双源CT肝动脉三期扫描和增强灌注扫描诊断肝硬化背景下小原发性肝癌价值研究*

林永祝,史红媛,穆西虎

我国肝硬化发病率较高。在肝硬化的基础上进展为小原发性肝癌(small primary liver cancer,sPLC)的几率较高[1]。随着射频消融和手术等各种治疗手段的不断发展,肝癌患者5 a生存率显著提高,但大部分患者预后仍较差,因此早期诊断及评估肝癌患者预后具有重要的意义。在肝硬化背景下早期发现sPLC也是一个难题[2]。常规CT扫描或MRI诊断典型肝硬化背景下的癌性结节准确率较高,而针对直径<2 cm或不典型的癌性结节,容易误诊为肝内良性增生性结节[3]。相比于常规CT,双源CT扫描的时间分辨率更高,应用范围更广。双源CT肝动脉三期扫描常用于诊断肝脏病患者肝内占位性病变,且诊断率较高[4]。近年来,灌注增强扫描技术发展迅速,被广泛应用于体部肿瘤的检查,其创伤小、时间分辨率高,且扫描时间短[5]。本研究回顾性分析了我院收治的肝硬化背景下sPLC患者的临床资料,总结了上述两种扫描技术的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年2月～2021年9月我院收治的肝内有结节的肝硬化患者130例,男75例,女55例;年龄为35～79岁,平均年龄为(52.37±6.19)岁。符合肝硬化和原发性肝癌诊疗指南的诊断标准[6,7]。Child A级63例,B级47例,C级20例;排除标准:①合并其他类型的恶性肿瘤;②转移性肝癌;③妊娠期或哺乳期妇女;④存在脑、心、肺、肾等脏器功能严重损伤;⑤过敏体质;⑥因呼吸系统疾病或胸腹水等造成的呼吸困难。

1.2 双源CT肝动脉三期扫描 使用德国西门子Force双源CT检查。检查前,饮水900 mL。取仰卧位,扫描范围为从膈顶到髂前上棘,扫描参数:自动管电流、重建间距为0.625 mm,管电压为80 kV、视野为30 cm×30 cm、扫描层厚为0.6 mm。在平扫后,经肘静脉注射造影剂碘佛醇(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20067896)1.5 mL.kg-1,注射速率为3.0～3.5 mL/s,以肝门水平的腹主动脉作为造影剂追踪触发监测点,CT阈值为100 HU,在注射造影剂后5～15 s、16～25 s和26～30 s实施动脉早期、动脉中期和动脉晚期扫描,采集并记录动脉三期扫描图像。

1.3 增强灌注扫描 常规行腹带加压,指导浅慢呼吸。灌注层面包括门静脉和腹主动脉分支或主干,为肿瘤最大截面。经前臂静脉团注非离子型造影剂碘佛醇(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20067896)45 mL,对灌注层面施行连续多期动脉增强扫描,实施多期同层动态灌注扫描,扫描参数:电流为60 mA、时间为45 s、电压为120 kV、扫描层厚为5 mm,扫描获取200层图像,待扫描图像输入到工作站后实行后处理,重建厚度为10 mm。根据灌注图像获得血容量(BV)、肝动脉分数(HAF)、血流量(BF),并计算肝动脉灌注量(HAP),HAP为BF与HAF的乘积,测量3次,取平均值。

1.4 病理学检查 取外科手术后组织或经超声引导下经皮肝穿刺取得肝组织,行病理学检查。

2 结果

2.1 动脉三期sPLC病灶强化特征和病灶检出率比较 在130例肝硬化患者中,发现sPLC者85例。病灶直径为0.8～3.0 cm,平均为(1.85±0.37)cm。动脉晚期和动脉中期病灶CT绝对值、强化值和检出率均显著高于动脉早期(P<0.05,表1)。

表1 肝动脉三期扫描病灶强化特征及病灶检出率比较

2.2 不同性质病灶灌注参数比较 sPLC病灶BV、HAF、BF和HAP显著低于良性结节(P<0.05,表2)。

表2 不同性质病灶灌注参数比较

2.3 双源CT肝动脉三期扫描与增强灌注扫描对肝硬化背景下sPLC的诊断价值情况 双源CT肝动脉三期扫描与增强灌注扫描诊断肝硬化背景下sPLC的AUC值(95%CI)分别为0.842(0.768～0.899)和0.888(0.821～0.936),其灵敏度分别为83.5%和90.6%,特异度分别为84.8%和87.0%。双源CT肝动脉三期扫描与增强灌注扫描诊断肝硬化背景下sPLC的效能无统计学差异(Z值=1.012,P值=0.312,图1)。

