中药熏蒸治疗儿童过敏性紫癜适宜温度研究

张君, 胡桂丽, 王娅如, 王妍炜

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura,HSP)是儿童时期最常发生的系统性血管炎[1]。临床表现为非血小板减少性的可触性紫癜样皮肤损害,伴或不伴关节疼痛、消化道症状(腹痛或便血)和肾脏损害[血尿和(或)蛋白尿]等[2],可涉及多个器官系统[3]。本病虽有自限性,但易反复发作,且频繁反复发作易发生肾脏损伤。近年来,由于环境污染和饮食结构的变化,其发病率和复发率逐年上升[4-5]。目前,HSP发病机制尚未完全明确,对于HSP的治疗尚无特效疗法,激素和免疫抑制剂是西医常用方案,尽管疗效明确,但是治疗时间长且容易复发,加之副作用多,存在一定的局限性[6-7]。中药熏蒸是常用的治疗HSP的中医护理技术之一,已纳入国家专科专病中医护理方案。但是中药熏蒸尚归属于经验范畴,缺乏系统科学的治疗及操作规范,例如对于熏蒸温度的选择,操作者常根据自身经验和患者自觉舒适度进行,缺乏标准和依据,实际护理工作中无章可循,出现操作不一、随意性大的尴尬局面。对于护理工作而言,规范性的操作更有益于最大限度地发挥中药熏蒸功效,这无疑是临床护理人员的一大困扰,儿科护理工作也一直是医疗机构的重中之重[8],儿科中药熏蒸技术规范化研究重要性显而易见。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年6月至2020年6月河南中医药大学第一附属医院收治住院的HSP患儿243例,应用SPSS 23.0统计软件给定随机种子数,分为9组,每组27例。以患儿年龄、熏蒸温度两个因素进行三水平析因设计,患儿年龄分3～6岁、7～12岁、13～14岁三水平、熏蒸温度为39 ℃、41 ℃、43 ℃三水平。每组患儿性别、病程、病情严重程度、熏蒸季节、发病诱因比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 9组研究对象基本资料

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考欧洲抗风湿病联盟和欧洲儿科风湿病学会制定的标准[9]:(1)可触性皮疹(必要条件)伴以下(2)～(5)中任1条;(2)腹痛;(3)任何部位活检显示IgA沉积;(4)关节炎/关节痛;(5)肾脏损伤症状[血尿和(或)蛋白尿]。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医儿科学》第9版中血热妄行证的辨证标准[10]:主证:皮肤较多瘀斑瘀点,色鲜红,心烦,口渴,便秘,咽干;伴见症状:腹痛,关节痛,便血尿血,发热,咽红;舌脉:舌红,苔薄黄或黄厚,脉数。

1.3 纳入标准 (1)符合上述西医和中医诊断标准;(2)年龄3～14岁,男女不限;(3)初次发病,且未接受相关治疗;(4)患儿均为首次熏蒸;(5)患儿监护人自愿参加、并签署知情同意书(当患儿≥10岁,需征得患儿本人同意),且通过医院伦理委员会审核。

1.4 排除标准 (1)有消化道症状、肾脏损害者;(2)其他原因导致的关节炎症或关节疼痛;(3)皮肤有损伤感染者;(4)有急慢性传染病者;(5)发热者;(6)对本研究方案中的药物过敏者;(7)女生月经期。

1.5 脱落标准 经筛选合格进入研究的患儿,不管何种原因退出,只要未完成研究方案的治疗周期,均为脱落病例;病例入选后,病情变化不符合纳排标准者;病例入选后,治疗方案发生变化者;患儿自觉温度不佳,中途改变治疗方案者。

1.6 治疗方法 9组患儿均给予常规治疗和护理:嘱患儿卧床休息,避免劳累;保持皮肤清洁,穿柔软舒适的棉质衣服;饮食宜清淡,忌鱼、虾、蛋、海鲜、辛辣刺激饮食。采用河南中医药大学第一附属医院儿科紫癜肾病专家组制定的熏蒸药方,苦参、地肤子、白鲜皮、新疆紫草、赤芍、红花、川芎各30 g,蛇床子10 g,徐长卿20 g,将上述药物粉碎放进无纺布袋中备用。熏蒸设备采用MD-99N型电脑熏蒸治疗舱(中国大连麦迪企业),按照严格的熏蒸护理操作流程进行,每日1次,每次30 min,7 d为1个疗程。

