合并不同基础疾病的细菌性肝脓肿患者临床特征分析

张 威,陈国林,王 航,余 良,孔祥璐

细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess, PLA)是一种较常见的可危及生命的肝脏感染性疾病,年发病率呈上升趋势[1]。目前,胆道疾病是PLA最常见的危险因素[2]。然而,近年来研究发现PLA在糖尿病、营养不良和免疫抑制等患者中发病率有所上升[3,4]。随着经济的快速发展和人口老龄化的进展,代谢性疾病发病率不断攀升,使得合并基础疾病的PLA患者增多,与之对应的是PLA的病因、诊断和治疗都发生了很大的变化,临床也面临着新的挑战。如不及时诊断并给予合适的治疗,PLA将会导致脓毒败血症和感染性休克等严重并发症,病死率高达10%～30%[5,6]。本研究针对我院PLA患者有无合并糖尿病和胆道疾病的临床资料进行了分析比较,希望能为临床诊断和有效治疗提供参考,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年1月～2020年12月我院诊治的PLA患者1930例,男性1203例(62.3%),女性727例(37.7%),男女比例为1.65:1;平均年龄为59.0±13.0岁。诊断参考由Foo et al提出的标准[7]:(1)具备发热、寒战、腹痛和肝区叩击痛;(2)影像学检查发现肝内脓肿征象;(3)外周血或脓液病原学检查呈阳性或经抗菌治疗病灶缩小;(4)有穿刺记录或手术记录。排除年龄未满18周岁、诊断不明确、肝包虫病或其它性质的脓肿,包括阿米巴性、结核性和真菌性。

1.2 资料收集 搜索我院出院诊断为PLA的成年病历资料,包括一般情况、临床症状、基础疾病、实验室检查、影像学报告、治疗方案、并发症、预后和住院费用等信息。其中实验室检查包括C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)和降钙素原(procalcitonin,PCT)等。影像学报告包括病灶性质的描述,如病灶大小、位置、单发还是多发、病灶是否含有气体。治疗方案包括抗生素、经皮穿刺引流(percutaneous drainage,PD)、外科手术,其中PD治疗包括经皮导管引流和经皮穿刺针吸,记录PD治疗次数,首次采取PD的时间定义为行PD治疗距离入院的天数。疗效判定:(1)好转:临床症状和体征消失,实验室检查指标恢复正常或好转,影像学检查提示病灶吸收;(2)未愈:临床症状和体征无好转或恶化,病灶未见缩小或脓肿增大。将患者分为4组,其中A组:无糖尿病或胆道相关疾病;B组:合并糖尿病;C组:合并胆道相关疾病;D组:合并上述两种疾病。

2 结果

2.1 四组实验室指标比较 四组中性粒细胞百分比、凝血酶原时间、血小板、总胆红素、白蛋白和尿素氮水平差异具有统计学意义(P<0.05),而白细胞计数、PCT和CRP水平比较无统计学差异(P>0.05,表1)。

表1 四组实验室指标比较

2.2 四组临床症状和脓肿病变比较 四组黄疸、肺部病变、脓肿位置、产气脓肿和脓肿直径比较差异均有统计学意义(P<0.05),而发热、腹痛等差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表2 四组临床症状和脓肿病变[%, M(P25,P75)]比较

2.3 四组治疗和预后情况比较 四组医疗花费差异有统计学意义(P<0.05),而住院天数、治疗方式和预后之间的差异无统计学意义(P>0.05,表3)。

表3 四组治疗和预后[%,M(P25,P75)]比较

3 讨论

糖尿病和胆道疾病的人群易患PLA,这与相关报告的研究结果一致[8],可能与我国老龄化社会的进程有关。当机体处在健康状态时,由于肝脏本身具备丰富的血液循环和机体免疫系统的作用,可抵御入侵的病原体,不容易形成肝内脓肿。当存在基础性疾病时,机体抵抗力减弱,对病原微生物的清除能力也减弱。因肝内外胆管结石导致肝内解剖结构的改变和胆道手术导致胆汁排泄受阻,可并发化脓性胆管炎,细菌可沿着胆管向上移动,导致PLA[5]。

