基于PG-SGA的个体化营养干预对血液透析患者营养状态及磷管理效果的影响

张延萍，何志婷，张倩

1.宝鸡市中心医院血液透析，陕西 宝鸡 721008；2.陕西省妇幼保健院血液透析中心，陕西 西安 710004

慢性肾功能衰竭患者多表现为氮质血症，除此之外该类疾病还会对其他系统造成损伤，给患者的生命健康带来了严重威胁[1]。维持性血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要方式，其能够有效延长患者生命，降低患者病死率，但是长时间的血透会给患者带来较多的不良反应，如营养不良、代谢紊乱等，会严重降低患者生活质量[2-3]。国外对于血透患者营养支持的关注重点在于口服补充肠内营养和肠外营养支持，而国内偏向于饮食指导和营养干预[4-5]。患者主观整体评估量表(Patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)是一种科学的操作性强的营养状态评估工具[6]，其对于患者的营养风险也有一定的评估价值，对于个性化营养干预方案的制定有重要价值。有研究证明，营养干预能够较好改善患者营养状态[7]，但是PG-SGA结合个体化营养干预对于血透患者的应用价值的研究不足。因此，本研究将基于PG-SGA 的个体化营养干预应用于血透患者中，探讨其对血液透析患者营养状态及磷管理效果的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年6 月至2022年1 月于宝鸡市中心医院接受血液透析的116 例慢性肾衰竭患者资料，其中52例接受常规营养干预患者纳入常规组，64 例采用基于PG-SGA 的个体化营养干预方案患者纳入观察组。纳入标准：(1)符合慢性肾病诊断标准[8]；(2)透析时间＞3个月；(3)病情稳定；(4)知晓本研究且能够高度配合。排除标准：(1)有心血管疾病病史；(2)存在肾脏移植史；(3)兼有自身免疫性疾病或严重肝、肺等脏器疾病；(4)存在沟通障碍。两组患者的一般资料间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups of patients[±s,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups of patients[±s,n(%)]

组别常规组观察组t值P值例数52 64男性27(51.92)29(45.31)女性25(48.08)35(54.69)0.502 0.479年龄(岁)55.79±14.37 53.79±13.76 0.763 0.447病程(年)6.28±1.36 6.14±1.57 0.507 0.613透析时间(月)34.18±6.81 32.26±5.72 1.650 0.102高血压性肾病18(34.62)24(37.50)糖尿病肾病16(30.77)11(17.19)慢性肾小球肾炎9(17.31)19(29.69)慢性间质性肾炎7(13.46)7(10.94)其他2(3.85)3(4.69)性别 疾病类型4.360 0.360

1.2 方法 两组患者均进行血液透析，使用OBERS-3000血液透析机(广州瑞博医疗设备有限公司)，超滤系数控制55 mL·h-1·mmHg-1(1 mmHg=0.133 kPa)，透析液采取枸橼酸盐，流量控制在500 mL/min，Na+浓度稳定在140 mmol/L，并予以低分子肝素钠抗凝治疗。每次进行4 h，每周3次，均为下午进行透析，连续治疗6 个月。透析期间常规组患者接受常规营养干预，干预方式分为5阶梯，1～5阶梯分别为饮食联合营养教育、饮食联合口服营养补充、口服或管饲完全肠内营养、部分肠内联合部分肠外营养以及完全肠外营养。观察组采用基于PG-SGA 的个体化营养干预方案。具体步骤：(1)成立营养干预小组：小组成员包括护士长和5位经验在5年以上的护士，所有成员均接受血透患者的营养知识专业培训。护士长需要制定个性化营养方案，而其他护士负责实施，并从患者处获取反馈。(2)营养评估：采用PG-SGA 在入院当日对所有患者进行营养评估，量表涉及功能、活动、膳食摄入、代谢应激状态、体格检查以及疾病检查等方面。根据量表评分将患者分为营养良好、中度和重度营养不良。(3)制定个性化营养干预方案：护士长根据患者的个体情况，制作营养干预方案，时患者每日所需能量得以满足，其中碳水化合物、脂肪和蛋白质占比分别为55%、30%和15%。(4)营养方案日常实施：护士根据个性化营养干预方案对患者进行营养指导，每周均采用PG-SGA 进行复评1 次。中度营养不良患者还需结合临床症状与实验室指标进行复评，若复评结果显示效果较差，则需要及时对方案进行调整，如膳食种类和摄入量等。重度营养不良患者采用肠内营养支持方式进行干预。干预时间为6个月。

