罗哌卡因复合氢吗啡酮用于硬膜外分娩镇痛对产程的影响

周子瑜,徐世琴,沈晓凤

硬膜外分娩镇痛是目前缓解产程中宫缩痛的主要方式,常使用低浓度局麻药配伍阿片类药物。近期一些研究表明硬膜外分娩镇痛可能会引起产程延长及非自然分娩率升高[1-5]。这些不良结果被认为可能是硬膜外罗哌卡因引起的运动阻滞导致的[6]。尽管目前临床上运动阻滞的发生率很低,但硬膜外镇痛可能会影响产程而中途关闭镇痛泵,严重影响产妇的满意度。本研究旨在探讨罗哌卡因复合氢吗啡酮是否会影响产程从而对分娩结局产生不良影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年10月至2022年1月南京医科大学附属妇产医院收治的280名产妇作为研究对象,采用随机数字表法将其分为罗哌卡因+氢吗啡酮组(RH组)和单纯氢吗啡酮组(H组),每组140例。纳入标准:ASA I-II级,年龄20～40岁,单胎、足月、头位初产妇。排除标准:BMI≥30 kg/m2、长期服用镇静镇痛药物、高危妊娠(妊娠期高血压疾病、子痫前期、胎盘早剥等)、有椎管穿刺禁忌证等产妇。本研究经南京医科大学附属妇产医院伦理委员会批准(宁妇伦字2021KY-028号),入组产妇均签署知情同意书。

1.2 镇痛方法

当产妇宫口开至1～3 cm且有镇痛的需求时,选择L2-3间隙行硬膜外穿刺,穿刺成功后向头侧放置硬膜外导管3～4 cm,给予试验剂量1.5%利多卡因3 mL(含肾上腺素1∶200 000),观察5 min确认导管位置正常后,连接并开启ZZB-300型全自动镇痛泵。镇痛泵药物浓度分别为0.1%罗哌卡因+15 μg/mL氢吗啡酮及40 μg/mL氢吗啡酮。给药方式采取全程患者自控镇痛模式,首剂给予10 mL,PCA 10 mL,无背景剂量,锁定时间为20 min。镇痛持续到产后1 h。当镇痛效果不佳时追加药物:H组每次追加50 μg/mL氢吗啡酮10 mL,RH组每次追加0.125%罗哌卡因+15 μg/mL氢吗啡酮10 mL。镇痛前告知产妇产程后期有被助产士关闭镇痛泵的可能性。

1.3 观察指标

主要观察指标为两组的产程时长,次要指标包括两组产妇产程中不同时点的宫缩痛VAS评分(视觉模拟评分法:以0～10分评估产妇的宫缩痛,0分为无痛;3分及以下:轻度的疼痛可以忍受;4～6分:疼痛影响睡眠,尚能忍受;7～10分:强烈难忍的疼痛)、改良Bromage运动评分(0分,双下肢能抬高;1分,能弯曲髋膝关节;2分,仅能弯曲膝关节;3分,仅能弯曲踝关节或活动足部;4分,足部完全不能活动)、硬膜外自控镇痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)次数、氢吗啡酮消耗量、分娩方式、催产素使用情况、是否侧切及会阴裂伤、失血量、新生儿Apgar评分、脐动脉血气分析、不良反应等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较

最终纳入产妇245例,RH组121例,H组124例,具体流程见图1。两组产妇镇痛前的年龄、体质量指数(BMI)、孕周及宫口扩张度比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

图1 产妇纳入流程图

2.2 两组产妇产科资料比较

两组产妇的产程时间差异无统计学意义(P>0.05)。与H组相比,RH组催产素使用率较高(P<0.05),其他产科资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见下页表2。

表2 两组产妇产科资料比较

2.3 两组产妇不同时间点VAS评分比较

两组产妇镇痛前,镇痛后1、2、3、4、5 h及宫口开全时的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。

表3 两组产妇不同时间点VAS评分比较

RH组的总PCEA次数为(6.6±3.4)次,H组的总PCEA次数(6.2±3.0)次,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未发现改良Bromage评分>0分的产妇。RH组的氢吗啡酮消耗量[(1.0±0.5)mg]低于H组的氢吗啡酮消耗量[(2.5±1.3)mg],差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组新生儿的资料比较

