医务社会工作在医疗服务体系中的角色、困境与破解路径——北京C基金会的案例研究

赵晓芳

一、问题的提出

1977年4月,美国罗彻斯特大学精神病学和内科学教授乔治·恩格尔(G.L.Engle)在顶级期刊Science上发表了文章“需要一个新的医学模式:对生物医学的挑战”,对传统的生物医学模式的局限性进行了深刻有力的批判:“这种模式认为疾病完全可以用偏离正常的可测量的生物学变量来说明,在这个框架内没有给病患的社会、心理和行为方面留下余地。生物医学模式不仅要求将疾病视为独立于社会行为的实体,而且要求根据躯体过程的紊乱来解释行为障碍……任何不能如此解释的障碍都必须从疾病范畴中排除出去”,“在我们的文化中,早在医生开始接受职业教育以前,他们的态度和信仰系统就受到生物医学模式的影响,因此这种模式已经成为一种文化上的至上命令,其局限性易受忽视”(1)Engel G L ., “The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine”,Science.Vol.196,No.4286,1997,pp.129-135.。

恩格尔指出,每一种疾病都有许多致因,要扩充对疾病的研究方法,纳入心理学的研究方法,同时不牺牲生物医学研究方法的传统优点,进而提出医学应该从生物医学模式向“生物心理社会”医学模式转变的观点。此后,恩格尔又发表了“生物心理社会医学模式和卫生保健人员的教育”(2)Engel G L., “The Biopsychosocial Model and the Education of Health Professionals”,Annals of the New York Academy of Sciences,Vol.1,No.2,1978,pp.156-165.和“生物心理社会医学模式的临床应用”(3)Engel G L., “The Clinical Application of the Biopsychosocial Model”,Journal of Medicine and Philosophy,Vol.137,No.5,1981,pp.535-543.等重要文章,构建起相对完整的“生物心理社会”医学模式理论体系,此理论一经提出就影响巨大,并持续至今。

医学模式从专注生化指标的生物模式向综合考量病人和疾病多指标的生物心理社会模式的新医学范式转移,要求将生物医学模式所忽略的心理和社会因素纳入治疗过程,形成以患者健康为中心的诊疗方式,赋予医学更多人文关怀。新的医学模式需要基础医学、临床医学、预防医学、卫生事业的组织管理、医学教育以及整个社会都作出相应改变。(4)彭瑞骢等:《从生物医学模式到生物心理社会医学模式》,《自然辩证法通讯》1982年第2期。就临床医学而言,要求以医院为主要实践场所的临床工作有所扩展,兼顾患者的生物、心理和社会等多维度因素,势必增加时间成本和费用成本,难以被医院和医生接受,需要医务社工介入其中。在我国卫生健康行业服务变革的关键时期,建立健全医务社会工作运行机制,以患者健康为中心改善医院运营生态,提升医疗服务质量,提高患者满意度,让医患双方受益,是医药卫生体制改革的重要举措。医护人员通过诊疗解决病患生物层面问题,医务社工则通过专业心理辅导、资源链接等回应病患心理和社会层面诉求,推动生物心理社会医学模式发展和人文医学精神的实践,增强人民的获得感、幸福感和安全感。

二、研究方法与概念界定

(一)研究方法

文章采用个案研究方法,以北京C基金会为例,对其医务社工项目进行深入分析。研究使用文献梳理、访问基金会官方网站、查阅基金会相关项目报道、基金会工作人员访谈法等途径获取资料。使用结构化叙事的方式回顾C基金会医务社工项目的发展过程,分析医务社工在医疗服务中的角色和价值以及面临的困境,结合问题成因与现实国情,提出我国医务社工发展的制度破局与重构路径。

(二)概念界定

医务社工作为一个舶来品,最早出现在英国。英国早在16世纪就有“施赈者”在医院开展救济贫病的工作。1905年,美国麻省综合医院内科诊所开展医院社会工作,医疗社会工作的诞生,与医疗服务从内科医生诊所和家访到医院的延伸密切相关,这种延伸使医院成为医学诊断和治疗的机构。内科医生不再需要去病人家中观察病情,只需要专注于病人的生理因素即可。(5)Cowles,Lois,Anne,et al., “Interdisciplinary Expectations of the Medical Social Worker in the Hospital Setting”,Health &Social Work,Vol.17,No.1,1992,pp.57-59.这一转变极大地减轻了医生的工作量,但是也产生了因忽视患者家庭和社会因素而影响治疗效果的问题,医务社会工作被视为弥补这一缺陷的手段,医务社工展开患者的背景调查,向医护提交报告,说明患者家庭和工作等情况。医院社工作为“一个强有力的工具,协助医生作出更精准的诊断,并提供更加有效的治疗”,其初级功能是向医护们传授“疾病的社会和心理方面”的知识,其补充功能是“理解和治疗疾病的社会性复杂因素,在病人接受医院或门诊治疗与社会工作者提供熟练的专业服务之间建立起紧密的联系,对病人进行机构化的照顾。对病人来讲,了解自己社会处境的相关知识,也会加快和确保康复”(6)Ida M, Cannon.,“Social Work in Hospitals”,American Journal of Nursing,Vol.24,No.3,1923,pp.260-262.。