1.3 观察指标与检测方法 (1)营养状态：采用主观综合性营养评估(Subjective global assessment，SGA)量表[9]评估比较两组患者干预前及干预6 个月后的营养状态，该量表包含7 个维度，涉及体质量指数(body mass index，BMI)、饮食情况、皮下脂肪含量、肌肉消耗、并发症等内容，每个维度满分5 分，总分35 分，得分越高则营养状态越差。(2)血液指标：于干预前及干预6 个月后，采集两组患者清晨空腹静脉血5 mL，采用B420 全自动血液分析仪(北京指真生物科技有限公司) 进行检测，检测指标包括血清白蛋白(albumin，ALB)、转铁蛋白(transferrin，SF)和前白蛋白(prealbumin，PA)、血磷、血钙水平。(3)生活质量：采用生活质量评定表[10]评估两组患者干预前及干预6 个月后的生活质量。该量表包括生活状态、躯体功能、社会功能和心理功能等，总分为100 分，得分越高，生活质量越高。(4)自我管理效能评分：采用自我效能感量表[11]评定两组患者干预前及干预6 个月后的自我管理效能，项目包括健康举措、日常习惯、遵医以及服药行为，每项满分为10 分，评分越高则自我管理效能越强。

1.4 统计学方法 应用SPSS26.0 统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后的营养状态比较 两组患者干预前的SGA 评分、BMI、ALB、SF 和PA 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。干预后，观察组患者的SGA 评分明显低于常规组，BMI、ALB、SF 和PA水平明显高于常规组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后的营养状态比较(±s)Table 2 Comparison of nutritional status of two groups of patients before and after intervention(±s)

表2 两组患者干预前后的营养状态比较(±s)Table 2 Comparison of nutritional status of two groups of patients before and after intervention(±s)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

组别常规组观察组t值P值例数52 64干预前12.56±2.34 12.49±2.57 0.152 0.880干预后11.12±1.57a 9.37±1.60a 5.908 0.001干预前20.42±2.47 20.49±2.31 0.157 0.875干预后20.87±2.19 22.58±2.14a 4.235 0.001干预前36.77±4.26 36.59±5.48 0.194 0.847干预后37.59±4.31 40.29±4.94a 3.098 0.003干预前1.43±0.28 1.41±0.24 0.414 0.680干预后1.51±0.38 1.69±0.44a 2.328 0.022干预前270.26±26.13 267.87±25.39 0.498 0.620干预后280.74±29.63 293.65±31.77a 2.243 0.027 SGA评分体质量指数 ALB(g/L) SF(g/L) PA(g/L)

2.2 两组患者干预前后的血磷和血钙水平比较 两组患者干预前血磷和血钙水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，观察组患者的血磷明显低于常规组，血钙明显高于常规组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后的血磷和血钙水平比较(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of blood phosphorus and calcium levels before and after intervention between the two groups(±s,mmol/L)

表3 两组患者干预前后的血磷和血钙水平比较(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of blood phosphorus and calcium levels before and after intervention between the two groups(±s,mmol/L)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

组别常规组观察组t值P值例数52 64干预前2.20±0.33 2.18±0.30 0.341 0.733干预后1.93±0.27a 1.69±0.23a 5.169 0.001干预前2.72±0.18 2.69±0.16 0.950 0.344干预后2.23±0.14a 2.46±0.16 8.138 0.001血磷 血钙

2.3 两组患者干预前后的生活质量和自我管理效能评分比较 两组患者干预前生活质量和自我管理效能评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，观察组患者的生活质量评分和自我管理效能评分明显高于常规组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后的生活质量和自我管理效能评分比较(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life and self-management efficacy scores between the two groups before and after intervention(±s,points)

表4 两组患者干预前后的生活质量和自我管理效能评分比较(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life and self-management efficacy scores between the two groups before and after intervention(±s,points)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

