基于保护动机理论的延续性护理对冠状动脉旁路移植术患者治疗依从性及生活质量的影响

马慧，李玉坤，王淑媛，樊龙会

1.阜外华中心血管病医院，河南 郑州 450000；2.郑州工业应用技术学院医学院，河南 郑州 450000

冠心病是临床常见心血管疾病，也是威胁人类健康的严重疾病之一。截止2019年我国有1 139万人患有冠心病，且近年来其发病率呈逐年上升趋势[1-2]。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)是治疗冠心病的有效方式之一，但术后患者仍面临病情恶化风险，且CABG术后康复情况与患者生活方式密切相关[3]。因此，临床需采用合理护理方式对术后患者进行长期护理，以帮助患者远期获益。保护动机理论实际上是一种行为改变理论，其从动机角度探索健康行为，主张通过有效的认知调节及评估促进患者行为改变[4]。目前保护动机理论广泛应用于健康行为的解释与护理中[5]。但其在CABG术后患者中的护理效果有待进一步论证。鉴于此，本研究以保护动机理论为指导开展延续性护理，旨在分析其在CABG术后患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年2月至2022年9月阜外华中心血管病医院收治且符合以下纳入和排除标准的86例CABG术后患者为研究对象。纳入标准：经临床诊断、心电图检查、CT 或MRI 检查确诊为冠心病，均接受CABG 术治疗；患者对研究方案知情，自愿签订同意书。排除标准：基础病未得到控制者；合并重要器官功能异常者；合并精神类疾病者；视听功能障碍者；存在胸腔手术史者；合并严重全身性感染者；合并恶性肿瘤者；合并免疫或凝血功能障碍者。按随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组43例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

临床资料性别男女年龄(岁)病变情况单支病变双支病变三支及以上病变疾病类型稳定性心绞痛不稳定性心绞痛合并症高血压糖尿病学历文盲小学文化高中/中专文化大专/本科文化对照组(n=43)23(53.49)20(46.51)56.14±3.47 10(23.26)15(34.88)18(41.86)18(41.86)25(58.14)26(60.47)15(34.88)11(25.58)10(23.26)12(27.91)10(23.26)观察组(n=43)22(51.16)21(48.84)56.25±3.51 9(20.93)14(32.56)20(46.51)19(44.19)24(55.81)28(65.12)12(27.91)12(27.91)11(25.58)11(25.58)9(20.93)t/χ2/u值0.047 0.146 0.395 0.047 0.199 0.486 0.378 P值0.829 0.884 0.693 0.828 0.656 0.486 0.706

1.2 护理方法 两组患者均接受CABG术治疗，于入院开始护理3个月。

1.2.1 对照组 该组患者给予常规护理。(1)术前：监测患者的肝肾功能、血压、血糖水平等，指导患者完成术前检查，同时给予药物干预控制患者基础疾病，指导患者练习腹式呼吸，安抚患者紧张情绪。(2)术中：患者接受全身麻醉，严格按照手术无菌要求，规范手术操作流程，监测患者生命体征，维持循环稳定。(3)术后：继续生命体征监测，做好管道、身体等基础护理，遵医嘱提前镇痛，警惕并发症风险，指导患者合理饮食，根据患者病情恢复情况，鼓励患者尽早下床活动；常规知识宣教：口头向患者讲解疾病相关知识、CABG 术后注意事项等。(4)出院指导：嘱患者定期复查，出现问题及时就医；每个月一次电话随访，了解患者病情的恢复情况，嘱患者保持健康生活习惯。

1.2.2 观察组 该组患者在对照组护理基础上给予基于保护动机理论的延续性护理。

1.2.2.1 建立专职护理小组 由护士长、护士、心脏科主治医生成立专职护理小组，于患者入院时详细了解患者自身情况，包括病情基础、既往病史、性格特点、疾病认知、学历水平、家庭背景等，建立个人护理档案，每位患者安排一名责任护士，全权负责护理事宜，小组全体成员负责患者护理方案的制定、特殊问题的决策。

