不同剂量右美托咪定对TAPB腹腔镜结直肠手术患者术后镇痛及胃肠道功能的影响

韦凯斌,王汉欢,马家慧

广东省中山市人民医院麻醉二科,广东中山 528400

腹腔镜结直肠手术创伤小且患者术后恢复快,但部分患者术后可能因疼痛出现呕吐、恶心等不良反应[1]。既往有研究报道,腹横肌平面阻滞(TAPB)可减轻腹腔镜手术诱发的应激反应,患者术后镇痛效果良好,但在TAPB中,若麻醉药物浓度过高可能导致局部麻醉药物中毒,因此,临床上一般通过加入辅助药物以减少麻醉药物剂量,降低麻醉药物浓度[2-3]。临床研究显示,右美托咪定辅助局部麻醉药物可提升TAPB效果,不仅能缩短起效时间,还可延长麻醉持续时间[4]。为探讨TAPB中右美托咪定的给药剂量,本研究对本院收治的择期行腹腔镜结直肠手术的患者进行研究,旨在探讨不同剂量右美托咪定对TAPB腹腔镜结直肠手术患者术后镇痛及胃肠道功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年8月至2022年2月于本院择期行腹腔镜结直肠手术的120例患者作为研究对象。纳入标准：(1)择期行保肛手术;(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级;(2)于全身麻醉前行TAPB;(4)穿刺部位皮肤无破损、感染。排除标准：(1)既往接受结直肠手术;(2)合并严重心脑血管疾病、慢性疼痛病、精神疾病、呼吸系统疾病等;(3)对本研究药物过敏。随机将患者分为3组,每组40例。A组男22例、女18例,年龄31～68岁、平均(51.74±3.09)岁,平均体质量指数(BMI)(25.35±3.12)kg/m2;B组男27例、女13例,年龄35～66岁、平均(52.19±4.12)岁,平均BMI(25.89±2.87)kg/m2;C组男25例、女15例,年龄32～69岁、平均(51.33±2.95)岁,平均BMI(26.67±3.03)kg/m2。3组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 入室后3组均给予血压、心率等常规监测,开放静脉通道,在超声引导下于麻醉诱导前行双侧TAPB,线阵探头6～13 MHz,采用平面内技术,应用20 G穿刺针注射药物。A组给予双侧腹横肌注射0.50 μg/kg右美托咪定(国药集团工业有限公司廊坊分公司,国药准字H20203335)+ 0.25%罗哌卡因(AstraZeneca AB,进口药品注册证号H20140764),每侧20 mL;B组给予双侧腹横肌注射0.25 μg/kg右美托咪定+ 0.25%罗哌卡因,每侧20 mL;C组给予双侧腹横肌注射0.25%罗哌卡因,每侧20 mL。TAPB均由同一组经验丰富的麻醉医师操作。麻醉诱导采用静脉注射2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)+2 mg/kg丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20123138)+0.2 mg/kg顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042)。给予静脉靶控输注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197)+丙泊酚进行麻醉维持,血液中丙泊酚浓度按照脑电双频指数值(维持45～55)进行调节,于术前15 min给予0.1 mg/kg羟考酮(东北制药集团沈阳第一制药有限公司,国药准字H20203622),瑞芬太尼和丙泊酚于腹腔镜撤出时停止输注,术后镇痛均予以静脉自控镇痛(1 mg/kg羟考酮)。

1.3观察指标 (1)比较3组术后12、24、48 h的Ramsay镇静量表(RSS)评分[5]：烦躁不安(1分)、镇静满意(2～4分)、镇静过度(5～6分);(2)比较3组术后12、24、48 h的视觉模拟评分法(VAS)评分[6]：总分10分,分值越高则表示疼痛程度越明显;(3)比较3组术后24、48、72、96 h的I-FEED 评分[7]：术后胃肠道功能障碍(POGD,≥6分)、胃肠道功能不耐受(3～5分)、胃肠道功能正常(≤2分);(4)记录并比较3组术后POGD发生情况;(5)于术前及术后1、3 d采集3组患者血液样本,经离心处理后,检测并比较3组血清白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及C 反应蛋白(CRP)水平;(6)比较3组术后不良反应发生情况。

2 结 果

2.13组术后RRS评分比较 术后3组RRS评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05);A组术后12、24、48 h的RRS评分高于B组和C组,差异均有统计学意义(P<0.05),但B组与C组RRS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组术后RRS评分比较分)

2.23组术后VAS评分比较 术后3组VAS评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05);A组术后12、24、48 h的VAS评分低于B组和C组,差异均有统计学意义(P<0.05),但B组与C组VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组术后VAS评分比较分)

