补肾益气活血方治疗羊水过少临床妊娠结局观察

王梦丽,方小茹,吴丽敏,栾红兵

羊水过少是妊娠晚期常见的并发症之一,是指妇女怀孕后期羊水量<300 mL或超声检查提示羊水最大暗区垂直深度(amniotic fluid volume,AFV)≤2 cm,或者羊水指数(amniotic fluid index,AFI)≤5 cm[1]。羊水是维持胎儿生命和生长发育的关键因素,可以起到保护胎儿的作用,适量的羊水可以避免胎儿脐带受到外界或周围组织的压迫,防止胎儿因脐带受压而发生缺氧。相关研究表明,在一些超声应用相对广泛的地方,约0.5%～8%的孕期女性会经历羊水过少带来的伤害[2]。羊水过少的临床症状多不典型。孕妇一般只是感觉到腹部不适,腹围和子宫底的高度相较于正常妊娠时要小。若胎盘功能减退,孕妇往往会感觉到胎儿胎动次数减少。羊水过少对胎儿的预后有很大影响,严重时可能会引起胎儿肺发育不全、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、新生儿窒息、吸入性肺炎等[1,3]。目前西医治疗羊水过少的一些常规方法主要有羊膜腔灌注、静脉补液、扩大血容量等,但临床治疗效果并不显著[4]。中医在治疗羊水过少上有着悠久的历史,具有毒副作用小、疗效好等优势。本研究通过观察两组治疗前后的相关指标及妊娠结局,评估补肾益气活血方治疗羊水过少的临床效果,为临床治疗羊水过少提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年11月至2022年4月在中国科学技术大学附属第一医院就诊的羊水过少患者40例,根据随机数表法分为研究组和对照组,每组各20例。纳入标准:① 符合羊水过少诊断及辩证标准;② 无其他妊娠合并症者;③ 均已签署知情同意书且愿意配合的患者;④ 单胎。排除标准:① 合并其他妊娠疾病者;② 双胎或多胎;③ 既往行胎儿系统超声检查发现胎儿畸形者;④ 羊水穿刺发现胎儿染色体异常者;⑤ 合并胎膜早破者。两组患者年龄、孕周、孕次、产次比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照第9版《妇产科学》[5]羊水过少诊断标准:B超检查妊娠晚期AFI≤5 cm或AFV≤2 cm。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医妇科学》胎萎不长[6]及《中医诊断学》[7]拟定的:① 肾虚:腰膝酸软,头晕耳鸣,精神不振,舌淡,苔白,脉沉或细弱;② 血瘀:时有小腹疼痛,肌肤甲错,舌紫黯或有瘀斑、瘀点,脉沉涩或弦涩;③ 气虚:神疲乏力,少气懒言,舌淡,苔薄,沉细或缓弱或脉虚;④ 阴虚:口燥咽干,手足心热,少寐盗汗,舌红,少苔,脉细数;⑤ 血热:心胸烦闷,渴喜冷饮,小便黄赤,大便干结,舌红,苔黄,脉数;⑥ 血虚:头晕眼花,心悸寐少,皮肤不润,面色萎黄或苍白,舌淡,苔少,脉细无力。具备以上每个辩证要点中的2项,结合舌苔、脉象即可诊断。

1.3 治疗方法

对照组予常规补液治疗(乳酸钠林格注射液500 mL+维生素C 2.0 g+生理盐水1 000 mL静脉滴注,每天1次),研究组在对照组常规补液的基础上加以补肾益气活血方,具体药物:菟丝子10 g、桑寄生15 g、续断10 g、黄芪30 g、党参10 g、太子参15 g、当归10 g、炒白芍10 g、炒白术10 g、丹参10 g、甘草3 g。每日1剂,水煎服,分别于早、晚饭后各服200 mL。两组连续治疗14 d,观察患者相关指标变化。

根据临床辩证,若患者兼阴虚者上方加女贞子10 g、墨旱莲10 g;兼血虚者上方加熟地黄10 g、阿胶6 g;兼血热者上方加黄芩10 g、生地黄10 g。

1.4 观察指标

① 两组治疗效果;② 两组治疗前后相关指标比较[AFI、AFV、S/D、血栓弹力图、D-二聚体(D-dimer,D-D)];③ 两组妊娠结局比较。

1.5 疗效评价标准

根据上述羊水过少诊断进行判定, ① 显效:经过治疗后,患者AFV>2 cm,AFI>8 cm;② 有效:经过治疗后,患者AFV>2 cm,5 cm

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后研究组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(Z=7.036,P=0.030),详见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后AFI、AFV、S/D比较

治疗前两组AFI、AFV、S/D相比,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后AFI、AFV均高于治疗前,且研究组高于对照组,两组治疗后S/D低于治疗前,且研究组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表3。

表3 两组治疗前后AFI、AFV、S/D比较

2.3 两组血栓弹力图指标及D-二聚体比较

治疗前两组血栓弹力图指标及D-二聚体相比,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组纤维蛋白原功能Angle、D-D较治疗前均降低,且研究组低于对照组,研究组凝血因子活性R高于治疗前,且研究组高于对照组(P<0.05),两组纤维蛋白原功能K(min)、血小板功能MA相比较于治疗前差异无统计学意义(P>0.05),详见表4。

