术中计算机断层扫描技术在颌面部陈旧性骨折修复治疗中的应用

庞超远， 张文凯， 王兵武， 马东洋

（联勤保障部队第九四〇医院口腔颌面外科，甘肃 兰州 730050）

近年来，颌面部复杂骨折的患者明显增多，尤其是颧骨复合体、鼻眶筛区及髁突骨折的比例较高，颌面部复杂骨折的早期治疗对于恢复颌面部的功能和外形是十分必要的[1]。但是，由于颌面部复杂骨折患者就诊时往往伴有全身其他部位的损伤，如伴有颅脑复合伤、皮肤烧伤或四肢其他部位的骨折[2]，急诊多将此类患者收治于神经外科、烧伤科、骨科或重症监护病房，因此颌面部骨折早期往往不能得到有效的治疗；此外，一部分患者在县级医院就诊后，由于医疗条件及治疗经验有限，颌面部复杂骨折不能得到完善规范的治疗，造成面部的继发畸形，这些都是颌面部陈旧性骨折的主要原因。颌面部陈旧性骨折的患者往往因为面部畸形或口颌系统功能受限而就诊[3]。目前，术中计算机断层扫描技术（iCT）在神经外科、骨科等相关疾病的手术治疗中已经得到了普遍的应用，且获得了良好的手术效果[4-5]。根据文献检索，国外将iCT应用于口腔颌面外科相关疾病的治疗中已有20余年的历史[6]，但国内报道较少。我院自2016年起建立了复合手术室，装备滑轨式移动CT（Siemens公司，德国），配合配套的手术床和头架系统，为iCT在口腔颌面外科手术中的应用创造了条件。本研究将iCT技术应用于颌面部陈旧性骨折修复治疗手术中，以提高手术的精确性，恢复颌骨的外形和功能性，并探讨iCT在颌面部陈旧性骨折治疗中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2020年12月就诊于联勤保障部队第九四〇医院口腔颌面外科的颌面部陈旧性骨折患者19例，其中男性13例，女性6例，年龄19～52岁。受伤时间至手术时间为1.0～4.5个月，均伴有不同程度的牙颌面畸形。19例患者中颧骨复合体、眶周陈旧性骨折10例，上颌骨陈旧性骨折7例，下颌骨陈旧性骨折6例。所有患者在手术前均了解本研究的具体内容，签署知情同意书，并经过联勤保障部队第九四〇医院伦理审查委员会批准（批准号：LZZY2016037）。

1.2 方法

术前常规检查，排除全麻手术禁忌证。根据术前颌面部CT三维重建结果确定颌面部各部位骨折的情况，确定手术切开位置、骨块移动方向及程度，对于咬合紊乱的患者需要提前制作咬合导板。所有患者均采取经鼻腔气管插管静脉复合全身麻醉，对于陈旧性上、下颌骨骨折，主要采用正颌手术的方法进行咬合关系和髁突位置的复位；对于颧骨复合体及眶壁骨折，主要采用分段截骨方法进行外形复位。对所有病例骨折处进行固定后，调整手术床位置进行iCT检查，并即刻进行三维重建，重点关注骨折各部位复位情况，尤其是眶下缘、颧弓及髁突的位置，如发现复位位置不佳时，需要再次进行调整，确保骨折断端复位的相对准确性。进行iCT检查时，术间所有医护人员必须进入隔离操作间进行个人防护。

术后对患者进行早期的颌间牵引，一般需要4～6 d，术中固定咬合导板的患者于术后2周拆除咬合导板，根据咬合情况决定是否继续进行颌间牵引。

1.3 观察指标

所有患者术后的观察指标包括骨折愈合情况，术后并发症情况（神经损伤、局部感染、咬合不良等），并对术后患者满意度情况进行评估，其中患者满意度主要指患者对术后面部外形、对称度等的接受程度。

2 结果

19例患者中有8例在手术中进行iCT检查后，由于骨折断端复位不佳而进行了二次调整（表1）。术后，所有患者的切口均为一期愈合，术后恢复良好。患者均在3个月内达到了骨性愈合，15例患者于术后6～12个月拆除了内固定装置，剩余4例因个人原因在随访时间内未进行内固定装置的拆除。19例患者均未出现局部感染的情况，有3例患者术后咬合关系欠佳，在进行术后牵引后得到了改善；有1例患者进行颧骨复合体骨折复位后出现了面神经颞支的损伤，在使用神经营养药物并随访6个月后，神经损伤的症状有所好转。患者术后不良反应情况见表2。19例患者对术后面部外形及面部对称度均较为满意，所有患者进行了6～12个月的随访，未发现其他并发症。典型病例相关图片见图 1、2。

图1 典型病例术前影像学资料及术前咬合关系Figure 1 Preoperative imaging data and occlusion relationship of a typical case

图2 典型病例术中影像学资料及术后咬合关系Figure 2 Intraoperative imaging data and postoperative occlusal relationship of a typical case

表1 陈旧性骨折部位分布及术中调整情况Table 1 The maxillofacial old fractures sites and intraoperative adjustment conditions

