艾司氯胺酮超前镇痛在腹腔镜下全子宫切除术中的应用效果分析

刘俊鹭,张晓东,邹 彬,刁玉刚,张铁铮,孙莹杰

0 引言

腹腔镜下全子宫切除术是治疗女性生殖系统恶性肿瘤的主要手段[1]。广泛切除及牵拉组织使多数患者术后经历重度疼痛。目前患者术后疼痛治疗包括静脉自控镇痛、术区局麻、腹横肌神经阻滞等方式,但术后重度疼痛发生率仍较高。如何有效缓解此类患者术后疼痛是临床工作中亟待解决的问题。超前镇痛通过减少术前、术中和术后伤害刺激传入所导致的外周和中枢痛觉敏感化,从而减少术后疼痛和镇痛药的用量[2]。目前,有研究推荐N-甲基-D-天冬氨酸 (N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA)受体拮抗剂可作为超前镇痛的药物,由于其可抑制NMDA受体相关疼痛信号转导,减少术后疼痛的同时避免痛觉敏化的发生[3-6]。艾司氯胺酮是一种新型的NMDA受体拮抗剂,关于艾司氯胺酮超前镇痛的研究较少。因此,本研究采用艾司氯胺酮超前镇痛,以期为腹腔镜下全子宫切除术患者术后疼痛治疗提出新的解决方案。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象 本研究经中国人民解放军北部战区总医院医学伦理委员会审查,符合伦理学要求[Y(2021) 056号]。选择北部战区总医院2021年6月至2022年6月在全身麻醉下行腹腔镜全子宫切除术患者150例,年龄29～65岁,按照1∶1∶1将患者随机分为3组：生理盐水组(C组),艾司氯胺酮0.25 mg/kg组(M组),艾司氯胺酮0.5 mg/kg组(H组)。上述药物均稀释为无色透明的溶液,在气管插管后10 min分别给予各组患者。排除既往有腹部手术史、慢性疼痛史、癫痫病史、肝肾功能异常者、严重高血压史及不能完成视觉模拟评分(VAS)的患者。所有患者对本研究均已知情,并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立静脉通路,监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、体温、血氧饱和度(SpO2)及脑电双频指数(BIS)等指标。鼻导管吸氧,FiO240%～60%,氧流量3～5 L/min。全麻诱导均采用静脉注射丙泊酚2.5 mg/kg,罗库溴铵0.9 mg/kg,阿芬太尼40 μg/kg,长托宁0.5 mg。诱导后进行气管插管术,连接麻醉机VT 6～8 ml/kg、RR 12次/min。术中静脉泵注丙泊酚4～12 mg/(kg·h),瑞芬太尼5～10 mg/(kg·h),七氟烷1%～2%维持。术中若平均动脉压(MAP)<60 mmHg,则静脉单次给予去氧肾上腺素40 μg,且以 0.5 μg/(kg·min)持续泵注,并根据MAP调整去氧肾上腺素用量。根据BIS值调整麻醉深度,维持麻醉深度BIS 40～55,体温36～37 ℃。手术结束前30 min,给予昂丹司琼8 mg,待患者完全清醒拔出气管导管转送PACU。

1.3 术后镇痛 PCIA(患者自控静脉镇痛,Patient-controlled intravenous analgesia)设置和记录的内容：①药物浓度：盐酸羟考酮1 kg/mg,昂丹司琼24 mg;②总容量为150 ml;③持续剂量3 ml/h;④PCIA剂量(bolus)3 ml;⑤锁定时间20 min。返回病房后,向家属及患者交待PCIA使用及报警情况,如管道脱落、阻塞或中途出现故障则及时采取相应措施或更换同样药物配比的止痛泵。需排除术后PCIA故障的患者。若术后VAS评分≥5,则静脉给予羟考酮0.05 mg/kg,观察15 min,确保患者安全;若疼痛无法缓解,则继续追加1次。

1.4 观察指标 收集年龄、BMI、ASA分级、手术时间。采用迈瑞多功能监护仪监测全身麻醉期间生命体征的变化,记录入室时(T0)、输注生理盐水/艾司氯胺酮(T1)、手术切皮(T2)、缝合完毕时(T3)、气管拔管即刻(T4)、出手术室时(T5)的HR和MAP。疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)评估(0分表示没有疼痛,10分表示难以忍受的疼痛),记录术后2 h、4 h、6 h、8 h的运动和静息VAS评分,所有VAS评分由同一名麻醉医生进行评估。记录苏醒时间、拔管时间、术后补救性镇痛例数、术后镇痛泵按压次数及术后恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓、寒战及嗜睡的发生情况。

2 结果

2.1 三组患者术前一般资料比较 三组患者的年龄、BMI、ASA分级和手术时间等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 三组患者术前一般资料比较

2.2 三组患者不同时点血流动力学变化比较 T0～T3时,三组患者的HR、MAP差异无统计学意义(P>0.05);在T4及T5时,与C组相比,M组与H组的HR、MAP明显降低,且T4时H组的HR、MAP低于M组(P<0.05),而T5时H组的HR、MAP与M组差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 三组患者不同时点血流动力学变化比较

2.3 三组患者不同时点运动与静息VAS评分比较 术后2 h时,三组患者的运动与静息VAS评分差异无统计学意义(P>0.05);与C组相比,术后4 h及6 h M组与H组运动与静息VAS评分明显下降,而H组低于M组(P<0.05);与C组和M组相比,术后8 h时,H组运动与静息VAS评分显著降低(P<0.05),而M组与C组之间差异无统计学意义(P> 0.05),见表3。