医务社会工作是工业化、城市化和社会现代化的产物,在维系民众身心健康、促进医疗卫生事业发展中,起着举足轻重的作用。文章使用原卫生部人事司对医务社会工作的概念界定:医务社工工作是发生在医院及其他医疗卫生机构中, 目的是预防疾病、改善健康状况和解决病人、家属因疾病所导致的心理、社会问题的社会服务活动。医务社会工作者是在医院和医疗卫生机构中为病人提供心理关怀、社会服务的专业社会工作者;是专门为病人提供“非医学诊断和非临床治疗”,解决病人心理问题与社会问题的专业人员。(7)中华人民共和国卫生部人事司:《中国医院社会工作制度建设现状与政策开发研究报告(摘要)》,《中国医院管理》2007年第11期。

三、C基金会医务社工项目的发展过程

(一)背景:儿童大病救助的契机与痛点

2009年2月16日,时任国务院总理温家宝在天津火车站偶遇因家庭贫困看不起病的白血病患儿李瑞,指示工作人员将其送京治疗,国务院办公厅工作人员还为李瑞募集善款,让他得到及时的救治。(8)新华社:《温总理帮助白血病患儿》,https://www.gov.cn/govweb/test234/content_1237448.htm.这温情一幕引发了社会对我国儿童大病救助的关注和探讨。2月28日,温总理与网友在线交流并接受中国政府网、新华网联合专访时谈到:“那天在火车站,我并没有把这个孩子的事情交给地方政府去办,而我出于一个普通人的同情心,和我的同事一起凑些钱来给他治病。但是,我毕竟是总理,我要想的是更深层次的东西,那就是如何完善医药卫生体制改革方案,如何建立儿童重大疾病的救助制度。这些事情我们都在做着,但是力度还不够”。(9)中央政府门户网站:《温家宝:完善医药卫生体制改革方案的力度还不够》,https://www.gov.cn/zlft/content_1246305.htm.

2010年3月5日,温家宝总理在第十一届全国人民代表大会第三次会议上作《2010年国务院政府工作报告》,提出加快推进医药卫生事业改革发展五项重点工作任务,其中之一就是开展农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障试点,尽力为这些不幸的儿童和家庭提供更多帮助。为落实医改重点工作任务,2010年6月,民政部与原卫生部联合发布《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》(卫农卫发〔2010〕53号),提出探索建立“政府支持、慈善救助等组织参与”的儿童大病救助工作机制,要求各地开展试点工作,将新农合与医疗救助等各项医疗保障制度结合起来,优先选择儿童急性白血病和儿童先天性心脏病等危及儿童生命健康、医疗费用高、经过积极治疗预后较好的重大疾病开展试点工作,通过提高新农合的报销比例和医疗救助的补助水平,有效缓解农村儿童重大疾病的经济负担。

在政策引导下,医疗健康领域的社会组织通过提供药品和医疗费用补助等形式参与慈善医疗救助,与基本医疗保障制度相衔接,逐渐形成救助合力。大量慈善救助资金流向儿童大病救助领域,但是相关领域的专业服务几近空白,患儿及家属面临经济、心理和社会的多维压力,非医疗需求的专业服务缺失影响着患儿的治疗机会与效果。北京C慈善基金会(以下简称 C基金会)于2010年10月在北京市民政局注册成立,旨在探索医务社工本土服务模式,深耕困境重症儿童救助服务领域。C基金会以医务社工项目作为服务切入点,主要有两个原因。

首先是政策上推动医务社工发展的契机。2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出:“构建和谐的医患关系,完善医疗执业保险,开展医务社会工作,完善医疗纠纷处理机制,增进医患沟通”。这是继 2006 年十六届六中全会提出“建设宏大社会工作队伍”后,首次在国家层面提出发展医务社会工作,标志着医务社会工作进入了新的发展阶段,成为医务社工发展的重要契机。

其次是C基金会创始人L医生十几年前在国外医院工作时接触到医务社工,深深感触到,病人不只需要生理疾病的治疗,还需要心理方面和社会层面的多元支持,医务社工在其中发挥着重要作用:

“病人来医院不直接见医生,而是先见社工。社工了解病人的经济情况、社会关系和保险情况等,把这些信息给到医生,病人才去与医生面诊。医生会根据这些情况制定治疗方案,比如说有的病人什么保险都没有,医生会采用更保守的支出少的方案”“医生负责诊断身体生理健康问题,医务社工要关注患者的社会融入,病人能否接纳自己病情,家庭能否接纳病情,是不是做好了社会融入等一系列工作”。(C基金会秘书长C访谈20230612)

彼时国内医疗服务领域少有专业社工介入,病人的多重非医疗需求若处理不当,不仅影响医疗效果,还可能引发医患纠纷,医生工作也因此受到掣肘。儿童大病因为社会关注度高、诊疗环境特殊,因缺少医务社工专业服务导致医患冲突尤为严重,成为儿童大病救助的痛点。

基于政策支持医务社工发展的契机以及儿童大病救助服务缺位的痛点,L医生主导创立C基金会,秉持“爱与专业”的服务理念,通过医务社工的专业方法,为困境重症儿童及家属提供多元化支持,为其构建自信并恢复健康的社会关系。

(二)起步:医务社工介入儿童医疗救助

随着国家医疗保障政策的逐步完善,医疗费用报销比例提高等政策落地,越来越多的先心病和早产儿家庭得到更大程度的支持。但是由于医保报销封顶线和跨省结算等因素制约,一方面,有部分贫困重症患儿家庭因治疗费用过高,即使自负比例大幅降低依然难以承担,患儿被家庭遗弃或者事实性放弃,错过最佳治疗期而致死亡;另一方面,由于各地医疗水平差距大,很多偏远地区的重症患儿需跨省异地就医,这些家庭不仅经济负担大,还面临更大的心理压力,表现出更明显的脆弱性,贫困患儿家庭因对疾病认知有误或者医疗费不足而放弃治疗。

