后装放疗，能够弥补二维腔内后装放疗的缺陷与弊端[11]。相较于传统二维腔内后装放疗不勾画照射靶区与危及器官、将A 点作为剂量参考点的特点，CT 引导下三维腔内后装放疗结合了患者的MRI 检查、妇科检查结果等勾画照射靶体积，设计处方照射剂量，并勾画危及器官，明确危及器官的照射剂量，有助于减轻放疗产生的毒副反应，提高放疗的安全性。相关研究发现，对中晚期宫颈癌患者实施CT 引导下三维腔内后装放疗可使其3 年内的疾病控制率达到98%，且患者严重放射性直肠炎的发生率显著降低[12]。

本研究结果证实，相较于传统的二维腔内后装放疗，CT 引导下三维腔内后装放疗的精确度更高，能进一步提高中晚期宫颈癌患者的近期疗效，减少放射性肠炎等放疗毒副反应的发生。