医院门诊药房处方调剂差错根因探究及持续改进措施

林秉诗,陈颖,宋鑫

随着社会经济的发展、人们生活水平的提高及生活方式的改变,慢性病患者数量越来越多,医院药物品种剂型逐渐多样化,临床用药复杂性增加,随之而来的调剂差错风险因素增多。门诊药房调剂药师调配药品的准确性是用药安全的基本保障,审核药师审核处方是有效保障处方合理性的关键环节。处方调剂差错是门诊药房长期存在的问题[1],门诊药房处方调剂质量与病患的治疗效果密切相关[2-3]。中国人民解放军联勤保障部队第九○七医院通过药师、患者及相关工作人员相互监督、收集调配差错数量,按美国用药错误报告与防范协调委员会标准[4]进行评级并记录在《门诊药房处方调剂差错记录本》。《医疗机构药学工作质量管理规范》操作手册要求,每季度处方调剂出门差错率应不超过0.01%[5],本院迫切需要通过各方面的改进,降低处方调剂差错率。鉴于此,本研究对门诊药房处方调剂差错根因进行探究,提出改进措施,持续改进,从而降低处方调剂差错率,确保用药安全,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2019—2021年中国人民解放军联勤保障部队第九○七医院门诊药房记录在册的调剂数据,有关资料来源于《门诊药房处方调剂差错记录本》。通过门诊药房处方发药系统调取处方总量。统计3年的调剂差错率(差错率=差错张数/总处方张量×1 000‰)。

1.2 调查方法 统计各年份差错处方的类型及原因等,提出控制与防范措施,并对比采取措施前后的差错率,进一步改进。本研究统计到的调配差错均为发生差错但未发给患者,或已发给患者但未使用的B类用药错误[6]。

2 结 果

2.1 处方调剂差错率统计 2019—2021年医院门诊药房调剂处方总数698 990张,其中差错处方有144张,差错率0.206‰。2019年、2020年、2021年门诊药房总处方数量分别为268 744张、217 064张、213 182张,差错张数分别为56张、52张、36张,差错率分别为0.208‰、0.240‰与0.169‰,见表1。

表1 医院门诊药房2019—2021年处方调剂差错率统计

2.2 处方调剂差错类型 2019年、2020年和2021年医院门诊药房处方调剂差错类型有以下几种:药品数量有误、药品名称相近、药品包装相近、一品双规、药品剂型差错、药品摆放位置相邻等,其中差错率最高的为药品数量有误,见表2。

表2 医院门诊药房2019—2021年处方调剂差错类型

3 差错原因及质量改进措施

3.1 2019年调剂差错分析及改进措施

3.1.1 处方笺因素:差错原因:(1)门诊药房摆药清单设计不合理,包含项目过多,如药品名称、规格、数量、给药途径、用量等,易看漏药品,出现差错。(2)部分药品名称太长,超过摆药单字符数,致药品信息显示不全,导致错误。(3)单张摆药单内药品品种过多,易看跳行,导致药品漏摆。

改进措施:(1)优化摆药单格式。按照处方笺格式优化内容,每张处方笺最多5种药品,减少药品厂家项目,增加药品具体的区分点,比如在药品后加上药品的规格,如“阿托伐他汀钙片10 mg”“阿托伐他汀钙片20 mg”,加以区分,减少药品一品双规导致的差错。(2)调整药品规格位置。规格紧跟药品名称之后,有利于摆药者二次核对,减少摆放药品差错。(3)调整药品数量。数量紧跟药品规格之后,并设置不同字体,以免出现跳行导致摆药数量差错。(4)强调处方笺与电子处方信息的再次核对,杜绝二者冲突导致的调剂差错出现。

3.1.2 管理制度因素:差错原因:(1)管理制度不够完善。目前门诊药房日均处方量逐渐增加,为缩短患者等待时间,药师及工作人员存在同时调配多位患者药品的情况,易将多人药品放置于同一摆药篮中,出现一品双规、包装或药名相近等问题,容易混淆药品,重复调剂或漏配药品,进而直接导致药品调剂差错。(2)药品安放货位不合理。由于施行阳光采购标,包装相似的药品日渐增多,同药理作用药品货位摆放相近,药师在调配时容易出现上下层拿错情况而导致药品调剂差错。(3)门诊药房采取绩效考核方案,但其设置不够完善,仅统计处方张数未统计药品条数,导致部分药师出现挑方现象,或仅关注调配和发药速度,降低了准确率。