PLA经常发生于中老年人,尤其是合并基础疾病的人。合并基础疾病的人患PLA可能病情更重,可表现为病灶直径更大。本研究结果显示D组脓肿直径显著大于其他三组。也有研究提示入院时PLA的最大直径较大预示住院时间延长和预后不良。大直径的PLA患者需要更积极的治疗策略和仔细的监测[9]。本研究D组中性粒细胞百分比显著高于其他三组,也说明该指标较白细胞计数对PLA患者的炎症反应更敏感。B组和C组PLT计数显著低于A组。感染导致PLT计数减低,可间接反映可能合并了基础疾病。C组患者血清总胆红素和出现黄疸的比例显著高于A组和B组。黄疸的存在是PLA患者病死的独立预测因素,需尽早干预[10]。B组和D组血清白蛋白水平显著低于A组,表明合并糖尿病患者存在消耗更重的情况。

研究发现D组出现肺部病变占比显著高于A组,提示合并基础疾病患者更容易发生肺部并发症,包括肺炎和胸腔积液等。在我们的研究中各组预后无显著性差异。然而,有研究报道提出不同的结论。在PLA患者中,糖尿病可提高短期病死率,应注意控制血糖水平[11]。没有将血糖控制情况纳入研究是本研究的不足之处。在治疗方面,无论是否存在糖尿病,应用覆盖厌氧菌的抗生素可使住院病死率得到改善[12]。本研究还发现D组和B组病灶产气较多,可能与糖尿病是肺炎克雷伯菌感染的危险因素有关。美国安全网医院研究也表明PLA患者最常见的危险因素是糖尿病(23.4%)、既往肝脏手术(20.7%)和肝脏恶性肿瘤(16.9%),其中在6例患者(7.8%)糖尿病为他们唯一的危险因素[13]。一项亚洲的研究发现肺炎克雷伯菌感染PLA患者糖尿病患病率高达61%,而其他细菌感染的PLA糖尿病患病率为51.4%[14]。关于这种现象有研究指出脓肿的气体和脓液样本包含四个主要成分:即氮、氧、二氧化碳和氢,涉及葡萄糖的混合酸发酵。在气体形成的机制方面,肺炎克雷伯菌可生成甲酸氢化酶,导致病灶内气体的产生[15]。

孤立的PLA病灶和肝右叶病灶更常见,一般认为与右叶较大及其接受大多数肠系膜-门静脉血供有关。本研究C组脓肿好发于肝右叶,以单发为主,可能与门静脉和胆管主干与肝右叶成角较小、细菌易逆行感染有关。本研究B组患者穿刺抽脓次数多于A组,表明糖尿病患者病情更复杂,往往需要更多次的抽脓治疗。对于胆源性PLA患者,经皮引流治疗也存在局限性,如多房性脓肿和伴有胆管相通的病变会增加介入治疗失败的可能性。对于这些患者,介入治疗失败后应考虑早期手术干预[16]。另外,对于不规则形状的脓肿可通过多部位引流的方法达到有效引流。采取内镜和经皮混合引流是治疗胆管梗阻所致脓肿的一种选择方法[17]。除了传统的剖腹手术,腹腔镜引流也是一种安全有效的微创方法。有研究表明,腹腔镜穿刺置管引流术与切开置管引流术治疗PLA患者的疗效相当[18]。

PLA患者血清CRP和PCT升高,本组PLA患者多次复查这两个指标。也有研究表明CRP可作为一项指导抗生素治疗终点的指标[19]。在PLA早期检测PCT有一定的诊断作用。有报道95.5% (148/155)患者血清PCT >0.05 ng/ml[5]。我们的研究结果也显示PLA患者血清PCT和CRP水平普遍升高,但各组间差异无统计学意义。

随着国民生活水准的不断提升,糖尿病和胆道系统相关疾病成为常见疾病,使得如PLA等疾病也逐渐增多。还有报道指出,PLA患者也存在隐匿的原发性肝癌、胆管癌和胃肠道肿瘤的可能[20]。因此,临床医生应正确评估患者合并基础疾病情况,在精准治疗的同时控制其基础疾病。有关PLA的相关研究缺乏对患者较长时间的随访研究,且研究应用的抗生素种类繁多,可能影响治疗结果。