基于时效性激励理论的快速康复外科护理对甲状腺癌手术患者疼痛和舒适度的影响*

李欢，马从忆，陈关凤，梁骊敏

（1 中山大学附属第三医院1a 甲状腺乳腺外科；1b 心胸外科，广东广州，510630）

甲状腺癌（Thyroid cancer)是最常见的甲状腺内分泌系统恶性肿瘤，手术是诊治该病的首要方式[1]，但由于手术的创痛、担心手术预后及导管束缚导致活动受限等，给患者带来了较严重的心理压力，影响其术后机体恢复，从而延长住院时间和增加治疗费用[2-3]。快速康复外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS）是在患者围术期采用优化整合处理措施,以达到手术后患者快速康复的目[4]。但ERAS的围术期护理不是一成不变的，需不断地学习新理论、解决新问题，并与护理实践相结结合[5]。时效性激励是在有效时机内在护理措施中融入激励性言语、措施的一种正性激励性护理方法,其可有效调动患者主观能动性，以提高临床治疗以及护理效果[6]。研究结果显示[7]，二者联合应用具有协同作用，可提高鼻窦炎围术期患者面对疾病的心理应激反应以及促进患者术后康复。目前，该方法在甲状腺癌患者围术期应用研究相对较少。基于此,本研究将以时效性激励理论为基础的ERAS 护理应用于甲状腺癌患者围术期护理中，以评价二者联合应用对于降低甲状腺癌手术患者疼痛程度和提升其面对疾病的心理应激反应以及促进术后康复的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样方法，选择2021年6月至12月在本院住院行甲状腺癌切除术患者为研究对象。纳入标准：①符合甲状腺癌诊断标准[1]并术后病理确诊；②年龄≥18 岁；③具有正常沟通交流理解能力；④对本次研究知情同意，自愿参加者。排除标准：①肢体功能障碍，无法进行肢体锻炼者；②合并精神疾病或认知功能障碍者；③癌症发生转移者；④合并心、肺等器质性病变或功能不全者；⑤参加类似干预者。样本量计算：应用样本量计算公式n1=n2=2[(Zɑ/2+Zβ）×σ/δ]2[8]，预实验结果显示，干预前后甲状腺癌手术患者的疼痛数字评估量表（number rating scale，NRS）得分的标准差σ 为0.91 分，允许误差δ 为0.51 分。采用双侧检验，取ɑ=0.05，β=0.2，经查表，Zɑ/2=1.96，Zβ=1.4，得n≈72 例，考虑10%的退出或失访率，最终估算所需总样本量为160 例，每组各80 例。根据入院时间先后次序进行分组，选取2021年6月至9月在本院住院行甲状腺癌切除术患者80 例设为对照组，男33 例（41.2%），女47 例（58.8%），年龄18～76岁，平均(39.5±4.8)岁；手术方式为单侧切除术45 例（56.3%），双侧切除术35 例（43.7%）；文化程度为初中及以下43 例（53.8%），高中（中专）22 例（27.5%），大专及以上15 例（18.7%）。选取2021年10月至12月在本院住院行甲状腺癌切除术患者80 例设为试验组，男35 例（43.8%），女45 例（56.2%），年龄18～79岁，平均(41.1±4.6)岁；手术方式为单侧切除术46 例（57.5%），双侧切除术34 例（42.5%）；文化程度为初中及以下38 例（47.5%），高中（中专）25 例（31.2%），大专及以上17 例（21.3%）。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施ERAS，具体方法和措施为，①术前护理：完善相关检查，做好心理护理、营养支持和体位训练等，术前6 h 禁食固体饮食，术前2 h 禁食清流质。②术中护理：室温保持在22～24℃，预热患者床单位、液体及麻醉气体，动态监测体温变化；根据手术情况进行个体化补液，保持血容量平衡；手术结束前静脉使用阿片类药物。③术后护理。告知患者及家属疼痛的危害和镇痛的必要性，疼痛评估的方法及镇痛方案的选择等，对于疼痛较为严重患者，遵医嘱给予镇痛药物，以降低术后疼痛程度；患者麻醉清醒后即可头垫枕；术后2～4 h 无恶心、呕吐给予口服常温水，进食量不超过200mL，术后3～4h根据胃肠耐受量增加进食次数和进食量；术后清醒即适量床上活动，术后第1 天即开始下床活动。

1.2.2 试验组 时效性激励强调激励护理的整体性与时效性，整体性贯穿整个护理干预过程，时效性则重点关注不同时间节点患者的需求，选择不同的激励方式给予患者生理、心理、社会支持，从而调动患者主观能动性并激发患者自我潜能[9]。试验组实施以时效性激励理论为基础的ERAS，具体方法和措施如下。