1.2.2.2 护理实施 小组成员以保护动机的严重性、易感性、自我效能、反应效能、内部奖励、外部奖励、反应代价7个因素为指导，协商确定护理方案。具体实施见表2。

表2 保护动机理论的延续性护理方案Table 2 Scheme of continuous nursing based on protective motivation theory

1.3 观察指标与评价方法 (1)治疗依从性：护理后采用Morisky服药依从性问卷(MMAS-8)[6]评估，问卷共8 个问题，满分8 分，8 分表示依从性好，6～7 分表示依从性中等，6 分以下表示依从性较差，总依从性=(依从性好例数+依从性中等例数)/43×100%。(2)疾病认知水平：护理前后采用本院自制疾病认知问卷评估，量表涉及冠心病发生及进展诱因(1～5 条目)、药物干预的作用及重要性(6～10条目)、CABG术后护理要点(11～15 条目)、日常生活注意事项(16～20 个条目)，每个条目均按照“是”、“否”分别赋值1分、0分，总分20分，评分越高表示患者疾病认知水平越高。对本院自制疾病认知问卷信效度予以测试，结果显示，内部一致性信度Cronbach α=0.84。(3)自我管理能力：采用冠心病自我管理行为量表(CSMS)[7]评估护理前后患者的自我管理能力，量表涉及日常生活管理、情绪管理、症状管理及治疗依从性管理4个维度共21个条目，评分范围21～105 分，评分越高，表示患者自我管理能力越好。(4)自我效能：护理前后以自我效能感量表(GSES)[8]评估，量表涉及10个条目，总分40分，评分与患者自我效能呈正相关。(5)生活质量：护理前后采用西雅图心绞痛量表(SAQ)[9]评估，量表涉及躯体活动受限程度、心绞痛发作情况、心绞痛稳定状态、对治疗的满意度、疾病认知程度5 个维度，满分100 分，评分与生活质量呈正相关。(6)满意度：以纽卡斯护理满意度量表评定患者满意度，量表总分95分，95分表示非常满意，76～94 分表示满意，57～75 分表示一般，38～56 分表示不满意；19～37 分表示非常不满意。总满意度=(满意例数+非常满意例数)/43×100%。

1.4 统计学方法 采用EXCEL 软件建立数据库，常规逻辑检错，采用SPSS22.0 对数据进行分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗依从性比较 观察组患者的治疗总依从性为97.67%，明显高于对照组的79.07%，差异有统计学意义(χ2=7.242，P=0.007＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的治疗依从性比较(例)Table 3 Comparison of treatment compliance between the two groups(n)

2.2 两组患者护理前后的疾病认知水平、自我管理能力比较 两组患者护理后的CSMS、疾病认知水平明显高于护理前，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者护理前后的疾病认知水平、自我管理能力比较(±s，分)Table 4 Comparison of disease cognition level and self-management ability between the two groups(±s,points)

表4 两组患者护理前后的疾病认知水平、自我管理能力比较(±s，分)Table 4 Comparison of disease cognition level and self-management ability between the two groups(±s,points)

注：与本组护理前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

组别观察组对照组t值P值例数43 43护理前10.58±2.28 10.12±2.89 0.819 0.415护理后16.36±0.89a 14.67±1.69a 5.802 0.001护理前69.78±5.97 70.12±6.14 0.260 0.795护理后98.69±4.92a 84.69±5.57a 12.353 0.001疾病认知水平 CSMS

2.3 两组患者护理前后的自我效能和生活质量比较 护理后，两组患者的SAQ、GSES 均升高，且观察组升高幅度明显大于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者护理前后的自我效能和生活质量比较(±s，分)Table 5 Comparison on self-efficacy and quality of life between the two groups(±s,points)

表5 两组患者护理前后的自我效能和生活质量比较(±s，分)Table 5 Comparison on self-efficacy and quality of life between the two groups(±s,points)

