腹腔镜下直肠癌微创手术对患者临床疗效及肠胃功能的影响

张小亮

（泗洪医院普外科，江苏 泗洪 223900）

近年来，直肠癌发病率日益提升，传统开腹全直肠系膜切除术是主要治疗方法。该术虽能将肠系膜切除，将淋巴结清扫掉，但由于一些患者肠系膜及对应淋巴结组织有较深的位置，传统开腹手术无法将清晰的手术视野获取过来，对手术效果造成不良影响[1]。临床普遍认为[2]，直肠癌根治术的成功率受到微环境稳定性的直接影响。近年来，微创手术在临床得广泛应用，腹腔镜下微创根治术对机体创伤小、出血少、术后恢复较快等，受到临床充分的重视。本研究，分析探讨了腹腔镜下微创手术对直肠癌患者的肠胃功能影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月至2022 年1 月本院收治的直肠癌患者68 例，按手术方式不同分为腹腔镜下微创手术组（微创手术组）与开腹全直肠系膜切除术组（开腹手术组），各34 例。微创手术女15 例，男19 例；年龄30～71 岁，平均（63.12±10.45）岁。开腹手术组女16 例，男18 例；年龄31～72 岁，平均（63.85±10.24）岁。两组一般资料比较差异均不显著（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 开腹手术组 （1）取截石位，常规全身麻醉；（2）根据肿瘤具体定位确定手术切口，做长为15～18cm的直线切口，肿瘤近、远端肠管切除足够长度，游离肿瘤远端肠管5cm、近端肠管10cm；（3）在距离结肠动脉/肠系膜下动脉根部约1cm 处进行横断，根据肿瘤侵犯情况确定清扫范围，清除周围淋巴脂肪组织；（4）行肿瘤R2 切除与肠管吻合。

1.2.2 微创手术组 （1）全身麻醉并摆截石位，根据肿瘤位置调整体位，合理设计腹腔镜戳卡位置；（2）从脐插入气腹针，成功后连接CO2 充气机，气腹压力控制在12～14mmHg 内；（3）按完整切除原则，行肿瘤D2切除：先游离切除区域内对应的血管，钛夹夹闭，采取常规切断处理，根据肿瘤侵犯情况设计清扫范围，对肿瘤侵犯区域的淋巴结常规清除；（4）游离肠管后，在靠近肿瘤位置的合理位置取小切口，自切口取出切除的肿瘤组织，确保清除完毕后，置入吻合器底座钉，在腹腔内完成吻合操作。

1.3 观察指标 随访1 个月。（1）血糖代谢指标。包括胰岛素（INS）、血糖（BG）；（2）静息能量消耗（REE）；（3）细胞免疫指标。包括调节性T 细胞（Treg）、辅助性T 细胞1（Th1）、Th2、Th17；（4）胃肠道激素。包括胃泌素、胃动素；（5）肠胃功能恢复情况；（6）术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS21.0 软件，计数资料用（%）表示，用χ2检验；计量资料用（±s）表示，用t检验，P<0.05 具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖代谢指标、REE、细胞免疫指标、胃肠道激素比较 术前，两组患者INS、BG、REE、Treg、Th1、Th2、Th17、胃泌素、胃动素水平间差异均不显著（P>0.05）；术后，两组INS、Th1 均低于术前（P<0.05），BG、REE、Treg、Th2、Th17、胃泌素、胃动素水平均高于术前（P<0.05），微创手术组INS、Th1、胃泌素、胃动素水平均高于开腹手术组（P<0.05），BG、REE、Treg、Th2、Th17 均低于开腹手术组（P<0.05）。见表1、表2

表1 两组血糖代谢指标、REE、细胞免疫指标比较（±s）

表1 两组血糖代谢指标、REE、细胞免疫指标比较（±s）

组别 n 时间 INS/（IU/mL） BG/（mmol/L）微创手术组 34 术前 14.26±1.83 4.90±0.80 REE/（kJ/d）4530.94±493.57 Treg 6.70±1.18术后 12.40±1.94 5.48±0.67 4971.23±700.91 8.08±1.00开腹手术组 34 术前 14.37±1.97 4.85±0.90 4512.34±438.68 6.71±1.20术后 7.84±1.67 6.11±0.75 6158.55±693.50 11.68±1.04

