氯吡格雷在尿毒症患者动静脉内瘘成形术后维护中的应用效果

邱琳蕊,张睿健,廖丽萍

动静脉内瘘成形术是尿毒症等肾病终末期患者常采用的一种永久性血管通路建立方式,可保障患者的生存质量,但部分患者在动静脉内瘘成形术后受多因素的影响易诱发血栓形成,导致动静脉内瘘出现堵塞,不利于后续的血液透析治疗[1]。因此,如何保障尿毒症患者动静脉内瘘成形术后内瘘畅通是临床仍在探究的重要课题。临床针对尿毒症患者动静脉内瘘术后多采用抗血小板聚集药物阿司匹林,但其干预效果有限,不同抗血小板聚集药物的临床疗效也存在较大差异。氯吡格雷是临床中较为常用的一种抗凝药物,其对血小板聚集具有较好的抑制效果[2]。现观察氯吡格雷在尿毒症患者动静脉内瘘成形术后维护中的应用效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2020年1月—2021年12月福建省龙岩人民医院收治的62例尿毒症患者按照随机数字表法分为研究组与对照组,每组31例。研究组中男18例,女13例;年龄46～73(58.76±4.13)岁;原发病:高血压肾病12例,糖尿病肾病10例,慢性肾小球肾炎9例。对照组中男19例,女12例;年龄47～72(59.11±4.06)岁;原发病:高血压肾病12例,糖尿病肾病10例,慢性肾小球肾炎9例。2组患者临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会审核。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)经临床检查确诊为尿毒症;(2)接受尿毒症动静脉内瘘成形术治疗;(3)入组前1个月未发生感染事件;(4)患者及其家属对本研究知情且同意。排除标准:(1)合并严重的免疫系统疾病、恶性肿瘤者;(2)对本研究所涉及药物存在过敏反应者;(3)合并严重的溃疡性损伤者;(4)临床资料缺失者。

1.3 治疗方法 2组患者均在动静脉内瘘术后接受调脂、控压等对症支持治疗[3]。其中对照组患者术后服用阿司匹林肠溶片300 mg/次,1次/d,同时皮下注射肝素钠5 000 U,2次/d,连续治疗7 d。研究组患者在对照组治疗方案基础上加用硫酸氢氯吡格雷片(深圳信立泰药业股份有限公司生产),初次服用剂量为300 mg,之后控制在75 mg/次,1次/d,连续治疗7 d。

1.4 观察指标与方法 (1)记录患者内瘘血流量、术后内瘘首次使用时间。(2)血管情况:采用多普勒超声血流检测仪检测患者反应性充血状态下的血管情况,检测指标包括血管壁厚度、血管内径。(3)凝血功能指标:分别于治疗前及治疗7 d后抽取患者清晨空腹静脉血4 ml,将血液样本送至离心机进行离心处理,通过凝固法检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数(PLT)及纤维蛋白原(Fib)水平。(4)并发症:记录患者术后感染、出血、栓塞等并发症发生情况。

1.5 疗效判定标准 用药7 d后,患者经穿刺内瘘血流量为>250 ml/min,血管杂音、震颤与充盈度均恢复正常评价为显效;用药7 d后,患者经穿刺内瘘血流量180～250 ml/min,血管杂音、震颤与充盈度基本恢复正常评价为有效;患者血管杂音、震颤与充盈度均无明显变化甚至恶化评价为无效。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 研究组患者中显效13例(41.94%)、有效16例(51.61%)、无效2例(6.45%),治疗总有效率为93.55%;对照组患者中显效7例(22.58%)、有效14例(45.16%)、无效10例(32.26%),治疗总有效率为67.74%。研究组患者治疗总有效率高于对照组(χ2=6.613,P=0.010)。

2.2 内瘘血流量与术后内瘘首次使用时间比较 研究组患者内瘘血流量高于对照组,术后内瘘首次使用时间短于对照组(P<0.01),见表1。

表1 对照组与研究组内瘘血流量与术后内瘘首次使用时间比较

2.3 血管情况比较 治疗前,研究组患者血管壁厚度、血管内径与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗7 d后,2组患者血管壁厚度与血管内径均大于治疗前,且研究组大于对照组(P<0.01),见表2。

表2 对照组与研究组治疗前后血管壁厚度、血管内径比较

2.4 凝血功能指标比较 治疗前,研究组患者PT、APTT、PLT及Fib水平与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗7 d后,对照组患者PT、APTT短于治疗前,Fib水平低于治疗前,2组PLT高于治疗前,但研究组PT、APTT长于对照组,PLT、Fib水平高于对照组(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 对照组与研究组治疗前后凝血功能指标比较

2.5 术后并发症发生率比较 研究组患者术后并发症总发生率为6.45%,与对照组的12.90%比较,差异无统计学意义(χ2=0.185,P=0.668),见表4。

