中晚期肺癌患者心理困扰与感知社会约束的相关性及对策

王芳，田京培，李红

（首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科，北京，100049）

肺癌为恶性肿瘤发病、死亡首位，且＞80%临床确诊已是局部进展期，超3/4 处于晚期[1]。中晚期肺癌大多数失去根治性手术可能，化疗为主要治疗方法，5年存活率较低，肺癌医治难度高、预后差易造成患者焦虑、恐惧等心理困扰[2-3]。疾病心理困扰即疾病、家庭等多重因素给患者带来不愉快的情绪体验，包括心理、社会和（或）精神3 个方面，其中心理涉及认知、行为与情感[4]；中晚期肺癌患者化疗周期长、毒副反应明显以及预后差等使患者的心理困扰更突出[5-6]。感知社会约束是指个体尝试跟配偶、家属或其他人员表达疾病相关想法、感觉或找寻社会支持时，感受到他人的回避或拒绝态度，属于非支持性社会互动[7]。社会约束与社会支持基本相反。实际生活中，癌症患者家属避免讨论病情、刻意回避或遮掩对患者造成心理刺激，破坏双向信任感，易加剧患者社会约束，产生消极情绪和社会应对心理。近10年来，已有对癌症患者心理困扰的研究重点集中于患者常见的焦虑、抑郁、恐惧等[8-9]，较少研究关注社会约束。本研究旨在分析中晚期肺癌患者心理困扰现状，分析其与感知社会约束的相关性，并提供相应对策辅助心理干预，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法选择本院2020年1月至2022年10月本科室收治的120 例中晚期肺癌患者为对象。依据Kendall 样本量估计法[10]，取研究变量的5～10倍，自变量有15 个，故预计样本量75～150 例，考虑10%的无效问卷，选择84～167 例，本研究共调查130 例肺癌患者。纳入标准：满足中晚期肺癌诊断标准[11]，经影像学、病理学证实；年龄＞18 岁；均住院接受化疗；均已婚，住院期间配偶为主要照顾者；读写正常；知情并同意加入其中。排除标准：认知障碍、严重精神病；沟通障碍；合并其他恶性或严重疾病、并发症；全身转移；中途退出或同时参与其他研究者。本研究经首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会批准。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，包括人口学与疾病相关2 部分，人口学包括年龄、性别、文化程度、居住地、职业、医保类型、家庭月收入，疾病相关包括吸烟史/饮酒史有无、确诊时间、疼痛与否、肿瘤分期TNM（tumor node metastasis）、治疗方式、化疗次数等。

1.2.2 心理困扰筛查工具（screening tools for measure distress，DM） 该工具由美国国立综合癌症网（Na tional Comprehensive Cancer Network，NCCN）推荐，张伟[12]译中文版，含有困扰温度计（distress thermometer，DT）、问题列表（problem list，PL）两部分。前者通过视觉模拟直尺评估，0～10 刻度对应0～10 分，DT≥4 分即存在心理困扰；后者含50 个问题共6 个维度，包括家庭问题（5 个）、身体问题（29 个）、实际问题（7 个）、精神/宗教信仰问题（1 个）、情绪问题（7个）与其他问题（1 个），各问题分为无、轻、中、重度4个等级，统计中重度排名前10 的问题。本研究PL的Cronbach α 系数为0.940。

1.2.3 社会约束量表-15（social constraints scale-15，SCS-15） SCS-15 由LEPORE 等[13]编制，YOU J 等[14]汉化，对患者既往1 个月内感知到源于配偶或其他重要人员的社会约束，有多个版本，由于纳入对象的主要照顾者为配偶（夫妻或双方明确关系的伴侣），故择取配偶版本。包括15 个条目，包括自我脾气控制、自我约束力评估等，从不～经常评1～4 分，总分15～60 分，分数越高即感知社会约束越明显。本研究该量表Cronbach α 系数为0.920。

1.2.4 调查方法 采用面对面方式，先告知患者调查内容、重要性及意义，同意后发放问卷，患者自己填写或研究成员逐一对问卷内容询问，按照回答填写（匿名），过程中若患者有疑问，用经培训后的统一指导语向患者解释，避免引导性的语言和语气。当场回收问卷，共发放问卷130 份，回收124 份（95.38%），无效问卷4 份（剔除），最终回收120 份，有效回收率92.31%。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS24.0 统计软件进行统计学分析。计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用χ2或连续性校正χ2检验； 计量资料符合正态分布采用（±s）表示，组间比较采用t 检验；采用Pearson 相关性分析分析心理困扰与社会约束的相关性；采用Logistic 回归分析肺癌患者心理困扰的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 中晚期肺癌患者的心理困扰得分情况

120 例肺癌患者的困扰温度计得分1～9 分，平均（4.05±1.20）分，≥4 分72 例，占60.00%。各问题回答中重度发生率较高排名前3 的问题是经济压力、疾病相关信息不足、给家人造成负担，见表1。

表1 PL 中回答中重度发生率排名前10 的问题(n=120)

2.2 中晚期肺癌患者社会约束得分及其与心理困扰的相关性

120 例中晚期肺癌患者感知社会约束得分20～52 分，平均（33.50±6.92）分。有心理困扰的肺癌患者（DT≥4 分）感知社会约束得分（36.02±7.16）分，高于无心理困扰患者的（29.72±6.50）分（t=4.897，P＜0.001）；中晚期肺癌患者心理困扰得分与感知社会约束得分呈正相关（r=0.673，P＜0.001）。

