针刺神经治疗类风湿性膝关节炎疼痛的效果评估及机制探讨

王立红，姜长林

1.佳木斯大学，黑龙江 佳木斯 154007；2.大庆油田总医院疼痛科，黑龙江 大庆 163316

类风湿性关节炎是一种自身免疫相关的炎性疼痛疾病，具有病程长、周期性发作的特点，在疼痛分级中属于慢性病理性疼痛［1-2］。目前，缓解类风湿性关节炎膝关节周围相关疼痛主要以内科治疗为主，免疫抑制方法治疗原发症状，镇痛药物控制疼痛症状，相应的产生一些副作用，让患者难以接受。因此，迫切需要一种安全有效、副作用较小甚至无副作用的治疗方法治疗疼痛。在临床上发现，本病疼痛的关键在于膝关节周围组织改变，膝关节周围力线改变，使周围肌肉软组织等代偿产生肿胀疼痛。针刺治疗膝关节周围软组织疼痛相关疾病已取得较为满意的疗效。类风湿性关节炎的治疗除药物治疗外，可选用免疫净化疗法配合药物治疗。本研究应用针灸针松解［3］，刺激副神经［4］、隐神经［5-6］、腓总神经［7］和胫后神经［8］治疗类风湿性膝关节炎，观察该方法的可行性，并进一步探讨针刺治疗类风湿性关节炎膝关节疼痛的机制，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月—2021 年9 月大庆油田总医院中医科及风湿免疫科病房收治的60例40 ～70岁女性患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各30例。观察组平均年龄（57.83±9.83）岁、平均身体质量指数（BMI）（24.19±5.63）kg/m2，对照组平均年龄（59.83±9.79）岁、平均BMI（23.15±2.84）kg/m2，两组患者性别、年龄、BMI具有可比性（P＞0.05）。诊断类风湿性关节炎依据2010 年类风湿性关节炎分类标准和欧洲抗风湿病联盟标准，总评分≥6分即可确诊为类风湿性关节炎。纳入标准：（1）符合上述类风湿性关节炎诊断标准的膝关节疼痛患者。（2）急性活动期类风湿性关节炎患者。（3）患者自愿参与并接受本研究的治疗方法。排除标准：（1）未明确诊断为类风湿性关节炎的膝关节疼痛患者。（2）未累及膝关节的类风湿性关节炎患者。（3）符合II、III、IV 期的类风湿性关节炎患者。（4）心血管疾病、严重肝肾疾病、精神病患者。（5）不能按此治疗方法治疗的患者。（6）哺乳期或孕期妇女。（7）发热或皮肤感染者。（8）无法配合治疗的患者。（9）凝血功能异常者。（10）血糖高于正常的患者。（11）符合上述任何一个标准的患者应被排除。

1.2 治疗方法

观察组和对照组均按病房治疗类风湿性关节炎治疗方法对症治疗。观察组在类风湿性关节炎药物治疗基础上采用针刺松解双侧副神经、隐神经、胫后神经。留针10 min后取针。患者每日治疗1 次，3 次为1 个疗程，共2 个疗程。对照组为空白对照组。由于患者疼痛改善和耐受性不同，允许患者根据自身情况口服洛索洛芬钠片和草乌甲素片进行镇痛治疗，并记录用药剂量。

1.3 观察指标

在治疗前及每次治疗后即刻采用数字分级法（NRS）、焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对两组患者疼痛、焦虑、抑郁状况进行评估，记录各组各次NRS、SAS、SDS评分。记录患者单日服用洛索洛芬钠片、草乌甲素片剂量及调整剂量时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，同组治疗前后比较采用配对样本t 检验，同时间点两组间比较采用student t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NRS、SAS及SDS评分情况

治疗前，两组患者NRS、SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者NRS、SAS、SDS评分较治疗前均显著降低；其中，观察组NRS、SDS治疗后评分显著低于对照组NRS、SDS治疗后评分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后NRS、SAS、SDS评分情况（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.2 两组患者应用镇痛药的总量

在治疗过程中两组多数患者应用非甾体抗炎镇痛药洛索洛芬钠片、草乌甲素片。治疗结束时，观察组均服用（36.35±48.14）mg/d洛索洛芬钠片和（0.68±0.50）mg/d草乌甲素片，平均疼痛减轻起始时间（4.86±1.23）d；对照组均服用（135.48±43.53）mg/d洛索洛芬钠片和（1.11±0.20）mg/d草乌甲素片，平均疼痛减轻时间（7.23±2.25）d。与对照组相比，观察组疼痛减轻更早，用药总量更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