“很多地区(医保)可以报销60、70%,但是每年只能给单个孩子封顶3、4万,这样的封顶线造成的是实际保障水平很低。当时还没有跨省直接结算系统,家长必须自己先垫付所有的医疗费用,再拿完整发票回到当地民政部门或医保部门报销”“对于家长来说,首先你要筹集很多资金,譬如肿瘤至少要10万、20万,很多复杂性重症早产至少10万起,要全部付清再回去报销。当然一般早产没那么贵,也就几万,重症早产都要20万起”。(C基金会副秘书长Y访谈20230411)

儿童复杂先心病医疗费用较高,但是预后良好,不应该因为资金而被放弃生命,政府积极引导慈善组织参与医疗救助,作为政府医疗保险和医疗救助的重要补充。中国红十字基金会、爱佑慈善基金会、神华公益基金会等大型基金会与儿童大病领域医院合作,提供手术资金支持。

“阜外医院是国家级心脏病专科医院,阜外医院小儿外科中心是国内最大规模的先心病诊断与治疗中心之一。中心有5—8家慈善组织的救助基金,是全国拥有慈善救助资源最多的中心,但是81.9%的家长都不了解(相关的慈善资源信息)。我们意识到,其实不仅要有钱,钱送到的最后一公里非常重要,医务社工可以成为福利的递送者。”(C基金会副秘书长Y访谈20230411)

一边是急需手术资金救命的患儿家庭,一边是沉淀在账面上的救助资金,为了打通生命与资源联通的“最后一公里”,C基金会启动了第一个医务社工服务项目——“小苗医疗”,为0—14岁贫困复杂先心病儿童家庭提供政府医疗救助和慈善医疗救助咨询,对接各种救助资源,并提供心理咨询服务。

第一,C基金会开发了《中国儿童重大疾病救助资源信息手册》,汇总了儿童重大疾病医保相关政策、儿童重大疾病救助资源信息、儿童重大疾病治疗医院信息等,为患儿家庭提供可使用的资源清单。

第二,为了救助更多复杂先心病患儿,C基金会与公募基金会E联合开展复杂先心病儿童救助募捐项目,采取“预先支付救助款”的形式,在阜外医院建立复杂先心病“救助资金池”即项目储备金,为贫困家庭患儿预先垫付部分或全部住院押金,并提供交通补贴和住宿补贴等,缓解贫困患儿家庭的经济压力。

第三,C基金会在阜外医院小儿外科的医生门诊旁开设一站式“医务社工”基金门诊,组建医务社工团队,以“社工+义工”联动模式,为贫困患儿家庭进行救助信息咨询和心理支持等“全人关怀”医务社工服务,帮助患儿和家庭重建生活信心。

2015年,“小苗医疗”项目增设早产儿救助项目,入选中央财政政府示范项目。儿童大病领域的慈善医疗救助传统模式是以资助医疗资金为主的“散财式”活动,资金支持结束即救助项目终结。“小苗医疗”则以患儿健康为中心,从医疗资金救助开始,拓展为多元系统服务,设置一站式基金门诊中心,成为医院“医务社工服务”代表基地,医务社工打通了患者在医院—社区—家庭“诊前—诊中—诊后”全流程服务,获2015年第九届“中华慈善奖”最具影响力慈善项目提名。(10)公益中国:《第九届中华慈善奖提名名单公示和网络投票的公告》,http://gongyi.china.com.cn/2015-11/25/content_8403384.htm.

(三)拓展:总结服务模式支持行业发展

2016年9月《慈善法》正式实施,该法第22条规定,依法登记满二年的慈善组织,可以向其登记的民政部门申请公开募捐资格。C基金会于2017年获得公募资格,开始筹集更多资金拓展项目,探索“困境儿童医疗救助”矩阵式项目模式,为先心病、早产和肿瘤等三个病种的重症患儿提供医务社工服务,总结推广不同病种的服务模式,通过资金、资源、能力建设、公募支持等多种形式支持全国各地合作医院和社会组织为重症儿童和家庭提供专业医务社工服务,合作建立重症儿童救助服务网络,促进目标家庭获得在地医疗救助和社会支持。

第一,C基金会获得公募资格后,在儿童先心病救助项目基础上拓展了早产、肿瘤两个病种的医务社工服务,在腾讯公益、阿里巴巴公益等平台发起“早产微宝贝紧急救助”“给他们一颗普通的心”“重症孤儿救助”“有家孤儿”“我要上学”等项目募捐。为复杂先心病和早产儿设计社工小组活动,引入外部社工督导,提高医务社工服务的专业化水平。

第二,在香港瑞银基金会的资助下,C基金会启动“医务社工培训”项目,探索医务社工培训体系,深化先心病、早产和肿瘤三个模块的服务设计,形成三个病种服务模型,通过技术支持、资源配置和组织培育三个维度构建相应的医务社工能力模型和培训方案,形成医务社工“3个级别、4个方向、12门课程”的人才培养体系。截至2022年底,“医务社工培训”项目共举办13期培训班,培训了500多家机构的954名医务社工,支持全国50多家合作医院开展医务社工服务。C基金会通过建立“培训课程+督导机制”联动模式,建立了医务社工管理团队、技术团队和执行团队三维度团队模型,建立了以先心、早产、肿瘤人群为服务对象的“医务社工示范基地—小勇士加油站”服务体系,包括5个医院模式,1个社区模式,支持多家社会组织和医院开展医务社工服务。