1.2.2.1 组建多学科团队 由甲状腺乳腺外科医生和麻醉医生5 名、手术室护理专家3 名、甲状腺乳腺外科护士9 名（1 名拥有心理咨询师证书）、临床营养支持小组2 名专家组成的多学科团队。医生向患者及家属介绍手术相关知识，包括术式、手术风险、术后常见并发症的预防等。麻醉医生向患者及家属介绍麻醉方式和可能出现的并发症。护理团队负责向患者及家属介绍术式、体位训练、早期活动和进食、早期功能锻炼和术后常见并发症护理等相关知识并进行疼痛护理和饮食管理，将激励贯穿于围术期护理的过程中。临床营养支持小组的职责是与医生、护士沟通，并根据患者需求做好饮食管理。

1.2.2.2 术前护理

1.2.2.2.1 基于情感激励的心理护理 甲状腺癌手术患者较常规手术患者焦虑情绪更加严重，一是由于对疾病相关知识的缺乏和对手术恐惧而出现焦虑的情绪；二是由于患者甲状腺激素水平的异常以及对伤口美观的担忧，同时ERAS 理念认为，术前不进行常规胃肠道准备及术后需早期下床活动[10]，这些与传统手术理念存在的差异也会让患者产生负性情绪。此阶段主要采用情感激励方式，患者入院后即对其病情、疾病相关情况和理解能力等进行评估，在了解患者对疾病认识程度的基础上，分析患者焦虑产生原因，采用正性引导、积极心理暗示等方法，并鼓励患者与既往手术成功及康复良好的患者进行交流，分享其手术成功治疗经验，使其树立战胜疾病的信心。

1.2.2.2.2 基于家属支持的饮食管理 传统术前胃肠道管理理念[11]认为，为防止麻醉后的呕吐引起的吸入性肺炎甚至窒息，将术前禁食12 h、禁饮4 h 作为术前常规。但术前长时间禁食可引起患者术后胰岛素抵抗，不利于术后康复。加速康复外科专家共识[10]建议，无胃肠道动力障碍患者术前6 h 禁食固体饮食，术前2 h 禁食清流质。小组成员在评估患者饮食认知基础上, 选择患者饮食知识盲区进行针对性健康教育, 同时请家属支持来帮助患者理解饮食相关知识，使其了解缩短禁饮时间可以增加舒适，减少低血糖等不良反应及减轻术后呕吐等并发症的发生，从而提高患者饮食的依从性。

1.2.2.2.3 基于利益激励和行为激励的体位训练 为了充分暴露手术视野，患者术中需采取肩背垫高的颈过伸仰卧体位，因甲状腺周围血管神经丰富特点，术后患者常发生恶心、呕吐等体位综合征[12]，影响患者早期活动和进食。为提高患者手术体位的耐受性，降低术后不适的发生，促进患者早期活动和进食，术前体位训练具有重要的意义。在ERAS 理念[10]指导下，患者入院后根据其个体情况，制定1～3 d 的目标训练计划，提供详尽的规范动作及指引，采用图片或照片的方法比较有效的体位训练对降低术后体位综合征所带来的益处，当患者完成体位训练时，给予持续性行为激励（如对表现优异者可作为榜样录制视频），不断提高患者体位训练的主动性和积极性。为患者制定训练目标训练时让患者头部尽量后仰，以充分暴露颈部为目标，采取的方法是训练、休息、按摩相结合，每天训练4 次，每次大约30～60 min，患者目标达到时及时给予鼓励。

1.2.2.3 基于情感激励和语言激励的术中护理 由甲状腺乳腺外科医生、手术室护士和麻醉师查房后，讨论制订手术方法、麻醉及手术配合的方案。术中头颈部过伸体位摆放的要求，导致患者颈脊神经根及韧带损伤、肌肉疲劳，给患者带来术中不适。由于术前基于利益激励和行为激励方式对患者进行体位训练，保证了术中手术体位摆放正确性和有效性，为此术中体位摆放时机选择麻醉诱导前，此时患者意识清晰，可与医护人员进行有效沟通，采用语言激励方式，如患者体位摆放正确及时鼓励、表扬患者并做“拇指式”肯定的手势，以保证患者积极配合完成体位摆放。