类风湿性关节炎在疼痛分级中属于慢性病理性疼痛［1-2］。慢性病理性疼痛模型主要包括两种主要类型：炎性疼痛模型和神经病理性疼痛模型。类风湿性关节炎容易造成关节破坏、畸形、功能障碍，基本病理改变是滑膜炎，病理基础为急性期滑膜的渗出和细胞浸润使滑膜逐渐肥厚，形成许多绒毛样突起。绒毛又称血管翳，会覆盖在骨骼表面阻止骨骼吸收滑膜或软组织中的营养，进一步导致缺血坏死。血管的基本病理改变是血管炎，可发生在类风湿关节炎关节外的任何组织，当局部膝关节破坏或畸形、功能障碍时，周围肌肉、软组织等代偿，造成关节周围神经、组织损伤，损伤后可首先引起组胺释放，激活肥大细胞释放肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素1、6 等引起痛觉敏感和触诱发痛。此外巨噬细胞和T 淋巴细胞释放神经生长因子神经（NGF）在炎症和神经病理性痛觉中也起着重要作用。

针灸针是中国传统的治疗疾病的工具，目前，针灸疗法正在世界范围内日益受瞩。由于针刺治疗更具有简便易行，副作用小，价格经济，针细且长，深刺而痛感较小的特点具有独特的优势，其疗效已经得到人们的广泛认同。不少文献报道针刺治疗本病能有效改善患者的症状和体征，且副作用少，长期使用具有明显的优势。世界卫生组织开始推荐针刺疗法，美国国立卫生研究院（NIH）在针刺疗法的有效性上达成共识。美国医院认证委员会宣布，所有被认证医院必须提供包括针刺在内的非药物镇痛疗法。类风湿性关节炎的治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。此外，理疗、外用药物等辅助治疗可快速缓解关节症状。药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。传统类风湿性关节炎的治疗方式以口服药物控制症状为主。本研究结果提示刺激副神经、隐神经、胫后神经治疗类风湿性关节炎膝关节疼痛是有效的，甚至可以替代镇痛药物。针刺神经可从局部与全身两方面治疗疾病。目前，公认的针刺神经治疗疼痛的机制有多种：（1）针刺后可激活阿片系统产生镇痛作用［9］。（2）针刺神经时神经包膜受损，在没有进一步损伤的情况下疼痛失去了保护警告意义，身体立即激活反馈抑制系统，缓解身体疼痛［10］。（3）针刺后机体动员修复机制修复受伤部位［11］。并形成特定的通路，促进免疫反应系统，增强机体抵抗力，使疼痛得到控制［12］。（4）中医医学认为，针刺镇痛的作用机制与气血运动循环、心、脑、精神变化有关。（5）针刺镇痛与嘌呤信号通路密切相关。能量因子（ATP/ADP等）可以激活感觉神经末梢的P2受体使小脊髓神经节神经元离子高表达，离子可参与神经病理性疼痛过程［14］。（6）针刺可以调节疼痛情绪。改变认知活动从而影响个体行为［15］。（7）研究表明，针刺可减少髓鞘脱落，防止轴突解体，保护受损神经元［16］。（8）针刺神经干可降低支配区神经外张力，改善局部血循环、减轻水肿、促进炎症吸收，促进支配区感觉恢复减轻疼痛［17］。

针刺隐神经、副神经、胫后神经治疗膝关节疼痛是一个复杂的综合过程，涉及许多因素之间的相互作用，包括神经、内分泌、循环、免疫和心理学，从外到内，从神经到体液。本研究针刺治疗类风湿性膝关节炎疼痛的可能机制：（1）隐神经为股神经的一个分支，间接支配膝关节。通过针刺缓解膝关节周围疼痛。（2）文献提示，迷走神经功能与类风湿性关节炎密切相关，副神经和迷走神经交联［18］。放松副神经同时也会影响迷走神经。迷走神经通过影响胆碱能抗炎通路，从而达到协助治疗类风湿性膝关节炎的目的。（3）放松隐神经、副神经和胫后神经，在《解剖列车》理论中为改善姿势和力线，恢复躯体平衡，改善膝关节疼痛［19］。因此，针刺并不是简单的“止痛”，是既能治愈疼痛的“征”，又能改善疼痛的成因，达到治疗疾病“根”的效果。

综上所述，针刺在治疗类风湿性关节炎膝关节疼痛中与传统口服镇痛药相比更具有优势，并且可以与多种治疗方法联合治疗。