“第一条路是先做服务,第二条路做行业支持,第三条路做政策倡导。最开始的时候要发展一套模型,告诉别人怎样做的模型,我们建立了示范基地”。(C基金会副秘书长Y访谈20230411)

C基金会通过服务标准化探索,进一步提升了医务社工团队的专业性和系统性。医务社工服务内容、流程和管理的标准化有效地保障了服务质量,是推动医务社会工作走向规范化、科学化、精细化的重要途径,也是医务社工专业服务复制和推广的必要前提。

第三,C基金会与学术界联合开展早产儿和先心病儿童生存现状与服务需求研究,基于5万多人次医务社工服务数据进行跟踪分析,总结医务社工一线服务经验和模式,出版多本书籍,向社会传播医务社工的社会价值。《医务社会工作案例:重症儿童救助手册》,梳理了重症儿童医务社会工作基础知识,介绍了重症儿童救助实务案例,并附录复杂先心救助机构、早产儿救助机构信息,以及C基金会经济救助服务详细流程。《早产儿家庭蓝皮书—中国早产儿家庭现状调查报告》《早产儿家庭养育指导手册》等出版物为早产儿家庭、早产儿救助服务机构提供了重要参考和行动指南。《我来到你的世界——20个早产宝宝的生命故事》,讲述了20个早产儿生命故事中遇到的医学问题,由专业医生进行疾病科普,为早产儿家庭提供有益参考。

“我们问医护,这本书(《我来到你的世界》)对大家是否有帮助。昆明儿童医院的护士长说,‘你们这书太好了,有时候我们跟家长说100遍都没用,(患儿家长)认为医院就是想赚钱,怎么解释都没有用……我就说你看看这个(书),你看这里面哪个孩子家庭情况就是这样的,现在孩子好好的……周堤县的一个患者妈妈,拿着这本书来找到我们(昆明儿童医院),问这个孩子(早产儿故事中的一个患儿)这个病是不是在这里治的,我告诉她,这个患儿就是我们医院的病例。这个患儿妈妈说她的孩子是同样的病情,但是被当地的医院判死刑了……后来这个妈妈就带着孩子转到我们医院治疗了’。这些都是医生护士给我们讲的,说觉得这个书还是蛮有用的。”(C基金会秘书长C访谈20230612)

截至2022年底,“小苗医疗”项目与全国18个省市的50多家医院、4家社会组织合作,构建了全国首个早产儿和先天性心脏病救助支持网络,累计救助困境重症儿童1.4万人,累计服务58441人次。近年来,随着医疗联合体和大医院分中心的建立,很多治疗可以在各省级中心进行。C基金会通过升级各合作医院的社工服务点和机构研发中心,建立针对不同病种的服务导航系统,协助更多医院和社会组织发展医务社工,搭建本地化医务社工服务系统,通过资源配置和技术支持提升各地医务社工的服务水平,积极为医务社工行业赋能。

(四)升级:开展医务社工政策倡导

C基金会根据医疗卫生政策与服务对象的实际诉求,积极拓展服务内容,从最初针对个案的协助就医、资源链接和心理支持,逐渐建立起针对群体的医务社工基金门诊、小勇士加油站等多元项目矩阵,服务场域也从医疗服务机构延伸到社区和家庭。

“很多医院内的社工接受了培训,回去说开展不了,为什么?因为很多医院领导不懂什么叫医务社工,不知道有什么用。这是个很关键的问题,所以我们从行业知识,从人才培养转向组织培养和倡导。”(C基金会副秘书长Y访谈20230411)

为推动医务社工的行业发展,倡导全人健康理念,2019年开始,C基金会与中国社会工作联合会医务社工专委会联合发起“全国医务社会工作公益巡讲”年度活动,向各级民政系统和卫健系统管理者普及医务社工基础知识,探索提升医务社工专业服务品质的有效路径。

“倡导除了为受益人发声之外,我们还要为这个职业本身发声,为医务社工发声”。(C基金会秘书长C访谈20230612)

2021年开始,C基金会与三家同行业基金会联合,在世界社工日主办“医疗慈善与医务社工发展”年度论坛,为医务社工行业发展发声,推动医疗慈善与医务社工的融合创新,积极服务国家多层次医疗保障体系建设和健康中国发展战略。

四、医务社工在医疗服务体系中的角色、价值与困境

(一)医务社工在医疗服务体系中的三重角色

C基金会的困境儿童大病救助医务社工项目经历了三个阶段:(1)单一病种多元化服务模式;(2)多病种多元化矩阵服务模式;(3)赋能医务社工行业发展与政策倡导。C基金会的组织战略也实现了从纵向到横向再到立体化的发展。医务社工在医疗救助服务中承担了三重角色,实现了三个行动目标:一是作为病患的支持者,通过资源链接、心理咨询和社会支持等服务回应患者的多元化需求,拯救贫困重症儿童生命;二是作为医护人员的合作者,辅助医疗机构完成卫健委的工作考核任务,预防或者缓解医疗纠纷,提高医疗服务质量和患者满意度;三是作为医学人文精神的实践者,链接医疗技术与人文关怀,增加医疗服务的温度和人性。