2.3 中晚期肺癌患者心理困扰发生率的单因素分析

中晚期肺癌患者心理困扰发生率的单因素分析见表2。由表2 可见，不同家庭月收入、疼痛和TNM 分期的中晚期肺癌患者的心理困扰发生率不同（均P＜0.05）,其他项目比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 中晚期肺癌患者心理困扰发生率的单因素分析 n（/%）

（续表2）

2.4 中晚期肺癌患者心理困扰的影响因素分析

以心理困扰发生（是=1，否=0）为因变量，以表2中P＜0.05 的项目为自变量，赋值如下：家庭月收入＜3000 元=0,3000～5000 元=1，＞5000 元=2；疼痛有=1，无=0；TNM 分期II 期=0，III 期=1，IV 期=2； 感知社会约束得分为连续性变量。Logistic 回归分析显示，家庭月收入（＜3000 元）、疼痛、感知社会约束得分是肺癌患者心理困扰发生的独立危险因素（均P＜0.05），可共同解释其42.50%的变异。

表3 中晚期肺癌患者心理困扰发生率的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 中晚期肺癌患者的心理困扰发生率中等偏高

本研究120 例中晚期肺癌患者心理困扰发生率为60.00%，较陈雪姣等[15]的54.12%低（手术肺癌患者），而接近江一铃等[16]报道的60.7%（晚期肺癌患者），提示大部分中晚期肺癌患者心理困扰发生率是中高水平。中晚期肺癌作为恶性疾病之首，发病相对突然，疾病进展较快，患者生活质量较差，易增加其心理压力而出现心理困扰[17-18]。另外，心理困扰中出现较高频率的前10 个问题中家庭、心理、临床实际分别占30%，10%为身体问题。其中排名最高的是经济压力，其次是疾病相关信息不足，第三是害怕给家人造成负担。中晚期肺癌患者化疗等治疗花费巨大，增加家庭负担；同时对肺癌、化疗认识缺乏，与医护人员沟通交流不畅通，容易认知偏颇，加重患者心理困扰。因此，医护人员要通过通俗易懂、耐心的健康宣教提高患者对肺癌、化疗相关知识的认识了解，并指导其寻求有效的社会、经济支持途径。

3.2 肺癌患者心理困扰与感知社会约束的呈正相关

社会约束经常发生在二元、多元环境中，但对肺癌患者社会约束造成影响最大的为患者照顾者。（配偶）癌症患者社会约束与其配偶心理健康存在联动性[19]。由于患者配偶与患者接触最为紧密以及SCS-15 的调查工具特点，本研究肺癌患者感知社会约束来源是配偶。本研究中晚期肺癌患者社会约束得分（33.50±6.92）分，处于中等水平，比高乔乔等[19]研究的乳腺癌化疗患者的（30.44±7.95）分略高，可能乳腺癌患者主要是女性，女性较男性更加倾向表达和倾诉；肺癌患者预后以及症状痛苦较乳腺癌患者重，使肺癌患者相对更少主动和配偶表达自我。中晚期肺癌伴心理困扰和感知社会约束呈正相关，感知社会约束水平越高，心理困扰越严重，且社会约束是中晚期肺癌患者心理困扰发生的独立危险因素。患者感知社会约束与其情感支持有关，感知社会约束水平越高，患者社交互动越少，患者易出现抑郁、愤怒等负性情绪，增加患者心理困扰。配偶作为肺癌患者主要照顾者，时间、经济负担、心理压力最重[20]。配偶因照护误工等增加家庭经济负担同时增加患者及其配偶心理压力，为减轻配偶相应负担，患者可能自我消化，和配偶交流少；另有研究称配偶保护性缓冲行为与社会约束相关[21]，配偶通过否认癌症或隐藏担忧以保护患者免受压力，初衷是保护患者，但其行为会影响患者认知创伤及处理情感，增多患者癌症复发恐惧感与心理痛苦，促使夫妻亲密度下降，加重患者心理困扰[22]。研究表明[6]，社会支持、病耻感、肿瘤分期等影响与肺癌患者心理困扰有关。可通过表达性写作、关怀指导等干预能降低其社会约束水平，有利于患者心理健康及生活质量提升[22]。

3.3 家庭月收入（＜3000 元）、疼痛是中晚期肺癌患者心理困扰的独立危险因素

本研究显示，家庭月收入（＜3000 元）、疼痛是中晚期肺癌患者心理困扰发生的独立危险因素。分析其可能原因：中晚期肺癌患者规范化疗等治疗花费较大，且患者自身因癌难以获取收入或收入不稳定，加上配偶照护可能耽误其工作，影响家庭收入，肺癌患者易出现内疚、抑郁、担忧等心理问题而加剧心理困扰；癌痛被认为是导致晚期肺癌患者痛苦的主要原因之一，疼痛严重影响患者睡眠、引发焦虑、绝望甚至出现自杀倾向等心理困扰[23]。可从心理疏导、健康宣教、癌痛治疗等方面减轻患者癌痛，以减少患者心理困扰[24-25]。

4 结论

中晚期肺癌患者心理困扰为中等偏高水平，与感知社会约束正相关，建议通过减少患者感知社会约束、减轻疼痛以及减少心理负担等相关措施来改善其心理困扰。且由于国内关于癌症患者感知社会约束研究起步相对晚，感知社会约束的评估工具需要本土化以及优化，才能进一步为感知社会约束的多元化研究提供方法，继而为解决患者心理困扰提供参考依据。