局部枸橼酸钠抗凝在重症急性肾损伤患者连续性肾脏替代疗法中的应用效果及对炎症的影响

刘德凤,武凤玉

重症急性肾损伤(AKI)具有易感染、发病率高等特点,临床治疗以连续性肾脏替代疗法(CRRT)为主,但在治疗过程中为确保循环管道通畅,需使用抗凝剂[1]。低分子肝素是现阶段常用的抗凝剂,该药物含有抗凝血酶Ⅲ,可达到抑制凝血酶及凝血活性因子Xa活性的作用,但该药物对黏附因子表达的抑制效果相对较差,因此其对减轻机体炎症的效果不够明显[2]。局部枸橼酸钠抗凝(RCA)是在局部发挥作用,以降低对机体凝血系统造成的影响。该药物具有较好的生物相容性,且因枸橼酸能螯合钙离子,能抑制白细胞脱颗粒及补体的激活,进一步抑制黏附因子表达[3]。基于此,现观察RCA在重症AKI患者CRRT中的应用效果及其对机体炎症的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年12月—2022年2月临沂市中心医院收治的50例经CRRT治疗的重症AKI患者作为对照组,另选取本院同期经CRRT+RCA治疗的50例重症AKI患者作为研究组。对照组:男35例,女15例;年龄41～72(57.22±13.51)岁;肾脏病病程4～10(6.36±1.22)年;合并症:高血压31例,糖尿病22例,重症感染18例;病因:肾前性23例,肾后性17例,肾实质性10例。研究组:男30例,女20例;年龄41～72(56.96±12.99)岁;肾脏病病程3～10(6.77±1.08)年;合并症:高血压34例,糖尿病25例,重症感染23例;病因:肾前性24例,肾后性14例,肾实质性12例。2组患者性别、年龄、肾脏病病程、合并症、病因比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准,且患者及家属对本研究知情同意。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)经CRRT治疗者;(2)符合《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》[4]中的AKI诊断标准;(3)透析时间>24 h/次。排除标准:(1)对枸橼酸钠或低分子肝素存在禁忌证者;(2)自身免疫性疾病者;(3)临时静脉穿刺置管者。

1.3 治疗方法 所有患者均进行股静脉穿刺,并留置非涤纶套双腔导管,随后采用床旁血滤机及空心纤维血液滤过器进行血液透析,血滤器膜面积为1.4 m2,设置治疗模式为CVVHDF后稀释治疗,将血流速率调整为160～200 ml/h,置换液量设置为40～50 ml·kg-1·h-1,确保置换液钙离子浓度维持在0.75 mmol/L,温度维持在37 ℃。

对照组患者予以低分子量肝素钠注射液(齐鲁制药有限公司生产)抗凝治疗,首次剂量为60～80 U/kg,随后按照10～20 U/kg的剂量进行追加。

研究组患者采用RCA治疗:于血滤开始前,将抗凝血用枸橼酸钠溶液(成都青山利康药业有限公司生产)泵入动脉端血管通路,泵速设置为160～180 ml/h,同时在外周静脉端输注葡萄糖酸钙注射液,速度为10 ml/h,并根据机体游离钙浓度调整葡萄糖酸钙及枸橼酸钠的输注速度,确保游离钙浓度维持在1.0～1.2 mmol/L,确保滤器后离子钙浓度维持在0.25～0.40 mmol/L,并根据电解质及血气调节治疗方案中各离子浓度。

2组均观察至透析24 h后。

1.4 观察指标与方法 (1)炎性因子水平:透析前、透析24 h后分别采集患者静脉血液12 ml,经离心处理后取上清液,采用酶联免疫吸附法检测血清白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平及白细胞计数(WBC)。(2)肾功能指标:透析前、透析24 h后分别采集患者静脉血液5 ml,采用离心机进行离心,取上清液,采用脲酶电极法检测血清尿素氮(BUN)水平,采用苦味酸法检测血肌酐(SCr)水平。另采集患者24 h尿液,采用乳胶颗粒增强比浊法检测24 h尿微量白蛋白(mAlb)。(3)不良反应:观察患者用药期间发热、血小板减少、腹泻等不良反应发生情况。