第一,医务社工是重症患儿及其家庭的支持者,发挥了慈善救“急难”的作用,是拯救贫困重症患儿生命的希望灯塔。

“早产儿出生后最大危机就是夭折。即使存活下来,也有大量潜在危险,早产常会引发脑瘫,家长一听脑瘫,就害怕了,极容易放弃治疗。需要儿童保护的危机干预,社工要提早介入,帮助家庭,不要过早放弃自己的孩子”。(C基金会副秘书长Y访谈20230411)

2017年3月,C基金会与中国医师协会新生儿科医师分会科普专业委员会、全国各地20多位新生儿科临床一线医生联合出版了《早产儿家庭养育指导手册》,为早产儿家庭科普早产儿救治和养育知识,拓展早产儿科普知识的触达渠道,打破早产儿家庭的信息孤岛和心理孤岛,扭转社会对早产儿的消极片面刻板印象。2019年4月,C基金会与掌欣早产公益项目(11)掌欣早产公益项目,由百万粉丝公众号大J小D的作者J于2018年设立。J的女儿小D是一个28周早产儿,大J在对早产女儿治疗、康复和养育中,开创了公众号大J小D,专注科学育儿与早产儿家庭帮助。基于4761个早产儿家庭的真实经历,共同研究发布《早产儿家庭蓝皮书:2019年中国早产儿家庭现状调查报告》,作为了国内首份关注早产儿家庭现状的调查报告,向公众展示早产儿家庭的情绪压力等现状,并为早产儿父母提供社会心理支持制定可行计划,启动早产儿父母互助项目,构建医疗机构、慈善力量和医务社工协同早产儿家庭联合社群消除孤岛效应,以更积极的态度面对困难和挑战,拯救贫困早产儿生命,改善生存质量。医务社工通过政策咨询、资源链接和心理咨询等,为患儿及家庭提供院前咨询服务、入院适应服务、住院支持服务和出院后的社区和家庭内康复服务,回应了患者全病程就医需求,成为患者及家庭的全方位支持者。

第二,医务社工是医护人员的合作者,发挥了调和“医患关系”、为医疗服务提质增效的作用。医务社工处理病人及家人面临的社会、环境和心理诉求等影响病人的健康状况和治疗效果的问题,是医护人员的合作者,积极补充了医护的工作职责。由于医患双方专业知识差异和信息不对称,医生缺乏充足时间和精力与患者进行有效沟通,容易引发医患冲突。比如由于术前沟通不足,有些患者家属会误认为患者被医疗虐待,若医务社工提前介入,借由其医学与人文相融合的专业优势,向患者家属说明患者术后可能出现的身体和心理表征,增强患者及家属对理想期待与现实差距的理解,将医患矛盾冲突关口前移。

“比如说医疗虐待,患儿从监护室转回普通病房,因为在监护室时是不能跟家长互动的,转到普通病房后,如果孩子的胳膊、脚这些地方有青紫痕迹,家长会怎么想?有些家长就会想,我的孩子被虐待了吧?怎么青一块紫一块?但其实不是(医疗虐待)。孩子做完手术之后,需要把四肢固定在床边,而且固定过程中不能固定一处,否则皮肤就被磨了,需要来回换。有的孩子是血小板低或者其他问题,就会出现多处青紫。有的在监护室里可能慢慢就没了,但是也有的孩子出监护室后还是青紫的,这时候就容易让家长产生不好的联想,家长花了那么多钱,医生护士有时候又没有那么耐心的给他讲,或者给他讲,他也听不进去”。

“社工不是帮着医生跟家长解释,而是要提前告诉家长,孩子可能会出现的状况,比如皮肤出现青紫,或者暂时的失语,再说明这些都是正常的。等到患儿出来后家长看到了(孩子出现的相关情况),他们就能够理解。这样就可以提前沟通,预防医患冲突”。(C基金会副秘书长Y访谈20230411)

医务社工协助医护开展患者管理计划,增加与患者的互动频次与触点,提升患者就医体验,激发和提升患者的自我效能感、自我管理的理念和信念,使患者和家庭在整个病程中保持动力,积极配合医护诊疗。医务社工还可以依据大数据分析和模型算法,辅助医护提供更高效的精准医疗服务,提高医疗服务质量。

第三,医务社工是医学人文精神的实践者,发挥了链接“医疗与人文”的作用,让医疗服务更具有人性化。人的本质是一切社会关系的总和,世界各国现代卫生保健体系发展历史经验表明,现代医学人文发展要求建立一个新型医学人文关怀服务体系,医务社工是临床人文关怀的主要组织者和完成者,通过人文病例和病史采集、医患沟通、住院指导、健康教育、心理咨询、转介服务、社会帮助、出院规划等实现医学人文关怀。(12)李志强、魏炼:《医务社会工作者介入医学人文关怀的基本路径探讨》,《医学与社会》2015年第9期。随着医学模式从生物模式向生物心理社会模式的范式转移,健康战略要求权衡生物、社会、心理等因素,构建以病人为中心的医学人文体系。医疗实践是医学人文的载体,医疗服务系统需要嵌入医务社工,回应健康的非医疗需求,让医疗更富有温度和人性化。

C基金会的医务社工项目有效链接了医学与人文,缓解患者治疗中的陌生感和恐惧感,让患者和家属感受到温度和人性,并将善意传播出去。受助者变成施助者,无形中拓展了医学人文的价值空间,促进了社会善意的流动。