表4 对照组与研究组术后并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

血液透析是临床治疗尿毒症等肾病终末期患者的重要治疗措施,其能有效清除患者血液中的有害物质,为维持患者生命提供可靠保障。但血液透析治疗对患者的血管具有一定要求,由于多数尿毒症患者为老年人,多因年龄、高血压、动脉硬化等的影响导致血管弹性较差、管腔狭窄等问题,不利于血液透析治疗。因此,为保证患者血液透析的治疗效果,改善患者的血管状态十分重要[4-5]。动静脉内瘘成形术是尿毒症患者在血液透析治疗前常用的血管改善方案,通过将外周动脉与浅表静脉相吻合,将动脉血液引导至浅表静脉,以为血液透析治疗患者体外循环系统的构建提供有利条件,能提高患者的血流量,降低感染风险[6]。但有研究表明,目前临床动静脉内瘘成形术成功率为50%～80%,极易导致血栓形成[7]。在动静脉内瘘成形术中,受术中牵拉操作的影响,患者术后动脉血管容易发生血管痉挛、内膜损伤、血流量下降等问题,极易导致血栓形成。此外,由于在血液透析治疗过程中需要反复对患者的内瘘血管进行穿刺,导致内瘘血管损伤,因此血管内膜的修复对患者内瘘血管的畅通具有重要影响。因此,血栓防治也是尿毒症患者动静脉内瘘成形术后维护中的重要内容。

阿司匹林为临床治疗中较常用的一种抗血栓药物,其能够抑制血栓素A与血小板氧化酶活性,进而实现抗血小板聚集效果[8]。但有研究表明,阿司匹林对尿毒症患者动静脉内瘘成形术后的干预效果有限,难以减轻患者血管内膜损伤[9]。氯吡格雷是临床上较为常用的一种血小板聚集抑制剂,具有便于吸收的特点,机体对氯吡格雷的吸收速度较快,能有效抑制二磷酸腺苷与血小板受体结合,从而降低血小板聚集发生风险[10-11]。除此之外,氯吡格雷在临床治疗中还能够对二磷酸腺苷所引发的血小板活化扩增起到阻断作用,进而抑制其他激动药诱发的血小板聚集问题。在本研究中,研究组患者治疗7 d后PT、APTT长于对照组,PLT、Fib水平高于对照组,且研究组治疗前后的PT、APTT与Fib水平比较无明显差异,表明氯吡格雷用于尿毒症动静脉内瘘成形术后患者对机体凝血功能造成的影响较小。

血管损伤是血栓形成的重要影响因素,因此针对患者血管状态的检测也是尿毒症患者动静脉内瘘成形术后维护的重要内容。本研究结果显示,研究组患者治疗后的血管壁厚度与血管内径均大于对照组,表明将氯吡格雷用于动静脉内瘘成形术后维护中有利于改善患者的血管状态。血管内皮功能是血管状态的重要评价指标,一氧化氮作为血管内皮细胞释放的输血管物质,能够维持血管舒缩因子间的平衡,抑制血小板聚集;内皮素-1则可评估血管平滑肌细胞增殖与血管收缩情况。有研究表明,在临床治疗中长期应用氯吡格雷可对患者的血管内皮功能产生保护作用[12],但目前临床关于尿毒症患者动静脉内瘘成形术后维护中应用氯吡格雷对血管内皮功能影响的研究较少,有待对其展开进一步的探究。

本研究结果显示,研究组患者内瘘血流量高于对照组,且术后内瘘首次使用时间短于对照组,表明氯吡格雷可提高内瘘血流量,缩短内瘘首次使用时间,有利于降低血栓形成发生风险,促使患者尽早接受血液透析治疗。此外,研究组患者治疗总有效率为93.55%,有2例患者的血管杂音、震颤等症状未能得到改善;对照组患者治疗总有效率为67.74%,有10例患者的血管杂音、震颤等症状未能得到改善,研究组治疗总有效率高于对照组,表明在尿毒症患者动静脉内瘘形成术后维护中应用氯吡格雷可提高疗效,促使血管恢复正常。有研究发现,经氯吡格雷与贝前列腺素钠联合治疗后,尿毒症患者动静脉内瘘成形术成功率高于常规治疗,其原因在于贝前列素钠具有t1/2长与药物结构稳定等特点,其对血栓素A2生成与钙离子内流具有抑制作用,进而实现抗血小板聚集与扩张血管的效果[12]。由此推测,将氯吡格雷与其他抗血小板聚集药物联合应用于尿毒症患者的动静脉内瘘术后维护中,有助于进一步保障患者的动静脉内瘘构建效果。此外,该研究中还指出,氯吡格雷在临床治疗中还具有一定的抗炎作用。

通过统计既往尿毒症患者动静脉内瘘成形术后并发症发生情况发现,动静脉内瘘成形术常见术后并发症有感染、出血与栓塞。在本研究中,研究组术后并发症总发生率为6.45%,与对照组的12.90%比较无明显差异,可见氯吡格雷用于动静脉内瘘成形术后维护中的安全性良好,不会增加患者术后并发症发生风险。但有研究指出,对于术后出血患者,氯吡格雷会导致患者出血恢复时间延长,因此在面对具有出血倾向的患者,需慎用氯吡格雷[13]。

综上所述,将氯吡格雷用于尿毒症患者动静脉内瘘成形术后维护中的效果较好,有利于增加内瘘血流量,改善血管状态,降低血栓形成风险,且不会对机体凝血功能产生较大影响,也不会增加术后并发症发生风险,具有一定安全性。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。