改进措施:(1)严格执行“一人一篮”(同一患者同一取号单的药放置于同一个摆药篮中)制度,避免因多例患者药品放于同一摆药篮导致的发药差错和漏配问题,避免调剂差错发生。若出现药品数量过多,一篮不够装情况,则选择相同颜色的篮子,且用夹子作为标示,以提醒药师该患者有多篮药品,以避免漏发药品事件发生。(2)加强药品货位维护。在按照药理分类摆药的基础上,对货架上出现多规、包装相似和易错药品等调整货位架,并设置醒目标识,用不同颜色卡纸打印制作有“看似”“听似”“易错”“多规”等标签,增加警示作用,同时对于多规药品增加一个写明规格、剂量的标签。(3)单独设置“贵重药品”货架。将易错药品单独摆放货位,以便药师引起重视,再次核对该类药品,降低该类药品的差错率。(4)将《门诊药房处方调剂差错记录本》登记内容一并纳入绩效考核,实行奖惩制度,并要求所有药师定期进行培训,尤其是差错率较高的药师。(5)规范盘点流程:细化任务分工,落实分区责任制,精确到药品和效期,保证“先进先出”,避免残留过期失效药品,对近效期的药品放置提示牌,完善盘点表,严格执行双人核查及双人签章。(6)改进门诊药房绩效考核方案,将统计处方张数改为统计药品条数,统计模式更加合理[6]。

3.1.3 人员因素:差错原因:(1)2019年有3名妊娠药师,新聘2名药师无法衔接上妊娠药师的空档,另有1名员工离职,出现人手紧张的情况,新入职职工对门诊药房药品的熟悉度不够,是调剂差错的主要人群。(2)从2020年开始,药剂科的药师开始定期轮岗,轮转人员对门诊药房药品的货位摆放等存在惯性思维,成为调剂差错的主要不稳定因素。(3)医院门诊药房日均处方量约620张(包含急诊及部分军人门诊的处方),目前仅可保持3个发药窗口同时开放,单个窗口日均摆药量约210张,药师摆药节奏快,工作量大,连续高强度工作易致药师注意力不集中,情绪不稳定,从而导致调剂差错。(4)部分药师工作纪律性差,存在边工作边微信聊天等情况,影响调配准确率。(5)目前本院采用电子和纸质处方相结合,医生在录入医嘱时,存在电子信息录入错误情况。

改进措施:(1)加强药师系统培训。制定完善的制度和工作流程,确保工作人员掌握门诊药房工作规章制度、处方调剂审核等理论知识与实践技能,同时供实习生、新入职和轮转人员学习;制订易混淆药品小手册,并定期培训、学习,加强新进人员的培训强度,降低差错率;激励药师通过执业药师继续教育或掌上华医等App的各种形式巩固相关专业知识,掌握药学发展新动向,结合实际工作情况,提升药学服务质量。(2)严格药房工作纪律管理,杜绝工作时间打电话、微信聊天等不相关事情,明确药物调剂差错可能导致的严重后果,提高工作人员的警惕性。尽量减少外界因素的干扰,让药师能集中注意力,确实做到“四查十对”,有助于减少调剂差错率。(3)目前受门诊药房工作人员人数和场地的限制,无法增设窗口,故优化排班,根据医院取药患者人数随时间变化趋势,合理安排班次,弹性排班,安排1～2名药师推迟1 h上班,延迟下班时间,保证高峰期窗口齐开,同时优先安排连续上班数天的药师轮休,保证药师具有充足的休息时间,避免因疲劳工作引起差错[7]。(4)加强医院各科室人员沟通配合。处方调剂工作主要由门诊药房负责,亦受临床科室工作人员的影响。医师录入电子处方后应进行审核,确保用药的适宜性、合理性,减少不合理处方出现。(5)在公告栏上设置“药品管理”专栏,对药品变更信息、新药信息、调剂易出现错误药品等进行公示,同时通过微信等小程序再次提醒药师注意。在院内网“药品信息”专栏对药品变更信息、新药信息、药品使用等进行公示,提醒医院医师、护士等科室人员注意[8]。