“我们希望患者和家属未来有能力的时候去帮助别人,有一些受益人成为我们(基金会)的月捐人和小额捐赠人……我们办公室是看不见锦旗的,其实有很多锦旗,我们都收起来,为什么收?因为(患儿)家长来看有锦旗,他就想我也要送。如果发现家长有想法,社工第一时间就要拒绝。这些荣誉上的事情我们是不需要的,患儿家属不需要感谢我们,如果真的特别想感谢我们,你就去做好事,这是医务社工服务的过程中的一个重要理念”“当看见他(患儿家庭)的生活有改善的时候,社工也会主动说你可以成为我们的月捐人,可以帮助跟咱家宝宝一样的孩子……当然在这个过程中,我们在向受益人劝募的时候,一定是评估这个家庭已经完全没问题了”“我们倡导的理念是,如果我们帮助你,你再回馈给我,其实这个社会没有变得更好。如果我们帮助你,当你有能力的时候,去帮助身边有需要的人,这个社会才会变得更好”。(C基金会秘书长C访谈20230612)

(二)医务社工参与医疗服务的双重价值

C基金会的医务社工项目,通过资源链接、心理咨询和社会支持为患儿和家属提供院前、院中和院后的全程服务,将医学与人文相融合预防和缓解医患冲突,提高了医疗服务质量和患者满意度,让医疗服务更富有人性化,实现了经济效益和社会效益的双重价值。

医务社工服务的经济价值体现在两个方面,一是从医疗机构角度看,医务社工辅助医院完成卫健委要求的“服务好、质量好、医德好、群众满意”即“三好一满意”绩效考核。在医疗过程中嵌入医务社工服务,提供就诊引导、政策解读、资源链接、心理支持等专业性服务,提高诊疗流程的舒适度,优化患者就医体验,提升医疗服务质量。比如C基金会“早产儿助力计划”将区域性优质医疗技术资源和资金引入医疗欠发达地区,形成全国性的早产儿医疗救助网络,协助医疗资源欠缺地区提升早产儿诊疗水平和医务社工服务能力,优化了医疗资源的使用效率,提高了医院美誉度。二是从病患角度看,医务社工服务重视事前事中的干预和及时救助,有效缓解了贫困家庭对于因病致贫、因病返贫的担忧,一定程度上释放了消费需求,比如C基金会为早产儿提供“社工服务+养育指导”专业服务,提升目标家庭的养育信心和能力,接受服务的早产儿再次入院概率降低为原水平的50%。长期来看,可以提升国民健康水平和劳动生产率,提高人力资本质量。

医务社工服务的社会价值体现在三个方面:一是医务社工将专业知识、技术、态度和价值应用于医疗机构,弥补生物医学模式的缺陷,强化人文关怀,促进医疗服务“全人健康”目标的实现;二是医务社工契合了以人为本、尊重生命、提高生命质量的现代医学理念,将“医患冲突”关口前移,重建和谐医患关系的同时也诠释了医学“有时治愈,常常帮助,总是安慰”的本质属性,医护通过技术治愈患者,医务社工通过医学人文关怀帮助和安慰患者,这是医学责任与人性的传递,包含着深刻的情感和人文精神;三是医务社工在服务过程中,更关注患者的社会属性,弥补医疗服务与患者社会需求之间的缝隙,给予困境患者情感和心理支持,并由受助者向社会传递温暖和希望。比如C基金会为在京治疗的异地贫困患儿及家属提供医务社工服务,其中有近一半家庭成为C基金会志愿者,五分之一家庭后续有捐款行为,实现了用生命影响生命的专业价值理念,让“受助者变成施助者”(13)C基金会C秘书长访谈20230612。,实现人与人更深度的联结,推动社会文明的进步。

(三)医务社工发展的三重困境

第一,医务社会工作虽然得到相关政策支持,但是对于医务社工高质量发展而言依然不足,存在政策缺位,医务社工的专业价值尚未得到充分彰显。近十几年来,随着我国医药卫生体系改革和医学模式的范式转移,党和政府日益重视医务社会工作发展。2009年,中共中央 国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“开展医务社会工作,完善医疗纠纷处理机制,增进医患沟通”。2012年,中共中央19个部委和群团组织联合发布了《社会工作专业人才队伍建设中长期规划(2011—2020年)》,明确指出医务社会工作是“卫生专业紧缺人才”。2012年,上海市卫生局、民政局等联合发布《关于推进医务社会工作人才队伍的实施意见》中,将医务社工的服务内容细化为协调各方关系、解决医疗以外的社会问题等若干服务项目。2015年,国家卫生计生委发布《进一步改善医疗服务行动计划》(国卫医发〔2015〕2号),指出加强医院社工和志愿者队伍专业化建设,逐步完善社工和志愿者服务。2017年,国家卫计委和国家中医药管理局联合印发《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)的通知》(国卫医发〔2017〕73号),提出“医疗机构设立医务社工岗位,负责协助开展医患沟通,提供诊疗、生活、法务、援助等患者支持服务”。2017年中共中央 国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》《关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)的通知》(国卫医发〔2017〕73号)指出,全面贯彻落实党的十九大精神,落实全国卫生与健康大会部署,以人文服务为媒介,构建和谐医患关系,为患者提供诊疗服务的同时,开展心理指导服务。2018年10月,国家卫健委印发《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)考核指标的通知》(国卫办医函〔2018〕894号),将医疗机构设置医务社工岗位纳入改善医疗服务的考核指标。2021年,国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《公立医院高质量发展促进行动(2021—2025年)》,医务社工作为建立健全医疗服务领域的十项制度之一被提出,要求医务社工以专业技能实施患者体验提升等行动,在健康维护和医疗服务中彰显社会工作专业价值。