组别常规组观察组t值P值例数52 64干预前59.49±4.78 60.03±4.57 0.620 0.537干预后66.45±7.29a 72.39±8.47a 3.995 0.001干预前31.39±3.34 30.41±4.85 1.238 0.218干预后34.89±4.36a 38.77±5.21a 4.287 0.001生活质量评分 自我管理效能评分

2.4 两组患者的不良反应比较 干预期间，观察组患者的低血糖发生率为3.13%，明显低于常规组的13.46%，差异有统计学意义(P＜0.05)，但其他不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的不良反应比较[例(%)]Table 5 Comparison of adverse reactions between two groups of patients[n(%)]

3 讨论

血液透析是通过将血液引出体外后对其进行物质交换，将血液内的代谢废物清除，并维持机体酸碱平衡和电解质平衡的一种有效的方法[12]，该种方式能够使肾衰竭患者的代谢紊乱问题得以解决。但是，长期对患者进行血液透析，会带来较多的副作用，如贫血和微炎症状态等。另外，营养不良是血透患者相当常见的不良反应，其发生率能高达44.25%，严重营养不良能够造成患者死亡，且其致死率也极高[13-14]。引发血透患者营养不良的原因多与营养摄入不足、膳食结构不合理等相关[15]。因此，科学合理的营养支持手段能够降低血透患者发生营养不良的风险，对患者预后的改善非常重要。

以往对于血透患者的营养干预多采用知识宣教为主的被动方式和饮食控制的强制性方式，患者接受度较低且坚持困难，普遍存在自我管理效能较低的现象，且可能发生违背医嘱且隐瞒自己行为的现象，导致营养干预效果较差[16]。另外，饮食习惯难以改变，而以往研究中对患者营养干预的方式主要采取3个月内的饮食指导，使效果不理想[17]。本研究在患者的理解支持下，对患者功能、活动、膳食摄入、代谢应激状态、体格、基础疾病等情况进行调查分析，结合PG-SGA 制定个性化的营养干预方案，在满足患者所需能量和保障膳食结构科学的基础上，对患者的饮食习惯进行选择性保留，使患者接受度得以提高[18]。同时，由于血液透析是一种费用昂贵、限制患者活动、会给患者带来疼痛感受的治疗方式，所以大部分患者均存在负面情绪，对患者的膳食摄入有消极影响[19]。因此，在治疗过程中定期对患者营养状态进行复评，通过患者反馈对方案进行及时调整，一方面能够更好的给予患者营养支持，另一方面也能够让患者了解到科学饮食的重要性，从而使其提高患者的自我管理效能。本研究结果显示，两组患者干预前SGA 评分、BMI、ALB、SF、PA水平、生活质量和自我管理效能评分之间均无显著差异，而在干预6 个月观察组患者SGA 评分低于常规组，BMI、ALB、SF、PA水平、生活质量和自我管理效能评分均高于常规组，提示基于PG-SGA 的个体化营养干预方案能够更好的改善血透患者的营养状态，改善其生活质量，并且其对于患者的营养状态的改善并非完全依靠强制性的营养支持手段，该方案还提高了患者的自我管理效能，使患者能够更主动的进行膳食摄入，进而改善患者营养状况。本研究中观察组出现低血糖患者明显少于常规组，再次验证了基于PG-SGA的个体化营养干预方案对于患者营养状态和血糖状态的改善。两组患者之间其他不良反应之间无显著差异，出现该结果可能是因为本研究样本量不足。

慢性肾衰竭患者多存在磷代谢紊乱等问题，过高的血磷水平会使平滑肌细胞病变，同时还会造成甲状旁腺激素分泌增加，使钙磷代谢受到影响，进而形成恶性循环。钙磷代谢的紊乱是血透患者死亡的重要原因，而营养摄入对于钙磷代谢的正常维持有重要意义。在本研究中，两组患者血磷和血钙水平在干预后均发生一定程度的下降，但是观察组的血磷水平明显低于常规组，而血钙水平高于常规组，这与过往研究结果一致[20]，提示基于PG-SGA 的个体化营养干预方案能够更好的调节血磷代谢，同时减少血钙的流失，这对患者生活质量的提高也有重要意义。

综上所述，对于接受血液透析治疗的慢性肾衰竭患者，基于PG-SGA的个体化营养干预能够改善其营养状态，提高患者生活质量和自我管理效能，提升钙磷代谢效率，减少低血糖现象的发生。