雷珠单抗联合脉冲激光治疗慢性CSC 合并PCV 的临床疗效观察

顾晖晖，浦利军，黄爱萍，陆培荣

慢性中心性浆液性脉络视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）主要由于视网膜色素上皮屏障功能受损，导致浆液性神经视网膜或视网膜色素上皮脱离［1］。息肉状脉络膜血管病变（polypoid choroidal vasculopathy，PCV）是以视网膜下橘红色结节样病灶和异常分支状脉络膜血管网与其末梢的息肉状脉络膜血管扩张灶为特征的一类眼底疾病，可在患者的眼底后极部观察到出血、渗出等症状。既往研究显示［2-3］，PCV 患者脉络膜血管具有高渗透性，同时慢性CSC 患者也表现出脉络膜血管的高通透性，二者的发生和发展具有一定联系。抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物可以抑制新生血管生成，改善视网膜水肿，临床多采用抗VEGF 药物治疗PCV 合并CSC［4］。玻璃体内注射雷珠单抗是VEGF 抗体，能够抑制多种VEGF 亚型，降低脉络膜毛细血管通透性，有效改善脉络膜循环，达到治疗PCV 和CSC的目的［5］。微脉冲激光是一种新型的激光治疗技术，可以减轻激光对视网膜神经感觉层的伤害，保护视功能［6-7］。目前关于雷珠单抗联合微脉冲激光治疗慢性CSC 合并PCV 的报道较少，因此本研究选取临床接受治疗的120 例慢性CSC 合并PCV 患者的资料，进行回顾性分析，探讨联合治疗的具体效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2019 年1 月至2022 年1 月苏州大学附属张家港医院及苏州大学附属第一人民医院接诊的120 例慢性CSC 合并PCV 患者的临床资料。根据治疗方法分为对照组（69 例，69 只眼）和观察组（51 例，51 只眼），本研究已通过医院伦理委员会批准。纳入标准：（1）符合《眼底病诊断与治疗》［8］中CSC 和PCV的诊断标准；（2）年龄≥18 岁；（3）眼底血管造影技术联合吲哚青绿血管造影检查可见极部视网膜弥漫性强荧光；（4）频域光学相干断层扫描技术检查可见神经视网膜层浆液性分离；（5）病程≥3 个月；（6）未接受VEGF药物治疗；（7）未经微脉冲激光治疗；（8）随访资料齐全者；（9）单眼患病。排除标准：（1）合并其他眼部疾病患者；（2）合并糖尿病者；（3）合并心脑血管疾病者；（4）高血压患者；（5）肝肾功能不全者；（6）妊娠或哺乳期女性；（7）合并恶性肿瘤者。2 组患者性别、年龄、病程、患侧等一般资料经比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组CSC 合并PCV 患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组（玻璃体内注射雷珠单抗）接受治疗前3 d，给予患者左氧氟沙星滴眼液（珠海联邦制药股份有限公司，国药准字H20020327），每天4 次，每次1～2 滴。手术当天，用40 g/L 盐酸奥布卡因滴眼液（参天制药株式会社，国药准字J20100128）进行表面麻醉，采用30 号针头在眼角膜缘后3.5 mm 处进针，在玻璃体内注射0.5 mg/0.05 ml 雷珠单抗注射液（瑞士Novartis Pharma Stein AG 公司，注册证号S20170003），注射结束后缓慢退出注射器，用棉棒轻压针口10 s。给予患者左氧氟沙星滴眼液，4 次/d，每次1～2 滴，连续用药7 d。首次注射雷珠单抗后，每月进行复查，根据患者情况决定是否需要再次注射雷珠单抗。

1.2.2 观察组（玻璃体内注射雷珠单抗联合微脉冲激光）在对照组治疗基础上，加以微脉冲激光治疗。在患者注射雷珠单抗1 周后，散瞳后用40 g/L盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，采用IRIDEX IQ577光凝机（美国IRIDEX 公司）进行577 nm 域下微脉冲激光治疗，参数设置为：功率1 000 mW、光斑直径200～300 μm、工作负载率5%、曝光时间200 ms、能量为1/2 阈能量，单个脉冲控制在75～175 μJ，治疗前进行视网膜颞下血管弓周围激光能量筛选，最先使用100 脉冲/500 Hz，逐渐过渡到50 脉冲/125 Hz，将激光能量调整到使视网膜可见光损伤为止，注意避开乳头黄斑束。

1.3 观察指标

（1）最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）与中心视网膜厚度（central retinal thickness，CRT）：采用国际标准视力表测量2 组患者治疗前与治疗后1 个月的BCVA，用log MAR 表示BCVA；采用三维光学相干断层扫描仪（日本拓普康公司）检测2 组患者治疗前与治疗后1 个月的CRT。（2）荧光渗点数量：采用眼底血管造影技术检测治疗前与治疗6 个月后2 组患者眼底渗点数目。（3）临床疗效：于治疗后1 个月评定，①显效：BCVA 提高≥4 行，视网膜下液体消失，视力、黄斑水肿、渗漏等临床症状基本消失；②有效：BCVA 提高≥2 行，视力、黄斑水肿、渗漏等临床症状明显减轻；③无效：视力、黄斑水肿、渗漏等临床症状无改变甚至加重。（4）不良反应：包括眼压升高、视网膜脱落、视网膜裂孔、眼内炎等。（5）复发率：治疗后每个月复查随访，统计6 个月内复发情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 软件分析，计数资料用百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料用±s表示，行t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组logMAR BCVA 与CRT 比较

