腹腔镜肝切除术与经皮经肝穿刺胆道镜取石术治疗肝内胆管结石患者效果比较*

祝立刚,汪 涛,周魏巍,何彦安,程 龙

肝内胆管结石是存在于左右肝管汇合部以上及其分支胆管内的结石,伴或不伴有肝外胆管结石,约占原发性胆石病的0.6%～21.2%[1]。肝内胆管结石的病因及其发病机制尚未完全明确,多与胆道细菌或寄生虫感染、胆汁滞留、胆道慢性炎症等因素有关。起病隐匿,症状多样,可造成反复性发作的化脓性胆管炎,导致结石周围组织和血管的不可逆损害,甚至引起胆道肿瘤,严重影响患者的正常生活和身心健康[2,3]。目前,治疗肝内胆管结石的方法以手术切除病灶为主,可清除结石、解除肝胆管狭窄、恢复管道通畅。手术术式包括开腹手术和微创手术,其中传统开腹手术对患者造成的创伤较大、术后并发症发生风险较高[4]。随着微创理念和技术的发展,内镜及腔镜取石技术在临床上逐步开展,腹腔镜规则性肝切除术、经皮经肝穿刺胆道镜取石技术应运而生,两者相较于开腹手术均具有微创优势,且腔镜视野开阔,有利于清除结石病灶,疗效确切,逐渐在临床上被推广应用,但何种术式为治疗肝内胆管结石的最佳术式尚无定论[5-7]。本研究比较了经皮经肝穿刺胆道镜取石与腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石患者的效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2019年6月～2022年6月我院收治的肝内胆管结石患者86例,男46例,女40例;年龄为35～74岁,平均年龄为(53.9±8.4)岁。符合《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013年版)》[8]的诊断标准,经腹部超声或者CT检查诊断为肝内胆管结石。纳入标准:①均为初次进行手术治疗;②具有合适的手术适应证;③结石所在肝叶无萎缩、无腹水;④心、肺、肝、肾等脏器功能正常;⑤胆管无严重的狭窄。排除标准:①合并恶性肿瘤;②伴严重的出血倾向或凝血功能障碍;③患有精神疾病;④既往有肝胆手术史;⑤合并全身性感染或免疫系统疾病;⑥妊娠期或者哺乳期妇女。将患者分为观察组41例和对照组45例,两组性别、年龄、结石部位等资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。患者及其家属签署知情同意书,本研究符合世界医学协会发布的《赫尔辛基宣言》的相关要求。

1.2 手术方法 在对照组,患者取头高脚低仰卧位,行气管插管,全身麻醉。在超声定位引导下,经剑突下或右肋弓下缘腹壁处经皮穿刺目标胆管,扩张胆管,经引流管推入超滑导丝,回抽胆汁,抽出引流管,放置支撑鞘管,经鞘管置入硬质胆道镜,以8～16 F扩张器逐步扩张外引流口皮肤至约6 mm,将鞘管套于扩张器上,置入肝内胆管,退出扩张器,经由鞘管置入硬质胆道镜(Olympus,日本),寻找结石,用网篮碎石系统碎石、取出,反复冲洗,经胆道镜探查不见结石残留,术毕。留置鞘管和引流管;在观察组,患者取头高脚低仰卧位,行气管插管,全身麻醉,沿脐下缘作弧形小切口,充入CO2,建立气腹,压力保持在12～15 mmHg。置入Trocar和腹腔镜,探查肝脏及其周围情况,再于左锁骨中线肋下缘处作约2 cm操作孔。常规切除胆囊,使用超声探查结石病灶范围,充分暴露肝组织。解剖第一肝门,常规放置阻断带以阻断病灶肝段血流。沿病灶外缘约1.5 cm处游离相应的韧带,划定标志线,沿标志线规则切除病变肝段或肝叶,在完成肝部分切除后,以电凝止血。在腹腔镜下探查胆总管,清除结石残留后,常规放置引流管,于小网膜孔和肝离断面分别放置橡胶管引流,解除气腹,缝合切口,术毕;术后,患者卧床、禁食1 d。常规给予镇痛和抗感染处理。

1.3 检测指标 使用德国西门子公司生产的ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪检测血清皮质醇(cortisol,COR)和肾上腺素(epinephrine,EP)水平;使用日立公司生产的7600-20型全自动生化分析仪检测血生化指标。