表4 两组治疗前后血栓弹力图指标及D-二聚体比较

2.4 两组临床妊娠结局比较

经治疗后,研究组剖宫产率、早产、新生儿低体重发生率均低于对照组,分娩孕周大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组宫内窘迫、产后出血发生率、新生儿Apgar 评分相比,差异无统计学意义(P>0.05),详见表5。

表5 两组临床妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

羊水过少是女性妊娠晚期常见的并发症之一。关于羊水过少的病因与发病机制尚不明确,临床普遍认为可能与胎儿结构异常、胎盘血管灌注不足、胎盘功能减退等因素有关[8-9]。但关于其治疗临床无特效方法。中医治疗羊水过少强调整体观念,在改善患者临床症状的同时,从整体出发,调整机体阴阳平衡,标本同治,可以有效改善患者羊水量。中医认为羊水过少主要属“胎萎不长”“妊娠胎萎燥”“胞水过少”等范畴,关于其病因病机,现代医家对其见解各不相同。陈学奇等[10]认为阴虚血瘀是羊水过少的主要病机。肖迪等[11]认为羊水过少与肾虚血瘀有很大关系,肾主水,是人体水分代谢的根本,肾阴亏虚,津液不足,津伤化燥,瘀血内阻,导致羊水过少。现代医学角度认为血瘀证的理论内涵为全身血液循环障碍和机体血液理化性状的改变,临床上将血流动力学指标、凝血功能、超声等检查作为血瘀证的辅助诊断标准[12]。本研究两组患者相关凝血指标显示,患者体内凝血和抗凝功能失调,表明羊水过少患者存在血栓前状态。近年来亦有研究表明,羊水过少、妊娠期高血压等产科并发症与孕妇存在血栓前状态密切相关[13-14]。现代微观分子研究发现,羊水过少患者胎盘血栓素受体表达增加,导致血管内皮细胞受损,胎盘血流阻力增加,胎盘血管灌注不足,肾血流量下降从而导致羊水过少[15]。依据中医和西医的理论,结合临床实践,证实羊水过少血瘀之病机。

本研究结果显示,补肾益气活血方可以增加患者AFI、AFV,有效增加患者羊水量。还发现补肾益气活血方能够改善患者S/D、纤维蛋白原功能Angle、D-二聚体、凝血因子活性R等凝血指标,表明补肾益气活血方可以改善患者血栓前状态,增强胎盘血流灌注,改善胎盘功能。观察患者临床妊娠结局,经补肾益气活血方治疗后患者剖宫产、早产、新生儿低体重发生率均降低,可见补肾益气活血方具有较好的临床疗效,可有效改善患者临床妊娠结局。补肾益气活血方是笔者导师经验方,以寿胎丸为基础方,方中以菟丝子作为君药,菟丝子性味辛甘平,可补肝益肾,具有很好的补肾安胎作用;黄芪、党参、太子参、炒白术益气生津共为臣药,气能生津,亦能行津,重用补肾益气之品,加强气对津液的调控作用,有利于津液的生成及津液的正常输布运行,其中黄芪补气生血,气血充足,则机体津液化生充足;女贞子滋补肝肾亦为臣药;黄芩、桑寄生共为佐药以安胎元;当归、丹参活血化瘀,当归为血中气药,补气养血的同时兼以行气活血;生地黄养阴生津、白芍补血敛阴兼以活血,二者相互配伍具有滋阴养血、凉血活血之效,主要针对津伤化燥之候;甘草健脾益气,亦有调和诸药之效。全方共奏补肾活血、益气生津之效。

现代药理认为,菟丝子中所含的黄酮类物质具有抗氧化及雌激素样作用,能够改善生殖功能,通过调节滋养细胞起到保胎作用[16]。黄芪中所含多糖类、黄酮类、皂苷类具有抗肿瘤、增强机体免疫功能、扩张外周及心脑血管、降低毛细血管通透性、抑制血栓形成等作用[17]。黄芪通过调节外周血管容量,增加机体有效循环血量,改善胎盘功能,增强胎盘血管灌注,从而使羊水的生成增加。桑寄生同样具有扩张外周血管、降低外周血管阻力、保护血管内皮等作用[18]。桑寄生中也含有黄酮类物质,与菟丝子并用能加强补肾安胎之效。丹参、白芍、当归等活血药物具有抑制血小板聚集、扩张血管、改善组织灌注等药理作用[19],本方在补肾益气的基础上,佐以丹参、白芍、当归活血,意在改善母体微循环状态,增加母体血容量。结合现代药理研究,推测补肾益气活血方治疗羊水过少的机制为调节母体凝血和抗凝功能,改善患者血栓前状态,增强胎盘血管灌注,从而改善胎盘功能。

综上所述,补肾益气活血方治疗羊水过少临床疗效确切,能够有效改善患者胎盘血管灌注,增加羊水量,降低剖宫产、早产、新生儿低体重发生率,改善临床妊娠结局,值得临床应用推广。未来还可从分子角度进一步探索补肾益气活血方改善羊水过少的确切机制。