1.2.2.4 术后护理

1.2.2.4.1 基于语言激励的疼痛护理 因甲状腺周围血管神经丰富，术后咽痛较为常见[10]。充分止痛可降低患者的应激反应，同时也是保证患者早期下床活动和进食的必要前提，其是ERAS 中一个重要环节[10]。术后镇痛由病区医生、护士共同管理，每天进行床边交班，评估患者疼痛情况。本研究团队自制了“甲状腺癌手术患者疼痛管理指引”，即在术后48 h责任护士每8 h 进行1 次疼痛评分、镇静评分，48 h后每12 h 评估1 次，包括静息痛及活动痛，评估结果记录在护理记录单上。由于疼痛是一种“身心并痛”，因此在镇痛药物等镇痛方案实施的基础上，心理疏导有助于患者的疼痛控制。采用图片或宣教手册的方法消除患者对手术和术后康复的顾虑和恐惧，运用共情、移情等方法，以缓解患者不良心理；指导患者呼吸训练和放松技巧，提高患者对术后疼痛的耐受并保证术后疼痛管理的顺利实施，以降低患者术后疼痛程度。

1.2.2.4.2 基于目标激励的早期活动和饮食护理 术后早期活动和进食被认为是ERAS 中非常重要的干预内容[10]。早期下床活动可促进胃肠功能恢复, 减少肺部及凝血系统并发症,防止肌肉萎缩；早期进食可促进肠蠕动恢复，维护肠黏膜功能，并且可促进切口愈合[11]。患者在麻醉清醒后，生命体征平稳则可在床上进行腿部屈伸和翻身活动及进行发声练习，给予少量饮水； 术后12 h 可下床活动和进食半流质饮食；术后24 h 在走廊行走及休息区活动，饮食过度到普食[10]。在患者术后早期活动和进食护理中，以时间为节点设计早期进食和早期活动目标，遵循开始小剂量、少量多次的原则，鼓励患者在每个时间节点完成早期活动和进食的内容，在交接班时公布患者目标完成情况，以激励患者完成术后早期活动和进食内容。

1.2.2.4.3 基于利益激励和榜样激励的早期功能锻炼 ERAS 理念要求[10]，重视术后患者康复训练，术后第1 天即指导患者进行功能锻炼。甲状腺血管神经丰富，术后瘢痕挛缩、颈周组织水肿，造成患者肩部及颈部功能障碍，另外，术后由于患者害怕疼痛或出血，长期不活动使关节僵硬和肌肉萎缩，加重了颈部僵硬不适症状，影响了患者术后康复。从治疗费用和疗效等方面向患者及家属分析早期功能锻炼的必要性及有效性，运用利益激励进行循循善诱，激发其尽早进行早期功能锻炼，同时邀请功能锻炼完成较好患者，分享功能锻炼的经验与感受，以提高患者的功能锻炼依从性。

1.3 效果评价指标

1.3.1 主要指标

1.3.1.1 疼痛采用数字评定量表（number rating scale，NRS）[13]对两组术后患者疼痛进行评分。NRS是目前应用得最广泛的疼痛评定工具。NRS 通常用来测试患者过去24 h 内的疼痛强度或报告平均疼痛强度。此方法由0 ～10 共11 个点组成，数字从低到高表示从无痛到最痛，0 分表示不痛，10 分表示剧痛。无痛：0 分；轻度 疼 痛：1～3 分，不影响睡眠；中度疼痛：4～6 分，轻度影响睡眠；重度疼痛：7～10 分，疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒。采用患者自评的方式，即患者选择不同分值来量化自己的疼痛程度，评分越高则疼痛强度越大。

1.3.1.2 舒适度 采用视觉模拟评分标尺进行评价，标尺划分10cm 的横线，让患者根据自我舒适感在横线上划记号。标尺一端为0 分，另一端为10 分，中间为不同程度的舒适感，总分为0～10 分。评分8～10 分为重度舒适；5～7 分为中度舒适；1～4 分为轻度舒适；0 分为十分不适。

1.3.2 次要指标 患者出院时间及治疗费用。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 20.0 进行统计学分析。符合正态分布的患者年龄、 疼痛和舒适度等计量资料采用均数±标准差进行描述，组间比较采用t 检验；性别、手术方式、文化程度等计数资料采用频数、百分比进行描述，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后疼痛得分及其程度比较

两组患者术后疼痛得分及其程度比较见表1。从表1 可见，试验组患者疼痛得分及其程度低于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

表1 两组患者术后疼痛得分及其程度比较（分±S；n）

表1 两组患者术后疼痛得分及其程度比较（分±S；n）

疼痛程度组别 n 疼痛得分无痛 轻度疼痛中度疼痛重度疼痛试验组对照组统计量P 80 80 2.45±0.92 4.54±1.70 t=-5.402＜0.001 0 0 60 42 Z=3.112 0.002 20 38 0 0