1.7 观察指标 治疗前、治疗后7 d各评定一次HSP临床症状积分,包括紫癜症状评分、关节症状、腹痛症状评分[11],因腹型紫癜患儿常用激素治疗,为保证受试患儿基础用药一致,本研究排除了腹痛患儿,因此该量表中腹痛症状评分均为0分。本次研究将分别评价各年龄段内患儿应用不同温度治疗前后临床症状评分,评分越低,疗效越好;采用视觉模拟评分温度主观舒适度评价。0分表示无任何不适;1～3分为轻度不适,能够忍受,4～6分为不适感明显,也可以忍受,7～10分为严重不舒适,应该尽量避免。4分以上就可认为患儿不舒适[12]。分值越低,代表舒适度越高,在患儿末次熏蒸结束记录;观察不良反应,对试验期间出现的不良反应,将其症状、程度、出现时间、持续时间、处理措施记录于不良事件情况表,并评价其与熏蒸温度的相关性,安全性评价标准一级为熏蒸期间没有出现任何不良反应,安全;二级为熏蒸期间出现了轻微不良反应,但无需任何处理,比较安全;三级为熏蒸期间发生中度不良反应,给予处理后可继续治疗;四级为熏蒸期间发生较大不良反应,对患儿身体造成严重损害,需中止试验[13]。

2 结果

2.1 中药熏蒸疗效分析

2.1.1 9组患儿治疗后临床症状评分比较 在年龄与温度的交互作用统计分析结果中,年龄、温度之间的交互作用差异无统计学意义(F=0.564,P=0.689>0.05),进一步采用两因素方差分析,年龄的单独效应结果显示,差异无统计学意义(F=0.022,P=0.978>0.05)。温度的单独效应结果显示,差异有统计学意义(F=14.528,P=0.001<0.05),即不同的温度对临床症状评分具有显著影响,相较于39 ℃温度水平,41 ℃、43 ℃温度条件下对临床症状评分影响更为显著(P<0.05),41 ℃与43 ℃对临床症状评分影响比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 患儿治疗后临床症状评分比较分)

2.1.2 不同年龄患儿治疗前后临床症状评分的比较 分别与治疗前相比,不同温度治疗后组内比较差异均具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 不同年龄患儿应用不同温度治疗前后临床症状评分分)

2.2 中药熏蒸治疗患儿舒适度结果 本研究认为舒适度评分越低,患儿舒适度越高,三个温度水平对不同年龄患儿舒适度的影响大小如下:13～14岁、43 ℃>3～6岁、39 ℃>7～12岁、41 ℃>3～6岁、41 ℃>7～12岁、39 ℃>7～12岁、43 ℃>3～6岁、43 ℃>13～14岁、41 ℃>13～14岁、39 ℃。在年龄与温度的交互作用统计分析结果中,年龄、温度之间的交互作用差异有统计学意义(F=50.620,P<0.05),同时在分析年龄的单独效应结果中表明,差异有统计学意义(F=14.665,P<0.05)。温度的单独效应结果显示,差异有统计学意义(F=12.590,P<0.05),即不同的温度对患儿舒适度具有显著影响。见表4。

表4 患儿主观舒适度比较分)

2.3 中药熏蒸安全性评价 各年龄段患儿治疗过程中发生的不良反应主要为内热症状及消化道症状,其中在43 ℃温度下,3～6岁患儿中有1例出现口渴、13～14岁患儿中有2例出现口渴;41 ℃温度下,7～12岁患儿中有1例出现轻微恶心。不同温度对不同年龄患儿的安全性分级比较,差异无统计学意义(H=9.452,P=0.306>0.05)。