表2 陈旧性骨折术后不良反应的发生率Table 2 Incidence rate of postoperative adverse reactions

3 讨论

随着交通、工伤、坠落等意外事故的增多，颌面部骨折的发生率也逐渐增加[7]，其中有部分患者入院时因合并全身其他部位的创伤（颅脑损伤等）而使颌面部骨折无法得到及时治疗甚至治疗不当，从而导致其发展为颌面部陈旧性骨折，进而出现面部畸形、咬合错乱等并发症。随着医学的不断发展，对于手术精确度的要求也越来越高，在颌面部骨折的手术中，不仅要恢复患者口腔颌面部的功能，同时也要追求外形和一些细节上的完美。如何采用合适的技术和手术方式恢复陈旧性骨折患者颌面部外观的对称性和一致性，对口腔医生来说具有一定的挑战性。

目前在进行颌面部陈旧性骨折的治疗中，术前三维CT分析、重建仿真头颅模型模拟手术、实时导航技术等已经得到了较多的应用，并且取得了一定的效果。尤其是术中实时导航技术在颌面部陈旧性复杂骨折中得到了广泛的应用，但术中导航需要于术前对患者骨折的区域进行设计，术中需要在患者头部安装配准支架，并进行配准，增加了手术时间和手术创伤，同时在配准过程中，无论是软组织配准或骨组织配准均存在一定的误差[8]。

iCT最早是由Stanley[9]应用于颌面部骨折治疗中的，其可以在术中即刻对颌面部骨折复位情况、颌骨对称性、解剖复位的精确度等进行检查，在术中根据骨折复位情况及时调整手术方案，提高复杂颌面部骨折修复的精确度。我院手术室配备的iCT系统可以对颌面部进行薄层扫描，术中可以从水平位、冠状位、矢状位多层次与颌骨三维重建结果进行观察对比，为术者提供直观和清晰的图像，从而确定颌骨骨折复位的精确性和对称性。在颌面部陈旧性骨折的治疗中，上颌骨骨折多引起面部畸形，下颌骨骨折多引起咬合紊乱，颧骨骨折多引发张口受限、复视等功能障碍。对于颌面部陈旧性骨折的治疗，目前多采用上颌骨LeFortⅠ型截骨术先恢复正常颌平面及咬合关系；而颧骨复合体陈旧性骨折的治疗往往需要使用半冠或全冠切口暴露并截开陈旧骨折断端，重新复位颧骨及颧弓。在稳定咬合关系的前提下，良好的面部外形往往是颌面部陈旧性骨折的第二诉求。

在国外的相关研究中，iCT对于提高复杂颌面部骨折的精确度有较大意义[10-12]，术者能够基于iCT的检查结果对骨折复位情况进行修正。在一项关于颌面部骨折使用iCT进行检查的统计学研究[6]中发现，术中修正率较高的是眶壁骨折（31%）、颧上颌复合体骨折（24%）、鼻眶筛骨折（23%）、LefortⅡ型及LefortⅢ型骨折（23%）。可以看出，iCT在颧骨复合体及眶周骨折方面应用的意义和必要性更大。因此，也有一些学者对iCT在颧眶骨折中的应用进行了针对性的研究[13]，发现术中修正率在18%～28%。我们在使用iCT进行颌面部陈旧性骨折治疗的过程中，同样发现在颧弓骨折、眶壁骨折中，iCT的应用价值更高。本研究的19例病例中， 我们对10例颧骨复合体及眶周陈旧性骨折中的7例进行了术中修正，对6例下颌骨陈旧性骨折中的1例进行了术中修正，总体修正率达到42.1%。在陈旧性颧骨复合体骨折的手术中，由于颧骨复合体解剖结构的特殊性，存在一些生理性弧度，在骨折后，这些弧度往往会因为骨折形变发生变化。因此，与常规颧骨复合体骨折手术不同，我们需要更注重眶底、颧弓的弧度及突度。在骨折复位完成后，我们进行iCT检查，主要关注颧弓对称性、眶底的连续性。术中修正的7例颧骨复合体陈旧性骨折患者都是发现颧弓对称性及颧骨高点欠佳，术中修正的1例下颌骨陈旧性骨折患者因固定后下颌骨体部外展过宽，导致双侧关节未完全位于关节窝内。这8例患者在术中拆除相关固定装置重新调整并进行固定后，再次进行iCT检查，结果均显示复位良好。19例患者共进行了27次iCT检查，平均1.42次/人。对于所有进行iCT检查的患者，如患者没有特殊要求，我们术后不再进行CT复查。

综上所述，iCT技术能够显著提高颌面部陈旧性骨折复位的准确度和精确性，尤其是对颧骨复合体及眶壁陈旧性骨折术后患者面部外形的对称性、术中骨折复位情况的验证具有重要意义。但同时，iCT在一定程度上增加了患者手术中接受的辐射量，本研究在后续会对iCT检查是否能替代术后CT复查进行进一步研究。