图1 双源CT肝动脉三期扫描与增强灌注扫描诊断sPLC的ROC曲线

3 讨论

目前,肝硬化的发病机制复杂,涉及多种途径。有研究[7]指出,病毒性肝炎、营养障碍等与该病的发生密切相关。肝硬化早期肝脏代偿功能基本正常,没有典型的症状,后期会出现肝损害和门脉高压引起的症状,可造成机体多个脏器受累,造成感染、肝性脑病等并发症,严重时甚至引起癌变。肝硬化基础上发生的癌变风险较高。虽然病理学检查为诊断sPLC的金标准,但该方法存在侵袭性、有创性,部分患者难以耐受,因此寻求一种有效的影像学检查方法用于诊断具有重要的临床意义[8,9]。

本研究结果显示,CT扫描动脉晚期和动脉中期显示的恶性病灶CT绝对值、强化值和肿瘤检出率均显著高于动脉早期扫描,而动脉中期与动脉晚期CT绝对值、强化值和检出率比较差异无统计学意义(P>0.05),提示应用双源CT肝动脉中期和晚期扫描能够提高对病灶的早期检出率。双源CT综合应用两套探测器系统与两套X射线球管系统,患者无需特殊准备即可进行双源CT扫描,其时间分辨率较高,对病灶扫描细节和检查范围均有明显的提升作用。肝动脉三期扫描能够更加清晰地显示瘤体小滋养动脉,有助于检出不典型病灶,故采用双源CT肝动脉三期扫描检查病灶的效果被明显提高[10,11]。既往研究[12,13]指出,双源CT肝动脉三期扫描可明显提高对sPLC的诊断效果。良恶性病灶灌注扫描获得的BV、BF、HAF和HAP比较有统计学差异,提示增强灌注扫描可有助于评估肝硬化背景下sPLC的存在。CT增强灌注扫描具有创伤小、时间分辨率高、三维立体、时间短等优势,可获取清晰的解剖图像,并可观察病灶的血流变化,可全面观察病变和脏器血流灌注特征,做到功能性诊断的效果[13,14]。相关研究[15,16]表明,sPLC主要表现为血供丰富病灶,准确、高效掌握sPLC强化特征及其病灶在动脉期的表现对诊断的意义重大。研究[17-21]指出,轻度肝硬化患者汇管区和中央静脉周围纤维组织呈轻度增生,而中度和重度肝硬化患者胶原纤维明显增生,多数再生结节累及肝静脉和门静脉分支,会阻塞或中断血管血流,引起门静脉内血液流通受阻,导致BF和BV值下降,从而引起HAF的变化。本研究结果显示,癌性结节HAP和HAF均显著高于良性病灶。随着肝硬化程度的加重,HAF和HAP逐渐增加,而BV和BF逐渐下降,与上述研究相符。本研究结果显示,癌性病灶BV、BF、HAF和HAP降低,提示增强灌注扫描可有效评估肝硬化背景下sPLC。相关研究[22-24]指出,肝肿瘤和肝硬化患者肝动脉灌注参数显著升高,肝硬化患者伴随脾脏灌注增加,而肝肿瘤并无这样的表现,可用于鉴别诊断sPLC与肝硬化。国内有研究[20]指出,使用64排增强CT增强灌注扫描在评估和预测sPLC存在和分化程度方面具有重要的临床意义。本研究结果显示,使用双源CT肝动脉三期扫描和增强灌注扫描对肝背景下sPLC的诊断效能比较差异无统计学意义,提示两者在诊断肝硬化背景下sPLC均具有良好的应用价值,可进一步总结经验。

综上所述,使用双源CT肝动脉三期扫描有助于发现肝硬化背景下sPLC病灶,增强灌注扫描可有效评估病变性质,两者在诊断肝硬化背景下sPLC方面均具有良好的应用价值。