3 讨论

3.1 中药熏蒸可改善HSP患儿临床症状 HSP在中医学上属“血证”“紫癜风”“葡萄疫”范畴,血热和血瘀是造成HSP病情反复、缠绵难愈的重要因素,且血瘀贯穿该病整个病程[10]。国内大量临床研究发现,HSP以血热妄行证为主,主要病机为热入营血,伤及血络,迫血妄行,辨治思路为清热凉血是根本,活血化瘀是关键[14]。中药熏蒸是通过药物的药理作用及蒸汽的温热作用促进局部皮肤对药物的吸收,改善机体新陈代谢,进而发挥活血化瘀、通经活络、益气扶正祛邪之功,最终使机体阴阳趋于平衡。目前熏蒸疗法已经在临床多种疾病中得到了广泛的应用,在治疗HSP中也发挥了重要作用。HSP血热妄行证属热证,血热和血瘀是其核心病机,《血证论·瘀血》:“凡血证,总以去瘀为要。”紫癜虽为血溢于外的表现,但治疗一般少用止血药,而是立足于病机,重在治疗血瘀[14]。此外,清代吴师机有言:“虽熏蒸最宜为之是寒症,即是热症亦适之,原因有二,一则得热则行,二则以热引热,使热外出。”中药熏蒸可利用其开泄腠理、以热引热的原理,使皮肤所滞邪热有路可泄,HSP的主要症状为皮肤瘀斑瘀点、关节肿痛,若早用、过用寒凉之法,不利于邪气的排出,运用热法,可泄皮肤蕴积毒热,宣散局部的气血凝滞,从而使热退、肿消、毒解。大量研究用以热制热法治疗血热证,唐盛琳等[15]将90例银屑病血热型患者随机分成9组,以凉血潜阳类中药进行熏蒸治疗,结果表明中药熏蒸对血热型银屑病有良好的疗效。李亚敏等[16]用火针反治法治疗热证,将火针用于辨证属于火热证的痄腮、痛风、丹毒、乳痈、缠腰火丹、口疮等病证中取得了较好疗效,这些都充分阐明熏蒸适用于HSP血热妄行证,而且张博等[17]的研究基于中医辨证施治的重要思想,证实了中药熏蒸治疗HSP血热妄行证时疗效显著。本研究结果显示,经不同温度的治疗,各年龄段内患儿治疗后HSP临床症状评分均高于治疗前评分(P<0.05),说明中药熏蒸治疗HSP疗效确切,这与张博等[17]、王妍炜等[18]的研究结果一致。分析原因如下,本熏蒸药方中,苦参有祛风解毒,清热燥湿功效;地肤子功能清热利湿,通经化瘀;白鲜皮清热解毒、祛风燥湿;徐长卿祛风化湿、行气通络;紫草凉血活血、解毒透疹;蛇床子可祛风燥湿;赤芍清热凉血,现代药理认为其具有改善紫癜患者高凝状态,且能改善毛细血管通透性,具有降低Ⅳ型变态反应和较明确的类激素样作用[19];红花、川芎活血化瘀,全方药简力专,切中紫癜的病因病机,旨在清热凉血、活血化瘀。而且,中药熏蒸治疗HSP通过药力与热力双管齐下直接作用于患处(皮肤、关节),清解血分之热毒,发挥调和气血,疏通经络之用,促使皮肤紫癜消退,缓解关节肿痛,同时依赖于全身气血阴阳的调节作用,减轻瘀血对肾脏的影响,预防肾损伤[14]。有临床研究显示中药熏蒸可以改善HSP患儿的免疫指标(CD4+、CD4+/CD8+),由此可见其对肾脏保护起到积极作用[20]。总之,中药熏蒸治疗HSP血热妄行证,引热入体,可行、可通、可温、可散,激发经气,振奋阳气。

3.2 不同的温度对中药熏蒸疗效不同 本研究结果显示,就温度的单独效应结果来看,差异有统计学意义(F=14.528,P=0.001<0.05),即不同的温度对临床症状评分具有显著影响。进一步分析,39、41、43 ℃ 3个不同水平的温度差异对临床症状评分影响也存在差异,相较于39 ℃温度水平,41 ℃、43 ℃温度条件下对临床症状评分更为显著。表明在熏蒸药物、时间一定的条件下,较高的温度可以明显改善患儿临床症状,这与毕文卿[21]的研究结果类似。分析原因如下,在41 ℃、43 ℃温度下,温热作用较强,通过升高皮肤温度促进药物吸收。顾文[22]也提出当机体皮肤温湿度越高时,其渗透、吸收能力也随之增强,提高了药物活性及其扩散系数,促进药物中有效成分的吸收。持续稳定的温热刺激可以发挥以温促通效应,增加血流速度,温通气血经络,逐步减轻患儿体内血瘀,并且热力有益于促进药物透皮吸收,使中药发挥清热凉血,解毒透疹之用,加速皮肤瘀斑瘀点消退,减少紫癜反复发作。

免疫功能紊乱是HSP患儿发病的重要因素,其病理特点为以IgA免疫复合物沉积于受累组织的小血管壁[3],从而引起机体组织的各种炎症反应。齐宝宁等[23]同样认为发热可增强人体的免疫防御反应,热疗可在分子水平和细胞水平上发挥作用机制,引起机体各类免疫细胞的活化,同时伴随着免疫细胞数量的增多,最终增强机体的抗过敏反应。这表明在较高的温度下,使得中药熏蒸通过调节患儿免疫功能达到消除皮肤紫癜、关节炎症的症状。另有文献报道,40～45 ℃的温热刺激可以使皮肤感觉神经的兴奋性降低,患者疼痛阈值随之提高,并可激活免疫功能,增加脑啡肽的含量,起到镇痛作用[24],同时足之三阴三阳经分布于人体双下肢,熏蒸时温热的药汽可刺激穴位,激发经气,驱邪外出,因此41 ℃、43 ℃的温度对于缓解HSP患儿关节肿痛作用最佳,这与何斌斌等[25]的研究结果也类似。