表3 三组患者不同时点运动与静息VAS评分比较 (分)

2.4 三组患者苏醒时间与拔管时间比较 与C组相比,M组和H组患者的术后苏醒时间与拔管时间明显缩短(P<0.05),而M组苏醒时间与拔管时间与H组相比,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 三组患者术后苏醒时间与拔管时间比较

2.5 三组患者术后抢救性镇痛药物使用例数与术后镇痛泵按压次数比较 与C组相比,M组和H组患者术后抢救性镇痛药物使用与术后镇痛泵按压次数明显减少,且H组优于M组(P<0.05),见表5。

表5 三组患者术后抢救性镇痛药物使用例数与术后镇痛泵按压次数比较

2.6 三组患者术后不良反应发生率比较 三组患者术后恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓、寒战及嗜睡的发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 三组患者术后不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

全子宫切除术后疼痛包括腹壁切口疼痛、内脏疼痛和非切口痛等,非切口疼痛为患者术后疼痛的主要原因,发生率约为70%～80%[7]。全子宫切除术后疼痛经常发生于术后12～72 h,可引起术后焦虑、失眠、烦躁等症状。此外,术后痛觉过敏发生率高达41.8%～50%,目前研究表明,术后痛觉过敏与术中持续应用阿片类镇痛药物、应激反应、内分泌紊乱等因素相关[8-9]。超前镇痛可降低痛觉过敏的发生,缓解术后疼痛,减轻应激反应导致的组织损伤,有利于术后切口愈合[10]。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋光学异构体,其生理学特征与氯胺酮类似,主要通过阻滞NMDA受体发挥镇痛作用,其对NMDA受体的亲和力是消旋氯胺酮的2倍,因而临床镇痛效力是氯胺酮的2倍。此外,艾司氯胺酮起效时间及作用时间与氯胺酮并无差异,但具有更高的生物利用度和更短的半衰期,而且困倦、梦境、谵妄、呕吐等剂量依赖性副作用发生率明显低于消旋或左旋氯胺酮[11-13]。多项研究显示,艾司氯胺酮可减轻术后疼痛,而不会诱发恶心呕吐[14-16]。一项腹腔镜下子宫手术中应用氯胺酮与帕瑞昔布钠超前镇痛的研究表明,氯胺酮和帕瑞昔布钠具有相同的镇痛效果,可明显减少术后阿片类药物消耗量[17]。因此,超前镇痛应用艾司氯胺酮可能是缓解术后疼痛的一种理想的镇痛方式。

本研究结果显示,艾司氯胺酮超前镇痛对术中MAP和HR无明显影响,表明小剂量的艾司氯胺酮对循环影响轻微,可能是由于术中麻醉深度对循环的抑制作用强于艾司氯胺酮对交感神经的兴奋作用。艾司氯胺酮组拔管和出手术室时的血压和心率低于对照组,可能是由于艾司氯胺酮能减轻气管导管的刺激和疼痛诱发的循环波动,减少相关并发症的发生。应用艾司氯胺酮的患者苏醒时间和拔管时间更短,可能是由于循环的稳定性有利于药物的消除。此外,三组患者不良反应的发生率差异无统计学意义,表明艾司氯胺酮可安全用于超前镇痛。任海强等[18]研究发现,与舒芬太尼联合右美托咪定相比,艾司氯胺酮联合右美托咪定未增加行椎体成形术老年患者术后低血压、心率减慢、氧饱和度降低等不良反应的发生率。此外,有研究表明,皮下注射艾司氯胺酮对抑郁症患者血压及心率影响轻微,且耐受度良好[19]。

本研究发现,应用艾司氯胺酮的患者术后VAS评分更低、抢救性镇痛药物使用例数及镇痛泵按压次数更少,表明艾司氯胺酮超前镇痛可有效减少术后阿片类药物用量,减轻术后疼痛程度,是全子宫切除术后有效的镇痛治疗方案,与Kim等[20]关于全子宫切除术应用氯胺酮超前镇痛的研究结果一致。另有研究表明,艾司氯胺酮作为全麻药物的辅助药物,可在术后短时间内减少阿片类药物需求及疼痛强度[21-22],与本研究结果一致。高剂量艾司氯胺酮术后镇痛效果更好,对术中血流动力学影响轻微且并未增加苏醒时间及术后并发症的风险,表明高剂量的艾司氯胺酮超前镇痛效果更佳。高剂量的艾司氯胺酮可更全面地抑制NMDA受体,阻断疼痛信号传递,降低严重疼痛发生的可能。Wang等[23]研究同样证实,接受高剂量艾司氯胺酮的患者腹腔镜下全子宫切除术后VAS评分和抑郁评分更低。

本研究不足之处在于符合纳入标准的患者较少,需要更大样本验证结果的可靠性。此外,评价指标相对单一、有限,不能全面评估艾司氯胺酮的麻醉效果,也未对其他类型手术患者进行验证。针对上述局限性,仍需更大样本的研究,提供更准确的结论。

综上所述,高剂量艾司氯胺酮用于腹腔镜下全子宫切除术患者超前镇痛,效果更佳,作用时间更长,安全性较高,值得临床应用。