表2 两组细胞免疫指标、胃肠道激素比较（±s）

表2 两组细胞免疫指标、胃肠道激素比较（±s）

Th1/% Th2/% Th17/%胃泌素组别 微创手术组 12.46±2.62 3.38±1.08 3.18±1.00 n 34/（pg/mL）66.23±10.23胃动素/（pg/mL）38.56±6.23 10.57±2.67 5.42±1.57 4.28±1.04 258.53±34.64 86.50±11.47开腹手术组 12.40±2.55 3.32±1.00 3.10±1.04 66.65±10.42 39.10±6.58 34时间术前术后术前术后6.27±1.58 7.01±1.62 6.56±1.02 169.00±40.04 62.52±10.20

2.2 两组肠胃功能恢复情况比较 微创手术组肠鸣音恢复时间（2.40±0.24）d 短于开腹手术组（3.63±0.86）d（P<0.05），排气时间（2.50±0.42）d 短于开腹手术组（3.77±0.63）d（P<0.05），进食时间（3.00±0.99）d短于开腹手术组（4.86±1.02）d（P<0.05）。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 微创手术组切口感染1 例，尿路感染0 例，肠梗阻1 例，术后并发症发生率5.88%（2/34）；开腹手术组切口感染3 例，尿路感染2 例，肠梗阻3 例，术后并发症发生率23.53%（8/34）。微创手术组术后并发症发生率低于开腹手术组（χ2=4.221，P<0.05）。

3 讨论

直肠癌是发生于人类直肠的一种恶性肿瘤，属于一种消耗性疾病。临床表现有大便次数增多、大便带血、消瘦等等。一般情况下，如出现便血和大便次数增多需去医院就诊，做肛门指检及肠镜检查。直肠癌一旦确诊，如没有远处转移和扩散，还有手术机会。如已有远处转移或扩散，一般不主张立手术，可考虑放疗、化疗及靶向等综合治疗。如发现时伴有肠道梗阻，无论是否有远处转移都需手术治疗。术式一般可考虑做乙状结肠造瘘缓解这个肿瘤引起的梗阻。如没有远处转移，也可直接将直肠肿瘤切除，不做一期吻合，做一个预防性的造瘘。

目前，直肠癌治疗中，手术切除是主要方法，其能切除肿瘤，保留患者排便功能。腹腔镜下微创手术能整体切除肿瘤及周围组织，能将淋巴结彻底清扫掉，比传统开腹根治术更能满足完整、锐性、直观、间隙四个特性，完整切除直肠系膜，不遗漏系膜脂肪组织；应用单极电凝剪、超声刀锐性分离；将手术操作部位较好地暴露出来，在腹腔镜直视下完成整个操作；在盆腔筋膜壁层、脏层间对腹腔间隙进行彻底分离，对患者盆腔自主神经进行保护[3]。有研究表明[4]，与开腹手术相比，腹腔镜下微创手术操作难度大、手术时间长，但医学界不断提升了外科技术，不断改进手术设备与器械，因此显著缩短了手术时间，有效控制了术中出血量。

腹腔镜下微创手术具有创伤小，能显著减少患者的术中出血量，能为患者术后胃肠功能恢复提供有利条件。机体一系列能量代谢在手术及应激刺激下会发生异常，而在能量代谢中，糖类物质是重要产物。有学者认为[5]，机体创伤可能会提升患者血糖水平，并兴奋交感神经，提升儿茶酚胺水平，为胰高血糖素分泌提供有利条件，对胰岛素受体及分泌进行抑制，引发胰岛素抵抗。因此，机体应激反应能在胰岛素及血糖水平中得到有效反映。REE 能将机体能量代谢有效反映出来。有研究表明[6]，机体会在手术创伤下将强烈的应激反应产生，扰乱免疫功能。调节性与辅助性T 细胞主要在机体免疫调节中参与。

本研究结果表明，微创手术组INS、Th1、胃泌素、胃动素水平均高于开腹手术组，BG、REE、Treg、Th2、Th17 均低于开腹手术组，微创手术组肠鸣音恢复时间（2.40±0.24）d 短于开腹手术组（3.63±0.86）d，排气时间（2.50±0.42）d 短于开腹手术组（3.77±0.63）d，进食时间（3.00±0.99）d 短于开腹手术组（4.86±1.02）d，微创手术组术后并发症发生率5.88%（2/34）低于开腹手术组23.53%（8/34）（χ2=4.221，P<0.05），说明腹腔镜下微创根治术对直肠癌患者INS、BG 及机体免疫稳态平衡影响较小，对患者的创伤小，能改善患者REE 情况[7]，为患者术后恢复提供有利条件。

综上，对直肠癌患者行腹腔镜下微创手术，较开腹全直肠系膜切除术效果显著，能对直肠癌患者 肠胃功能进行改善，值得推广。