肝脏上皮样血管内皮细胞瘤超声表现及文献复习

张芳芳，王宇翔，薛改琴，郭荣荣，苗 燕

山西省肿瘤医院，中国医学科学院肿瘤医院山西医院，山西医科大学附属肿瘤医院超声室，山西 太原 030013

肝脏上皮样血管内皮细胞瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）是一种罕见的肝脏原发性血管源性恶性肿瘤，发病率较低，占肝脏原发性恶性肿瘤的1%，无特异性临床表现，术前超声诊断困难。现对2012年1月—2022年1月山西省肿瘤医院收治并经手术后病理学检查或肝穿刺活检确诊为HEHE的9例患者的临床指标及超声表现进行回顾性分析，总结HEHE超声声像图特征，并进行相关文献复习。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2012年1月—2022年1月于山西省肿瘤医院行超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）检查并经穿刺活检或手术后病理学检查证实为HEHE的患者9例。其中男性3例，女性6例，年龄28～63岁，平均年龄（44.11±12.52）岁。8例均因上腹部不适就诊，仅1例为体检发现。肿瘤均为多发，且均伴有转移，其中1例转移至房间隔，经随访得知3例死亡。所有患者甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）均正常，仅1例女性患者癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、肿瘤相关糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9测值轻度升高，其余患者CEA、CA19-9正常，其中有2例行血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）检测，指标明显升高，分别为2 088.02、1 533 pg/mL。生化指标及传染病系列检测均正常。病理学检查结果除1例为手术切除外，其余均为穿刺活检获得。病理学检查镜下可见大量增殖的树突状或上皮样细胞，细胞质呈嗜酸性；免疫组织化学：CD34（+）、CD31（+）、ERG（+），Ki-67增殖指数1%～30%。

1.2 仪器与方法

采用意大利Esaote公司的MyLab Class C、荷兰Philips公司的iU 22彩色多普勒超声诊断仪，使用频率为1～5 MHz的凸阵探头。造影剂使用意大利Bracco公司的声诺维（SonoVue）。CEUS前患者均签署知情同意书，CEUS时采用双幅对比造影界面，机械指数（mechanical index，MI）为0.05。CEUS的10～30 s为动脉期，31～120 s为门脉期，＞120 s为延迟期，实时观察病灶的位置、数目、大小（多个病灶测量最大病灶）、内部回声、边界、形态、血流信号，以及病灶在各期的强化程度及强化模式等情况。

2 结 果

2.1 常规超声表现

9例患者肿物均为多发占位性病变，位于肝被膜下或紧邻肝内血管（呈“棒棒糖样”），所有肿物形态尚规则，内部回声不均匀，肿物体积约0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm～7 cm×5 cm×4 cm。1例为高回声伴声晕，其余为低回声；2例边界不清，7例边界清（图1）。

图1 HEHE常规超声表现

2.2 CEUS表现

9例HEHE CEUS表现为动脉期环状高增强，且增强强度稍低于肝实质，门脉期及延迟期为低增强伴中心局部持续不增强，增强模式表现为“快进快出”（图2）。

图2 HEHE CEUS表现

3 讨 论

HEHE是一种起源于血管内皮细胞的恶性肿瘤，以存在上皮样血管内皮细胞为特征，其发病原因及发生机制尚不明确，被认为是一种中低度恶性肿瘤，恶性程度介于血管瘤和肝血管肉瘤之间［1］。HEHE好发于成人，尤其好发于30～50岁人群，女性居多，平均年龄41.7岁［2-4］；本研究中女性居多，且平均年龄为44.11岁，与文献报道基本一致。本研究患者肿瘤标志物CEA、CA19-9、AFP测值仅个别患者的肿瘤标志物测值有所升高，其余均正常，与文献［5-6］报道相符。本研究中有2例行VEGF的测定，指标明显高于正常范围，该指标对于HEHE的诊断可能有一定的价值，但其是否具有特异性，还需要大量的样本进一步探究。

HEHE病理学上大体分为单结节型、多结节型和弥漫型，多结节型最为常见，本研究均为多发结节型。HEHE的CEUS特点与病灶病理组织学特点密切相关。HEHE镜下由中心少细胞多纤维区、周围富于细胞区构成，故CEUS表现为环状高增强，中心持续不增强；肿瘤呈小巢状、条索状生长，细胞质内空泡为细胞内血管腔，内可见单个或数个红细胞，沿原有的肝窦、中央静脉、门静脉分支生长，故表现为“棒棒糖样”。免疫组织化学见肿瘤细胞CD31、CD34或Ⅷ因子阳性，超微结构具有特征性的怀布尔-帕拉德小体［7-8］。本研究中患者病理学表现特点与上述文献报道相一致。HEHE超声表现为多发的低回声病灶，合并囊变时表现为更低回声。文献［9］报道，部分病灶周边可见低密度带，形成“晕征”。目前针对HEHE的CEUS特点的报道相对较少，本研究中全部病灶均呈现动脉期环状高增强，门脉期及延迟期造影剂快速消退，这与相关研究［10-12］报道相一致。

HEHE 的计算机体层成像（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表现具有一定特征，可帮助术前诊断。如果肿瘤邻近肝包膜，CT可表现为“包膜回缩征”［13］，增强后病灶呈渐进性强化，周边表现为高密度，病灶中心呈低密度，形似靶状；由于病灶起源于静脉血管，嗜血管生长，可导致门静脉或肝静脉血管管腔狭窄甚至闭塞，CT呈“棒棒糖样”［14］。MRI表现为T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）低信号，中心为更低信号，T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）为中等至高信号，病灶中心更高信号。动态增强扫描，较大病灶可表现为病灶中心和边缘低信号，中间夹杂高信号强化环即“晕征”。

HEHE CEUS表现为病灶周边增强，内部低增强或不增强时，需与肝脓肿、肝转移瘤相鉴别；肝脓肿多数有发热、白细胞增高等病史，肝转移瘤有原发病灶。HEHE在临床上比较罕见，明确诊断主要依靠病理学检查，但在CEUS引导下，可以穿刺取得病变组织，对于术前的诊断具有指导意义。

HEHE发病率较低，其治疗没有相关指南，对于单发或局限的病灶而言，仍以手术切除为主，对于多发或伴有转移的病灶常辅以放疗、化疗等手段，经济条件允许的情况下可考虑肝移植术。相关文献［4，15］报道肝移植效果显著。

总之，HEHE临床上较为罕见，当中青年尤其是女性患者存在肝内多发占位性病变时，超声声像图表现为肝内多发、分布于肝包膜下或邻近血管呈“棒棒糖样”、形态规则的低回声团块样肿物，CEUS动脉期表现为环状高增强，门脉期及延迟期表现为低增强，“快进快出”模式，可考虑为HEHE。由于HEHE的发病率较低，其更具特征性的影像学表现及VEGF肿瘤标志物的检测还需要扩大样本量进一步研究。