现有政策不足表现为:一是将医务社工职能定位为处理医疗纠纷、增进医患沟通的措施,并未将社工作为专门性职业的专业目标、理念和工作内容包含在内;二是对医务社工在医疗机构中的岗位设置没有详细说明,缺乏系统的政策指引,给医务社工进入医院后的“分界”带来困扰,导致医务社工与行政系统界限不清,医务社工承担繁重的行政任务,影响正常专业服务;三是医务社工尚无明确准入标准和晋升通道,地区发展不平衡,服务体系不完善。

第二,医务社工的双重价值虽然得到医疗机构的认可,但是医务社工服务系统化、专业化和规范化不足,面临“边缘化”与“工具化”职业困境。随着国民经济的快速发展,人们的健康意识、维权意识逐渐加强,社会变革也带来更多焦虑和矛盾,病人不仅需要生理疾患的治疗,还需要心理抚慰和社会支持。作为我国医务社会工作的前沿阵地,上海医务社工将病人需求、社会需求和医院发展需求有机结合起来,将社工专业理论、方法和精神融入医疗服务;将人文关怀理念贯穿于具体工作,不断提高专业化水平。(14)季庆英:《上海医务社会工作的发展回顾》,《中国卫生资源》2015年第6期。但是整体而言,医务社工发展依然滞后。一方面,医务社工虽然在医疗服务体系中至关重要,但是医疗机构兼具提供公共服务与追求利益的双重属性,医务社工并不直接创造经济收益,具有明显的公益属性,两者存在一定张力。无论是运营意愿还是运营能力,医疗机构自主发展医务社工都面临较大挑战。一些医院受到卫健委的考核约束而被动设立医务社工岗位,医务社工在专业性极强的医疗系统中,面临接受度不高、不被理解和信任、“专业区隔化”(15)杨凤:《专业区隔下的自我增能:青年医务社工的角色认知与行动实践——基于上海市三甲医院14名医务社工的经验研究》,华东理工大学硕士学位论文,2018年,第24页。问题,在医疗系统中缺少话语权,处于“边缘化”境况,服务稳定性与持续性不足,难以深度融入医疗服务体系。另一方面,医务社工需要同时满足医疗机构需求、病人需求以及医务社工的价值伦理规范,当三者发生冲突时,医务社工面临专业性要求与实际工作要求的矛盾,导致医务社工的角色距离困境。医务社工在特定情况下需要迎合医院的价值取向,医院对医务社工的重要专业期许是协调医疗纠纷,其背后驱动并非维护病患的最大利益,而是将医务社工视为化解病人诉求以规避法律风险的工具。医院的盈利性与医务社工的公益性之间存在无形张力,导致其被“工具化”。

第三,在生物心理社会医学范式转移与健康中国战略的大背景下,医务社会工作专业人才培养存在结构性问题,导致数量质量供需失衡。医务社会工作专业人才供给主要有两个来源:一是少数综合性大学、医学院校和职业院校的社会工作专业,医务社会工作作为其特色方向设立,比如复旦大学社会工作学系、内蒙古医科大学人文教育学院、山西医科大学人文社会科学学院、福建医科大学健康学院、山东第一医科大学医药管理学院、重庆青年职业技术学院健康医学院等设置社会工作专业,在专业下开设医务社会工作方向。二是以C基金会为代表的社会组织,提供医务社工技术技能培训,开展医务社工服务项目,推动医务社工行业发展。综合而言,我国普通教育和职业教育对医务社会工作专业的重视不够,医务社工学科建设发展处于瓶颈期,医务社工专业人才培养未能与现代医学发展保持同步,社会组织参与培训医务社工也呈碎片化状态。医务社会工作专业人才供给不足,制约了各级医疗卫生机构开展医务社会工作。《医务社会工作蓝皮书:2021—2022年中国医务社会工作发展报告》数据显示,全国范围内开展医务社工的医院数量偏低,并集中于三级医疗卫生机构,社区基层医疗卫生机构开展医务社工严重不足 ,制约了医务社工在社区基层健康促进和疾病预防康复方面发挥专业作用,限制了医务社工服务的整体性和延续性,给医务社工提供疾病全周期社会心理服务带来挑战。(16)马凤芝等:《医务社会工作蓝皮书:2021-2022年中国医务社会工作发展报告》,北京:社会科学文献出版社,2022年版。

五、医疗服务体系中医务社工发展的制度破局与重构

(一)在健康中国战略高度上重视医务社会工作

党的十八大以来,党中央将保障人民健康置于优先发展的战略位置,将深化医改纳入全面深化改革统筹推进,推动“以治病为中心”的生物医学模式转变为“以人民健康为中心”的生物心理社会医学模式。当前,我国进入高质量发展阶段,党的二十大对持续深化医改作出全面部署,明确提出“深化以公益性为导向的公立医院改革”,推动医务社工行业发展,以强化患者需求导向,构建和谐医患关系,以充满人文关怀的医疗服务赢得患者、社会的信任和尊重,是时代发展的客观要求。