2.33组术后I-FEED评分比较 术后3组I-FEED评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05);A组术后24、48、72、96 h的I-FEED评分低于B组和C组,差异均有统计学意义(P<0.05),但B组与C组I-FEED评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组术后I-FEED评分比较分)

2.43组术后发生POGD的情况比较 A组有3例(7.50%)出现POGD,B组有11例(27.50%),C组有13例(32.50%)。3组POGD发生率比较,差异有统计学意义(χ2=6.790,P<0.05);A组POGD发生率明显低于B组和C组,差异有统计学意义(χ2=5.541、6.328,P<0.05),而B组和C组POGD发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.238,P>0.05)。

2.5术后3组血清炎症因子水平比较 3组术后1、3 d 血清IL-1β、TNF-α水平及术后1 d血清CRP水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。A组术后3 d血清IL-1β水平、术后1 d血清CRP水平及术后1、3 d血清TNF-α水平明显低于B组和C组,且B组术后1、3 d血清TNF-α水平及术后1 d血清CRP水平低于C组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术后3组血清炎症因子比较

2.63组术后不良反应发生情况比较 3组术后不良反应主要表现为恶心、呕吐等,均未出现严重不良反应,其中A组、B组、C组不良反应发生率分别为5.00%(2/40)、10.00%(4/40)、7.50%(3/40)。3组术后不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.721,P=0.396)。

3 讨 论

有研究显示,与传统手术相比,腹腔镜结直肠手术后患者疼痛较轻,但60%以上的患者术后24 h内出现中度疼痛,甚至有部分患者出现重度疼痛[8]。另有研究报道,POGD为结直肠手术患者术后常见并发症,主要与麻醉药物、手术创伤所致应激反应、围术期组织灌注不良等因素有关[9]。因此,选择合适的手术方式及麻醉药物对缓解术后疼痛及快速康复有重要作用。TAPB为区域阻滞,镇痛效果良好,可减少围术期阿片类镇痛药物剂量,在超声引导下,穿刺位置较为准确[10]。既往有研究显示,TAPB一般给予局部麻醉药物,但在时效方面存在局限性[11]。罗哌卡因为长效酰胺类局部麻醉药物,其阻滞效果较好,且对心肌及神经组织的不良反应较少[12]。右美托咪定兼具镇静、镇痛作用,其为相对选择性α2肾上腺素受体激动剂,局部给药后,其可通过血液循环作用于中枢神经而发挥镇静及镇痛作用,其还可作用于血管平滑肌,通过收缩微血管而延缓麻醉药物吸收,进而延长药物作用时间,临床安全性较高[13]。目前,临床对TAPB中右美托咪定的给药剂量尚未明确,故本研究探讨了不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因在TAPB中的应用效果。

ELSAWY等[14]研究报道,右美托咪定可增加区域阻滞麻醉效果,抑制术后疼痛应激。陈浩等[15]研究报道,腹腔镜胃肠道手术中辅以1.0 μg/kg右美托咪定行TAPB的镇痛效果更好。以上研究显示,右美托咪定有利于缓解患者术后疼痛。本研究发现,与B组和C组比较,A组术后12、24、48 h的RRS评分较高,而VAS评分较低,差异均有统计学意义(P<0.05);但B组和C组术后RSS评分及VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。这提示0.50 μg/kg右美托咪定联合TAPB的镇静效果较好,且可显著减轻术后疼痛,同时,本研究也表明右美托咪定在TAPB中可能存在最低起效剂量,达到一定剂量后可发挥增强镇静、镇痛效果。

本研究表明,与B组和C组比较,A组术后24、48、72、96 h的I-FEED评分均较低(P<0.05),A组POGD发生率明显低于B组和C组(P<0.05)。这提示0.50 μg/kg右美托咪定联合TAPB可降低I-FEED评分及POGD的发生风险。本研究中,术后I-FEED评分呈先上升后下降趋势,I-FEED评分于术后48 h最高,因此,笔者推测患者术后48 h出现胃肠道功能受损的风险最大,术后72 h的胃肠道功能有所改善,术后96 h显著改善。由此可见,I-FEED评分可为患者术后POGD防治提供参考。刘超磊等[16]研究报道,右美托咪定+TAPB可大大降低腹腔镜结直肠术后I-FEED评分,这与本研究结果一致。

本研究显示,与B组和C组比较,A组术后3 d血清IL-1β水平较低,术后1、3 d血清TNF-α水平较低,术后1 d血清CRP水平较低。这提示右美托咪定联合TAPB利于减轻机体术后炎症反应,说明右美托咪定可能对术后机体炎症因子的释放有一定抑制作用,通过减轻炎症反应而降低POGD的发生率。

综上所述,0.50 μg/kg右美托咪定联合TAPB有利于腹腔镜结直肠手术患者术后镇痛,可降低POGD的发生率,减轻机体术后炎症反应。