2.2 两组患者舒适度得分及其程度比较

两组患者舒适度得分及其程度比较见表2。从表2 可见，试验组患者舒适度得分及其程度高于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。

表2 两组患者舒适度得分及其程度比较 （分，±S；n）

表2 两组患者舒适度得分及其程度比较 （分，±S；n）

舒适程度组别 n 舒适度得分十分不适轻度舒适中度舒适重度舒适试验组对照组统计量P 80 80 5.55±1.94 3.87±1.08 t=4.033＜0.001 0 0 38 68 Z=11.126＜0.001 42 12 0 0

2.3 两组患者住院时间及治疗费用比较

两组患者住院时间及治疗费用比较见表3。从表3 可见，试验组治疗费用低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者住院时间及治疗费用比较 （S)

表3 两组患者住院时间及治疗费用比较 （S)

组别试验组对照组n 80 80 t P住院时间（d）5.02±1.16 5.06±1.02-0.314 0.754治疗费用（万元)2.58±0.64 3.17±1.55-2.902 0.040

3 讨论

3.1 基于时效性激励理论的ERAS 可降低术后患者疼痛程度及提高其舒适度

ERAS 通过对围术期措施进行优化，从而加速患者康复。围手术期间实施ERAS 理念，在排除疾病因素及治疗因素外，不仅增强患者的健康意识、满足其生理及心理需求，且提升其舒适体验感，从而提高患者对护理服务质量满意度，让患者体会到关爱，提升患者的康复信心。有学者认为[5]，ERAS 应与护理实践相结合以提高临床治疗效果以及护理效果。临床护理工作中发现，在实施ERAS 时，常规健康教育并不能有效激发甲状腺癌术后患者自我效能，其健康教育效果并不是十分理想。时效性激励强调激励的整体性与时效性，通过外源性的激发和鼓励行为，以唤醒个体内源性动力的产生，从而提升患者的自我效能[6]。本研究围绕甲状腺癌患者围术期中的心理疏导、体位训练、早期活动和进食、早期功能锻炼及疼痛护理和饮食管理，设计健康教育指导计划，制定不同的干预目标，综合运用情感激励、家属支持、利益激励、榜样激励和目标激励等激励策略，给予甲状腺癌手术患者外源性激励，提升患者的自我效能，从而有效减少患者生理和心理应激创伤。本研究结果表明，试验组患者术后疼痛程度低于对照组；舒适度高于对照组（均P＜0.01）。说明基于时效性激励理论的ERAS 可降低甲状腺癌术后患者疼痛程度及提高其舒适度。

3.2 基于时效性激励理论的ERAS 可降低手术患者治疗费用

本研究结果显示，试验组治疗费用低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后镇痛、早期下床活动、积极康复锻炼及心理护理等是甲状腺癌手术患者ERAS 的重点[5]。本研究将早期活动和进食、早期功能锻炼、体位训练设定终点目标，通过详尽的规范动作及指引，采用图片等形式，还通过家属支持帮助患者达成训练目标；通过比较方法，让患者充分理解训练所带来的收益，通过利益性的驱动、目标性的干预、榜样式的引领不断增强患者训练心理依从与行为依从能力，提高患者手术的耐受性，减少术中及术后并发症的发生，促使患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复；降低术后疼痛程度及促进患者的情绪从负向转为正向，从而更好地促进患者康复。

本研究还发现，试验组住院时间(5.02±1.16) d,对照组住院时间（5.06±1.02）d，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果与杨俏兰等[14]研究结果相似。原因是无论是试验组还是对照组均实施ERAS，通过ERAS 可缩短术后患者饥饿、口渴的时间，减轻患者围术期的应激反应及胰岛素抵抗； 术后第1 天进行早期活动能够增加患者肌力，提高活动耐力，从而提高患者的康复能力[15]，也可能与本研究干预时间较短有关。

4 结论

本结果表明，基于时效性激励理论的ERAS 可降低甲状腺癌术后患者疼痛程度及治疗费用并提高其舒适度。由于甲状腺癌术后康复训练是一个长期的过程，如何整合延续护理、社区、家庭等多元化支持手段，以保证时效性激励策略的可操作性、可持续性，是未来需探讨的问题。另外，本研究对象局限在本院住院治疗的患者，研究样本的代表性具有一定限制, 未来研究将扩大样本量并进行多中心的合作，以进一步探讨基于时效性激励理论的ERAS 在围术期患者中的应用效果。