随着生物医学模式向生物心理社会模式的转变,心理和社会因素对患者的影响日益突出,医疗服务将从以疾病为中心向以健康为中心转变,从个体疾病事后治疗向注重人与环境的关系、关注疾病预防等系统性干预转变,医务社工的必要性和重要性日益凸显。发展医务社工是贯彻落实健康中国战略、推进医疗服务机构高质量发展的客观要求,并在家庭—医院—社区三个场域中发挥疾病预防、治疗与康复过程中的链接作用。从宏观层面看,将社会工作引入医疗机构和整个卫生系统,是增强医疗人文服务、推动“健康中国”战略实现的重要举措;从中观层面看,医务社工是将医患冲突关口前移、促进和谐医患关系的有效途径;微观层面看,医务社会工作者直接服务于医疗服务中有需要的个体和家庭,回应和解决其因疾病引起的有关心理、家庭、职业和社会融入等问题。

顶层设计上,要从健康中国战略高度上重视和发展医务社会工作,融入卫生与健康事业大环境,需要进一步完善医务社工支持政策:一是明确医务社工的职能定位,回答医务社工“是什么”的问题。医务社工不只是解决医患冲突、处理医疗纠纷的工具,而是医疗服务供给侧改革的重要内容和医共体建设的重要组成。二是明确医务社工在医疗机构中的岗位设置,明确其专业目标、理念和工作内容,形成系统的政策指引,明确医务社工的准入标准和晋升通道,回答医务社工“怎么做”的问题。

(二)从医学人文层面平衡医务社工的“工具性”与“价值性”

人的生存以生命健康为基础,医疗以维护人的生命健康作为终极目标。美国科学史家乔治·萨顿(George Sarton)在《科学的生命》一书中提出“医学是一门人学,是关系人类幸福的事业,对人的全面关怀是医学应有之意”的观点。(17)[美]乔治·萨顿:《科学的生命》,刘珺珺译,北京:商务印书馆,1987年版,第52页。传统医学以治疗为中心,因缺乏对人的心理关怀和社会支持,遭遇了现代性危机。医学模式从以治疗为中心走向以健康为中心,新的医学范式需要基础医学、临床医学、预防医学、医学教育以及整个社会都做出合理改变。

马克斯·韦伯提出“合理性”概念,将合理性分为工具理性和价值理性,指出制度困境的系统性源于工具理性和价值理性的内在冲突,破除制度困境的方法在于谋求工具理性和价值理性的平衡与融合。(18)[德]马克斯·韦伯:《社会学的基本概念》,顾忠华译,桂林:广西师范大学出版社,2005年版,第34页。医务社工“去边缘化”和“去工具化”,需要平衡与融合工具性与价值性,一是医务社工加强专业理论学习的主动性和积极性,保持自信态度,增强自我认知,提升技能水平,在健康治理实践中增强专业自觉,回应医疗模式转变和医疗卫生体制改革需求,摆脱边缘化困境;二是在实践中遵循专业自主性行动逻辑,明确自身角色功能和技术行动空间,提高医务社工的技术实践能力和健康服务水平,充分发挥主体性功能,摆脱工具化困境;三是在健康中国战略大背景下,医务社工通过扎实的专业知识技能解决病患心理和社会支持问题,协同医护构建更具包容性和人性化的医学人文环境,实现医务社工的工具性与价值性的平衡与融合。

(三)以“产—教—学—研”四维协同驱动医务社工人才高质量发展

随着现代医学模式的发展,医务社工在维护人们健康中扮演日益重要的角色,将成为患者管理方案的设计者、执行者和社会问题的研究者,需要具备与医疗保健提供者形成合作伙伴关系的核心技能,以“产教融合”“学研互促”形成医务社工职业培养共同体,推动医务社工专业人才高质量发展。

第一,以“产教融合”增加医务社工人才供给数量。医学院校、职业院校和慈善组织作为医务社工人才的主要供给方,要与医疗服务机构形成功能性协同,形成具有中国特色的医务社工普通教育与医务社工职业技术教育并举、分工明确、彼此衔接的医务社工人才培养体系。通过医务社工专业学科建设与医务社工临床实践的“产教融合”双轮驱动,增加医务社工人才供给数量,满足生物心理社会医学模式对医学人文实践者的巨大需求。

第二,以“学研互促”提高医务社工人才供给质量。学术界应积极关注国际社工理论和实践前沿,与实务界联动开展医务社会工作研究,合作开发医务社工教材、课程体系和人才培养方案,建立多学科跨专业医务社工学术共同体,强化本土化专业化医务社工教育体系和专业训练,培养符合实务需求的医务社工人才。构建医务社工胜任力模型,建设与之相匹配的课程体系,推动建立医务社工协会以及专业性和权威性标准化委员会,建立义务社工实务督导机制,完善贯穿全职业生命周期的医务社工职业体系,彰显医务社工服务的健康促进功能。一方面,在医学专业教育中,应该强化医学生的人文教育,构建贯穿于医学教育全过程的人文素质培训模式,夯实全面医疗观念。医学研究与服务的对象是人,树立“以病人为中心”理念,在医学教育的过程中加强文、理、医渗透和多学科交叉融合,将医德和医术结合起来,弘扬崇高职业精神。另一方面,在社会工作专业教育中,重视医务社会工作学科建设,提升医务社工对现代医学观念、知识与服务技能的认知,推动医务社工人才高质量发展。