腹腔镜子宫动脉暂时阻断在剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值探讨

刘琼芬,生秀杰,吕永革,沈琳,王炎

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕卵着床、种植于前次剖宫产瘢痕处,是一种特殊的异位妊娠。随着生育政策的放开,剖宫产率呈升高趋势,CSP发生率也随之升高。近年来该疾病的治疗方法较多,但尚未规范,随着医疗水平的不断进步,各类新型治疗方法得以推广应用[1]。本文主要研究腹腔镜子宫动脉暂时阻断在较为凶险的Ⅱ型及Ⅲ型CSP诊治中的疗效,并与直接腹腔镜下病灶清除或腹腔镜监视下宫腔镜清除治疗对照。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析经阴道超声考虑Ⅱ型及Ⅲ型并行MRI三维重建明确诊断为Ⅱ型及Ⅲ型CSP(妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度≤3 mm)患者60例。纳入标准:① 入组前未采用激素治疗;② 卵巢功能正常,无卵巢早衰家族史。排除标准:① 有手术禁忌证;② CSP分型诊断不清者;③ 依从性差,不能定期复查者;④ 伴生殖系统及其他疾病或手术、外伤史;⑤ 伴精神疾病或心理健康障碍。本研究经深圳市中西医结合医院伦理委员会批准,患者及家属均知晓并签署同意书。

1.2 研究方法

术前完善相关检查,排除手术禁忌证。实验组给予气管插管全身麻醉,心电监护,患者取仰卧位并将臀部抬高约30°,常规建立气腹,维持压力13 mmHg,置入操作器械,探查子宫、双侧附件及盆腔情况。辨别输尿管走行,于骶韧带上2 cm处打开阔韧带,根据MRI三维重建指引,在输尿管外上方游离出子宫动脉主干,予0-1可吸收线穿过子宫动脉基底部,打活结行子宫动脉暂时阻断,同法处理对侧。阻断后行腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术,手术结束前打开结扎线取出(解除结扎时注意保护结扎线上下两端防血管破裂出血),观察5 min,无血压低、无活动性出血即结束手术。如有出血,予双极电凝,避开输尿管,在动脉表面点状电凝并及时冲水降温,子宫动脉阻断后行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术。对照组除未行子宫动脉暂时阻断外,余手术过程同实验组。

1.3 观察指标

① 围术期指标:记录并比较两组患者治疗成功率、初治方案治疗成功判定:a.术后每周监测1次血β-hCG下降情况,其恢复正常的时间同早孕期人工流产后(3～4周)判定为成功[2]。b.完成治疗后,1周复查B超,包块明显缩小且小于1 cm或者包块消失,判定治疗成功。c.治疗过程中出血过多或改其他方式判定治疗失败。

② 术后不良反应,发热、腹痛、肝功能受损发生率。

③ 术后3个月经周期子宫内膜情况:a.子宫内膜厚度:术后第3个月经周期排卵期阴道超声检测子宫内膜厚度,取矢状断面距宫底下2 cm处测量子宫前、后肌层与内膜交界面距离;b.子宫内膜血流参数:术后第3个月经周期排卵期阴道超声检测子宫内膜血流参数,在子宫内膜距宫底1～1.5 cm范围内,彩色血流最明显处,用脉冲多普勒显示其频谱,得到血流参数,搏动指数(PI)、阻力指数(RI),测量2～3点的血流数值,取其平均值,所有血流均至少实现3～5个心动周期。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、孕产及人流次数、剖宫产次数、停经时间、术前β-hCG、包块大小等临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者围术期指标比较

对照组30例中有8例因出血多输血,5例改开腹,2例hCG下降不满意,相较于对照组,实验组患者围术期指标治疗成功率高、手术时间及手术费用未明显增加,住院时间短,术中出血量少。详见表2。

表2 两组患者围术期指标比较

2.3 两组患者治疗后近期不良反应比较

对照组30例中有6例术后出现发热,2例hCG下降不满意,术后7 d加用MTX 50 mg肌注,4例出现肝功能轻度损害,经治疗后好转。实验组有2例术后出现发热,发生率较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05),8例hCG下降不满意,术后7 d加用MTX 50 mg肌注,3例出现肝功能轻度损害,经治疗后好转,发生率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。对照组有7例,实验组有3例出现术后腹痛,经治疗后好转,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组患者近期不良反应比较[n(%)]

2.4 两组患者术后3个月经周期子宫内膜情况比较

两组患者术后3个月经周期子宫内膜情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 子宫内膜厚度及子宫内膜血流参数比较

3 讨论

早孕期CSP作为特殊类型的异位妊娠,诊治原则是早诊断、早终止、早清除[1]。经阴道彩色多普勒超声具有高精准度、无创性、简便性、相对廉价等优点,近几年在妇科疾病诊断中得到广泛的应用;MRI近几年也在CSP诊断中有着巨大的进步;这两种诊断技术的发展使CSP的诊断率上升,对于早期诊断、早期治疗有积极意义[3-4]。有学者认为,Ⅱ型和Ⅲ型CSP,特别是Ⅲ型中的包块型,子宫前壁瘢痕处肌层菲薄,血流丰富,有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者,瘢痕切除及修补术是治疗瘢痕妊娠的最好方法[2]。手术可以通过开腹、腹腔镜,也可经阴道完成,手术者可根据患者的情况及自身的技术水平选择合适的手术途径[3-7]。专家共识提出,术前应充分评估术中出血的风险,可行预防性子宫动脉栓塞术阻断血运来减少出血后经开腹或腹腔镜切除妊娠包块[1]。也可预备子宫动脉栓塞术[5-7],术中若出血难以控制,应迅速行宫腔填塞后行子宫动脉栓塞术,或结扎髂内动脉。如无条件行子宫动脉栓塞术,术中发生无法控制的大出血危及生命时,可行子宫切除术[1]。但子宫动脉栓塞术费用昂贵、术中对患者及医务人员会造成射线损伤、有发生栓塞失败、栓塞不全、栓塞过度、手术并发症及不良反应的风险[8]。国内外均有报道行UAE治疗术后出现不同程度的月经减少,宫腔镜检查出现不同程度的宫腔粘连,发生率为10.2%～14%[9],甚至出现闭经,影响患者的生育功能。因此,需要探索更好的手术方式,有学者报道子宫动脉暂时阻断在大子宫肌瘤剔除中减少出血疗效显著[10],国内也有病例报道子宫动脉暂时阻断用于治疗CSP[11],在本研究中行子宫动脉暂时阻断治疗的患者术后发热率较直接手术者低,未增加腹痛、肝功能损害等围术期不良反应,术后3个月排卵期测子宫内膜较直接手术者无明显变薄及血流变化,考虑为子宫动脉暂时阻断容易恢复正常子宫血运,不影响内膜增长,利于之后成功受孕,也适用于无栓塞条件的基层医院,是一种值得推荐的方法。