两组新生儿资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),详见表4。

表4 两组新生儿资料比较

2.5 两组产妇分娩期间不良反应比较

与H组相比,RH组恶心、呕吐及头晕的发生率较低(P<0.05),两组寒颤、瘙痒及嗜睡发生率的差异无统计学意义(P>0.05),详见表5。

表5 两组产妇分娩期间不良反应比较(例)

3 讨论

目前临床上分娩镇痛常使用芬太尼类药物,芬太尼类药物具有高脂溶性,易引起全身性吸收增加及生物利用度降低,导致镇痛时间短及呼吸抑制等[7],且高脂溶性药物易透过胎盘屏障。本研究使用的氢吗啡酮是一类强效的阿片类受体激动剂,镇痛效果为吗啡的10倍,稳定且持久,脂溶性低于芬太尼类,不易透过胎盘屏障,是一类适用于分娩镇痛的药物[8]。氢吗啡酮用于硬膜外分娩镇痛的安全性已有相关文献支持[9],40 μg/mL氢吗啡酮镇痛效果确切且不良反应少,故选此配方为对照组[10]。为了减少镇痛药物的使用及达到良好的镇痛效果,本研究使用全程产妇自控硬膜外镇痛模式[11],结果显示两组的镇痛效果均良好。

本研究结果显示,与单纯氢吗啡酮组相比,0.1% 罗哌卡因复合氢吗啡酮用于硬膜外分娩镇痛对总产程时间的影响差异无统计学意义。与本研究结果不同的是,一些回顾性研究显示,即使硬膜外使用低浓度罗哌卡因(0.1%),产妇的产程时间也会延长[4,12-13],虽然研究者认为是硬膜外镇痛引起了产程延长,然而值得考虑的是临床上当产妇产程进展迅速时,通常不会接受硬膜外镇痛,接受分娩镇痛的往往是本身产程较慢无法忍受宫缩痛的产妇[14]。在一项研究中,研究者发现与第二产程硬膜外接受生理盐水的产妇对比,接受0.08%罗哌卡因复合0.4 μg/mL舒芬太尼对第二产程时长无影响[15]。同样,Craig MG等[16]将0.125% 布比卡因复合2 μg/mL芬太尼与10 μg/mL芬太尼对比,观察到两组的第二产程时长及分娩方式差异均无统计学意义。

由于高浓度局麻药可引起产妇下肢运动阻滞,降低子宫收缩的强度和频率使盆底松弛,由此干扰胎儿的下降及旋转,使产程受到影响[17-18]。因此,目前临床上硬膜外分娩镇痛常使用低浓度局麻药配伍阿片类药物。由于担心对产程的影响,目前国内医院在第一产程后期尤其是第二产程关闭镇痛泵的做法仍然十分普遍。本研究观察到两组产妇下肢运动良好,均未出现Bromage运动评分>0的病例,表明0.1%罗哌卡因复合氢吗啡酮用于硬膜外分娩镇痛可能不会引起产妇下肢运动阻滞,这可能也是本研究产程未受影响的原因。RH组的催产素使用率高于H组,这可能提示0.1%罗哌卡因影响子宫收缩,因此建议临床上使用更小浓度的罗哌卡因。

虽然本研究显示0.1%罗哌卡因复合氢吗啡酮组不影响产程,但本研究观察到有部分产妇中途被关闭镇痛泵。产妇在镇痛泵被关闭后极易出现爆发痛[19]。有荟萃分析指出,与全程硬膜外镇痛相比,没有证据证明在分娩第二产程关闭镇痛泵会对产妇的产程、分娩方式有益[20]。因此建议产程中如没有特殊情况不必关闭镇痛泵。与H组相比,RH组的恶心、呕吐及头晕发生率较低,这可能是由于H组氢吗啡酮的使用量约为RH组的3倍,阿片类药物的用量越大,不良反应也随之增多。尽管本研究未发现与母婴相关的不良事件,但大量的阿片类药物暴露是否对婴儿的未来发育有影响,值得进一步随访。

综上所述,本研究表明罗哌卡因复合氢吗啡酮在PCEA给药模式下用于硬膜外分娩镇痛可能不延长产程,也不影响运动,镇痛效果良好,不良反应发生率低,对分娩结局及新生儿可能影响较小。