1.4 随访 使用瑞士飞利浦公司生产的EPIQ7多普勒彩色超声诊断仪行腹部超声检查,确定有无结石残留。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 观察组手术时间、术中出血量、肛门排气时间和术后住院时间均显著短于或少于对照组(P<0.05,表1)。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 两组血清肝功能和应激指标比较 在术后3 d,观察组血清肝功能指标、COR和EP水平均显著低于对照组(P<0.05,表2)。

表2 两组血清肝功能和应激指标比较

2.3 两组术后并发症发生率比较 术后,观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05,表3)。

表3 两组术后并发症发生率[n(%)]比较

2.4 两组疗效比较 在治疗后3 m行超声检查,结果观察组发现1例(2.4%)存在结石残留或复发,显著低于对照组的7例(15.6%,P<0.05)。

3 讨论

治疗肝内胆管结石的基本原则是去除病灶、取尽结石、解除梗阻、矫正狭窄、通畅引流、防治复发,首选外科手术[9]。肝内胆管结石分布范围较广、解剖结构复杂,常规开腹肝切除术治疗往往不能达到预期的治疗效果,且手术创伤大,术后残石率和复发率较高[10]。近年来,微创外科技术的发展提高了肝内胆管结石的整体诊治水平,通过创伤小、精度高的微创术式可进一步提高结石清除效率、降低结石复发率,对改善患者预后具有重要的意义[11]。

临床上,常用于治疗肝内胆管结石的微创术式包括腹腔镜肝切除术和经皮经肝穿刺胆道镜取石术。腹腔镜肝切除术利用腹腔镜可获得更广阔、清晰的手术视野,有利于完整切除病灶组织并最大限度地保留正常肝组织,能够获得较为理想的取石效果,且建立操作孔进行手术操作,对患者机体造成的损伤较少,有利于改善预后[12,13]。但腹腔镜手术操作对医师手术技术要求高,且肝切除的范围大,术中需分离或离断肝血管和韧带[14]。经皮经肝穿刺胆道镜取石术则在超声引导下经皮经肝穿刺胆管,扩张肝内胆管后通过保护性胆道鞘管建立微创瘘道,再经硬质胆道镜可反复、多次进入肝内胆管取石,操作方便、视野清晰、操作腔道大、取石效率高[15,16]。

本研究对比了腹腔镜肝切除术与经皮经肝穿刺胆道镜取石术治疗肝内胆管结石患者的效果,结果显示,相比于对照组,观察组患者最终结石清除率和手术总体效果好,手术时间、肛门排气时间和术后住院时间更短,术中出血量更少,表明腹腔镜肝切除术在本组患者效果好。肝穿刺胆道镜取石术经穿刺口直达结石病灶,建立微创瘘道,可多次、反复取石,手术创伤小、对腹腔扰动少,也有利于术后恢复[17]。即使是微创手术,还是会不可避免的存在手术创伤和术后并发症发生风险。手术创伤会引起机体应激反应,刺激交感神经和丘脑下部-垂体前叶-肾上腺皮质功能,促进肾上腺分泌COR和EP[18]。本研究两组术后3 d血清COR和EP水平均较术前升高,但观察组低于对照组,表明腹腔镜肝切除术治疗肝内胆结石对机体的应激刺激更小,可能与损伤小有关[19]。此外,本研究还显示,观察组术后并发症发生率更低,肝功能指标改善更明显。该术式有效避免了胆道出血、胆道感染、胆漏等并发症发生风险[20,21],有利于最大限度地保护肝功能[22]。

值得注意的是,合并凝血功能异常、心肺功能不全、肝内胆管扩张不明显等的患者均不适宜行经皮经肝穿刺胆道镜取石术。在临床实际工作中,还需根据患者实际情况,考虑个体差异选择术式。经皮经肝穿刺胆道镜取石术同样对医师手术操作技术要求较高,需要专门的培训和反复练习。在手术过程中可充分利用实时超声动态扫查,全程监控,避免盲穿造成的出血风险。对于结石直径较大或质地坚硬者,应多次、反复取石,以提高结石取净率。

综上所述,腹腔镜肝切除术和经皮经肝穿刺胆道镜取石术均为治疗肝内胆道结石患者的可行方法,创伤小,术后并发症发生风险较低。临床医生可根据患者实际情况,针对性地选择手术方法,减轻手术应激反应,促进肝功能恢复。