3.3 不同年龄HSP患儿对不同温度的中药熏蒸治疗舒适度不同 本研究结果显示,在年龄与温度的交互作用统计分析结果中,年龄、温度之间的交互作用有统计学意义(F=50.620,P<0.05),同时在分析年龄的单独效应结果中表明,差异有统计学意义(F=14.665,P<0.05)。就温度的单独效应结果来看,差异有统计学意义(F=12.590,P<0.05),即不同的温度对患儿舒适度具有显著影响。就各年龄段来说,3～6岁患儿对39 ℃、41 ℃两个温度水平的舒适度高于43 ℃,7～12岁患儿在41 ℃温度条件下舒适度最高,13～14岁患儿在43 ℃条件下舒适度最高。说明不同年龄段的患儿舒适度不同,分析原因是,对于不同年龄阶段的儿童,他们的体温调节中枢发展水平不同,致其耐热程度也存在差异;此外,年龄不同,儿童的生理特点具有较大区别,年龄越小,皮肤角质层相对越薄,对温度越敏感,而13～14岁患儿年岁相对较高,发育更完善,对温度的耐受度也更高。甘立强等[26]认为3～6岁儿童皮肤厚度明显低于7～12岁儿童,本研究结果与此相吻合,提示儿童皮肤厚度是影响温度感知的一个因素。本课题中虽然有一部分研究对象认知能力有限,无法将自身感觉量化,但对“冷”和“热”的自我感觉有一定的表述能力,而且幼儿生理上的不舒适,是可以在幼儿的表情、情绪,行为上间接地表现出来的,所以采取了家长家庭式询问,并结合面部表情评估法对低龄患儿进行主观舒适度打分,以确保研究结果有效性。

3.4 安全性分析 本研究中,各年龄段患儿治疗过程中发生的不良反应主要为内热症状及消化道症状,其中在43 ℃温度下,3～6岁患儿中有1例出现口渴、13～14岁患儿中有2例出现口渴;41 ℃温度下,7～12岁患儿中有1例出现轻微恶心。进行分析,考虑到是由于久蒸汗下,造成体内水分流失引起,针对出现口渴症状的患儿经过补水后即刻缓解,并不影响整体治疗。患儿出现的口渴症状与中药熏蒸温度有一定关联,提示在中药熏蒸中注意询问患儿口渴感受,并为患儿补充水分。1例患儿在熏蒸结束出舱后出现轻微恶心症状,持续时间极短,通风后缓解。究其原因为该患儿首次熏蒸闻到中药熏蒸中药气味不耐受,在后续治疗中,注重操作环境的定时换气通风,观察该患儿之后的熏蒸治疗,再无出现恶心症状,此不良反应与中药熏蒸温度设置无明显关系。考虑到中药熏蒸过程中患儿会因为久蒸汗下,造成体内水分流失,本研究在试验实施阶段严格按照熏蒸统一操作流程,在熏蒸前后协同家长为患儿均补充200 mL水分,故本课题中研究患儿不良反应较少,提示中药熏蒸治疗没有明显不良反应,安全度高。刘仁飞等[27]分析了809例成人熏蒸病例,出现不良反应的有193例(23.9%),其中内热症状的有146例,占75.6%,有59例出现局部皮肤变化,主要表现为色素沉着和瘙痒,并认为熏蒸天数是患者发生中药熏蒸不良反应的主要影响因素,且熏蒸时间过长易使药物在皮肤表面蓄积而引起皮肤的色素沉着,所以在临床工作中,需严格把握患者的熏蒸时间和疗程。也有研究者对中药熏蒸患者开展知信行健康宣教,以期加强患者的饮水依从性,由此可见加强饮水对于减轻熏蒸不良反应的重要性[28]。

综上,临床建议3～6岁患儿中药熏蒸治疗采用41 ℃,7～12岁患儿采用41 ℃,13～14岁患儿采用43 ℃。中药熏蒸适宜温度确立的原则是在获得最佳治疗效果的同时,兼顾治疗的安全性和患儿的主观舒适度。本研究发现较高的温度可以更好地改善患儿临床症状,因此兼顾患儿主观舒适度和治疗安全性,总结出不同年龄患儿适用的温度参数,但此参数不是绝对的,适用于大多数患儿,由于个体差异和季节变化,患儿耐受性也有差别,提示临床在对中药熏蒸室的室内温湿度进行严格调控之外,也应针对患儿热耐受能力进行治疗温度的调整。