治疗后logMAR BVCA 与CRT 均降低，且观察组logMAR BVCA 与CRT 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组CSC 合并PCV 患者治疗前后logMAR BCVA 与CRT 的比较（± s）

表2 观察组与对照组CSC 合并PCV 患者治疗前后logMAR BCVA 与CRT 的比较（± s）

注：与治疗前比较aP＜0.05；logMAR BVCA 为最小分辨角对数，CRT 为中心视网膜厚度，CSC 为慢性中心性浆液性脉络视网膜病变，PCV为息肉状脉络膜血管病变

组别对照组观察组t 值P 值眼数（只）69 51 logMAR BVCA治疗前0.48 ± 0.14 0.47 ± 0.15 0.375 0.708治疗后0.21 ± 0.08a 0.18 ± 0.07a 2.140 0.034 CRT（μm）治疗前381.73 ± 78.24 379.58 ± 80.22 0.147 0.883治疗后189.74 ± 47.33a 170.31 ± 41.29a 2.345 0.021

2.2 观察组与对照组眼底渗点数比较

治疗后，2 组患者眼底渗点数均减少（P＜0.05），观察组患者眼底渗点数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组CSC 合并PCV 患者眼底渗点数比较（个，± s）

表3 观察组与对照组CSC 合并PCV 患者眼底渗点数比较（个，± s）

注：CSC 为慢性中心性浆液性脉络视网膜病变，PCV 为息肉状脉络膜血管病变

治疗后12.51 ± 2.21 10.57 ± 1.83 5.106＜0.01组别对照组观察组t 值P 值眼数（只）69 51治疗前68.17 ± 9.15 66.85 ± 10.24 0.743 0.459

2.4 观察组与对照组临床疗效比较

观察组的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组CSC 合并PCV 患者临床疗效比较（例）

2.5 观察组与对照组不良反应比较

对照组有2 例眼压升高；观察组有1 例眼压升高，2 组不良反应发生率分别为2.90% 和1.69%，经比较差异无统计学意义（χ2=0.106，P=0.745）。

2.6 观察组与对照组复发情况比较

观察组患者复发率为0，对照组患者的复发率为8.70%，差 异 有 统 计 学 意 义（χ2=4.668，P=0.031）。

3 讨论

CSC 的发病机制尚不明确，CSC 患者眼底存在视网膜色素上皮渗漏性改变、脉络膜血管通透性增加以及脉络膜毛细血管扩张等病理变化［9］。PCV 的发病机制也较为复杂，病变区域一般在黄斑区域及周围视网膜处，PCV 患者同样具有脉络膜分支血管网扩张、通透性增加的病理特征［10］。VEGF 广泛分布在人体中，眼部的视网膜色素上皮细胞与血管内皮细胞中含有大量VEGF，具有保护视网膜神经的作用［11］。有研究显示，PCV 与CSC 患者眼内VEGF增加，因此抗VEGF 药物治疗方法应运而生［12-13］。雷珠单抗是抗VEGF 药物之一，具有降低血管通透性、组织血管扩张的作用［14］。但雷珠单抗并不能从根本上消除发病源，因此复发率较高，需多次反复注射。微脉冲激光采用域下反应能量来治疗眼底病变，可以选择性的作用于视网膜色素上皮细胞，视网膜色素上皮细胞受损后正常的视网膜色素上皮细胞会再生以修复受损区域，达到恢复视网膜屏障的作用［15］。

本研究中，治疗后6 个月，2 组患者的logMAR BCVA 均降低，且观察组患者的logMAR BCVA 低于对照组。陈彦筎等［16］研究中显示，577 nm 域下值微脉冲激光治疗CSC 患者，6 个月后logMAR BCVA值显著低于治疗前水平。雷珠单抗能够使患者病情严重程度快速减轻，后续激光治疗具有生物调节效应，能够更好地发挥作用。本研究中，治疗后观察组CRT 降低、眼底渗点数减少，改善程度也大于对照组患者。CRT 是间接反应视网膜下积液的重要指标，可以反映视网膜下积液的吸收情况［17］。此外，本研究结果还显示，观察组的临床疗效优于对照组，且复发率低于对照组。分析原因为雷珠单抗可以快速发挥药效，减轻黄斑水肿，而脉冲激光采用短促、非连续、重复性的脉冲激光选择性作用于病变组织，起效相对较慢。但持续时间较长，二者联合应用优势互补，提高治疗效果。既往研究显示［17］，雷珠单抗联合微脉冲激光治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿患者，可以降低复发率，减少眼内注射雷珠单抗的次数。以上研究与本研究结果共同说明雷珠单抗联合脉冲激光治疗慢性CSC合并PCV 的疗效确切。

综上所述，雷珠单抗联合脉冲激光治疗慢性CSC 合并PCV 的临床效果显著，可以有效改善患者视力、降低CRT 厚度、减少眼底渗出，且不易复发，安全可靠。本研究结果为临床治疗慢性CSC 合并PCV 提供了治疗新方向，具有一定临床推广价值，但本研究随访时间仅有6 个月，因此联合治疗的长期疗效还需要进一步研究来观察。