3.1.4 环境因素:差错原因:(1)医院门诊药房处方量上升、取药人数多、门诊取药大厅人群拥挤,噪音干扰,影响药师工作的专注力。(2)患有慢性病的患者对药品需求量大,门诊药房空间面积有限。

改进措施:(1)采取柜台式大窗口发药模式。(2)就诊高峰期增加发药窗口,保证窗口全开,缓解高峰期压力,安排安保人员协助维持取药窗口秩序。(3)保障良好的工作环境,工作前调整好舒适的光线、温度,工作时保持安静、台面工具安放有序,工作结束后整理好工位,保持整洁的环境,避免环境因素影响药师工作。

3.2 2020年调剂差错分析及改进措施 本研究结果显示,与2019年相比,2020年药品数量有误、药品名称相近、药品包装相近、药品剂型差错率均有所下降,但2020年总差错率较2019年略高0.032‰,这可能与人员不足、轮转人员增加有关。在2019年改进的基础上,针对2020年具体情况采取进一步措施持续改进,具体如下。

3.2.1 按绩效考核系数进行奖惩:2020年优化绩效管理方案,在统计药品条数的基础上,对发现和登记在《门诊药房处方调剂差错记录本》的调配错误处方按条目数量给予相应奖励和惩罚。同时定期组织差错分析会议,提出有效降低差错的方法并立即实施。对于提出能有效降低差错方法的人员给予适当奖励。

3.2.2 设立临时药柜优化货位号:根据药品的药理作用、储存条件等要求进行分类,增设临时药柜,及时将药品货位号输入到医院信息管理系统。指定具体人员确保“多规”“看似”“听似”“易错”的药品标识及时更新和粘贴,确保休息人员及时了解新药和更换货位药品的具体情况。

3.2.3 定期升级医院管理信息系统:目前医院采取电子处方信息系统和纸质处方相结合,电子系统需要不定时完善和升级,避免系统因药品本身建账代码、文书错误等造成差错率增加。充分运用电子软件系统,使用电子语音呼叫,在工作区域增设电子显示屏,滚动取药患者姓名及号数,保证取药信息有效传达。

3.2.4 加强药师思想管理及培训:2020年起,针对门诊药房在岗人员进行岗前培训,考核合格后方准许上岗。明确药师的工作目标是为人民服务,维护患者用药安全乃至生命安全,而非仅将药品发放出去。要求药房工作人员必须做到“四查十对”,加强处方审核,养成仔细核对电子处方和清单的习惯,减少处方差错事件发生,养成良好的工作习惯[9]。

3.2.5 加强科室沟通与交流:患者在收费处登记手机号码,以便出现问题可及时联系患者;在医院内部药学网定期编制药讯和新药信息,为医师提供用药参考;针对个别医师的特殊情况,加强沟通,避免同科室医生出现相似问题。

3.2.6 成立品管圈:根据门诊药房工作人员的知识结构、工作经验等改进工作模式,充分发挥工作人员的职能,调动工作人员的积极性,培养工作人员的责任心。应用品管圈可有效降低门诊药房调剂差错率,为患者的用药安全、身心健康提供保障,充分做到为人民服务,提高门诊药房服务质量[10-12]。

通过多方面持续优化改进,本院2021年处方调剂差错率呈下降趋势,可见通过2020年持续改进措施,降低了药品调剂差错率,有效提高工作人员的工作效率和质量,减少医患矛盾。为患者提供更加优质的服务,为临床医生提供有效的药学信息,保障患者用药安全,有利于临床治疗的顺利开展,有助于医院的可持续发展[13]。

4 小 结

随着科技的高速发展,我国医院现代化药房的逐步建设,药房药品调剂工作模式逐渐发生了变化,但药品调剂无差错是不可能的,只能坚持长期监管,具体问题具体分析,才能最大限度降低。基于本院的基层特殊情况,门诊药房处方调剂差错的根因涉及药品、环境、人员等多方面因素,只有提高药师和工作人员的专业素养和责任心,同时通过认真探究总结差错原因,制订合理的防范措施,并在实践中总结经验、教训,持续改进才能有效降低处方调剂差错率,最终实现“以患者为中心”的药学服务,全面保障患者安全用药及生命安全。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。