注：与本组护理前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

组别观察组对照组t值P值例数43 43护理前24.52±2.58 24.72±2.69 0.352 0.726护理后35.45±1.58a 30.78±2.10a 11.653 0.001护理前65.69±4.82 64.78±5.14 0.847 0.400护理后89.67±5.88a 82.56±6.37a 5.378 0.001 GSES SAQ

2.4 两组患者的护理满意度比较 观察组患者的护理满意度为100.00%，明显高于对照组的81.40%，差异有统计学意义(χ2=6.753，P=0.009＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的护理满意度比较(例)Table 6 Comparison of satisfaction between the two groups(n)

3 讨论

接受CABG 术治疗并非治疗终点，术后患者仍需长期接受药物治疗，二级预防在CABG术后冠心病患者护理中占据重要地位[10]。有研究指出，冠心病患者二级预防服药依从性随出院时间增加呈明显下降趋势[11]。用药、锻炼等依从性降低，易导致疾病不良进展，影响患者生活质量，甚至引发严重并发症，危及患者生命安全。

常规护理缺乏对出院后患者的有效护理，远期护理效果有待提高。基于保护动机理论的延续性护理以患者为疾病管理主体，通过深入探索CABG术后患者的自我保护动机，从多个角度出发对患者认知、自我效能进行持续性护理，以促进患者行为改变[12]。本研究结果显示，护理后观察组疾病认知水平、自我效能均高于对照组(P＜0.05)，提示基于保护动机理论的延续性护理可提高患者疾病认知水平，增强自我效能。原因在于，本研究通过一对一讲解、集体教育讲座、微信群宣教、针对性宣教等多种方式讲解疾病及CABG术后护理相关知识，可增强患者疾病认知，强化其对不良行为严重性的感知，帮助患者深刻认识到CABG术后护理的重要性。尤其对于遵医行为较差患者进行针对性宣教，通过反面案例讲解对患者实施体验教育，从而激发患者自我改变的内在动力，可进一步提高患者健康意识。同时，通过病友交流会、周表扬、积极反馈及正向引导表达等方式从自我效能及反应效能进行护理，以主动或被动督促的方式协助患者参与到治疗护理过程中，有助于促使患者从审视他人、对照自己中获得自我管理的经验。且每周1 次的病友交流会也为患者提供社交机会，可帮助患者在平等、友好的环境中获得自我改变的决心，有助于提高患者的自我效能感。李平等[13]报道指出，自我效能在患者疾病认知与自我管理能力间的中介效应显著，即自我效能可间接影响患者的自我管理能力。本研究依据保护动机理论，对患者疾病易感性和严重性、自我效能和反应效能进行护理，可提升患者疾病认知、增强自我效能，从而直接或间接影响患者的自我管理能力。乔孟琳等[14]对乳腺癌患者进行自我管理教育，发现患者依从性显著提高。可见，自我管理能力的提高可在一定程度上增强患者治疗依从性。而为保证患者依从性长期处于较高水平，还需不断给予其正向反馈。本研究指导患者建立病情日记可帮助患者及时总结和反思，获得合理的内部奖励，同时联合家属和医护人员给予患者积极反馈，可丰富患者外部奖励机制，还能有效调动患者的社会支持系统，从而强化患者内部、外部收益，有助于患者形成良性自我保护动机，提高患者主动接受治疗的依从性[15]。与此同时，护理人员通过微信群每日问题解答、微信公众号留言等建立问题解决通路，可帮助患者获得健康的行为指导，及时克服生活中的问题，从而减少反应代价，提高生活质量。陆柳雪等[16]研究证实，基于保护动机理论的延续性护理可改善患者生活质量，与本研究结果一致，这与患者自我管理能力及依从性的提高有关。此外，本研究采用基于保护动机理论的延续性护理，通过长期的沟通、家庭访视等方式与患者及家属建立良好护患关系，可提高患者与护理人员的黏性，有助于增强患者认可，提高满意度。

综上可知，基于保护动机理论的延续性护理可提高患者疾病认知水平，增强自我效能，提高自我管理能力，强化治疗依从性，从而改善患者生活质量，提高满意度。