1.5 疗效判定标准[5]显效:血液透析24 h后,患者肾功能、炎性因子、凝血功能指标等均处于参考范围;有效:血液透析24 h后,患者肾功能、炎性因子、凝血功能指标均有一定改善,但未达到参考范围;无效:未达到上述标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 疗效比较 研究组总有效率为90.00%,高于对照组的72.00%(χ2=5.263,P=0.022),见表1。

表1 对照组与研究组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 炎性因子水平比较 透析前,2组血清IL-6、TNF-α、CRP水平及WBC比较,差异无统计学意义(P>0.05)。透析24 h后,2组血清IL-6、TNF-α、CRP水平及WBC低于透析前,且研究组低于对照组(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 对照组与研究组透析前后炎性因子水平比较

2.3 肾功能指标比较 透析前,2组血清BUN、SCr水平及24 h尿mAlb比较,差异无统计学意义(P>0.05)。透析24 h后,2组血清BUN、SCr水平及24 h尿mAlb均明显低于透析前,且研究组低于对照组(P<0.01),见表3。

表3 对照组与研究组透析前后肾功能指标比较

2.4 不良反应比较 研究组用药期间不良反应总发生率(10.00%)与对照组(14.00%)比较,差异无统计学意义(χ2=0.379,P=0.538),见表4。

表4 对照组与研究组不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

CRRT是临床治疗重症AKI患者的常用方式,但因CRRT为侵入性治疗,会增加感染风险,同时需要避免管道凝血情况发生,因此在透析过程中需要加入适量的抗凝剂[6]。临床以低分子肝素抗凝为主,该药物的主要作用机制是与机体内抗凝血酶Ⅲ相结合,抑制凝血酶及凝血因子以产生凝血效果,但由于该药物在治疗过程中需要随时监测凝血因子的活性,难以保证CRRT的连续性,对改善机体肾功能的效果不佳[7]。RCA现已逐渐应用于CRRT中,因其为局部抗凝剂,可减少全身用药引起的抗凝不良反应,且生物相容性较高,可确保CRRT的连续性[8],若将其用于重症AKI患者或许可改善机体肾功能。

本研究结果显示,透析24 h后研究组总有效率(90.00%)高于对照组(72.00%),且血清IL-6、TNF-α、CRP水平及WBC均低于对照组,说明RCA用于重症AKI患者的CRRT治疗中可有效减轻机体炎症,提高临床疗效,分析原因可能是:常规血液透析所诱导的血小板脱颗粒与多形核细胞不需要依赖补体激活,该过程主要是钙依赖过程[9],采用RCA治疗期间,因钙离子浓度降低,多形核细胞脱颗粒会消失,髓过氧化物酶的释放能完全被枸椽酸盐废除以减轻氧化应激反应[10]。此外,有研究表明,因血小板、白细胞活化的减少,枸椽酸盐能进一步产生抗炎、抗凝血等作用,并能有效保护氧化应激与内皮细胞因子的炎症机制,钙离子与枸橼酸的结合可产生稳定的可溶物质,从而降低血中钙离子浓度,降低炎性因子分泌,减轻炎性反应,提高治疗效果[11]。

本研究结果还显示,研究组透析24 h后血清BUN、SCr水平及24 h尿mAlb低于对照组,且研究组不良反应总发生率(10.00%)与对照组(14.00%)间无统计学差异,表明RCA用于重症AKI患者CRRT中可更有效地改善机体肾功能,且不增加不良反应,这可能是因为CRRT是将机体血液引流至体外,以减少体外循环过程血液中钙离子浓度,同时血液中钙离子与枸橼酸根离子的结合可形成更加难以解离的可溶性枸橼酸钙,进一步减少血中钙离子浓度,促进机体SCr、BUN等有害物质排出,缓慢并持续性清除有害物质,减轻肾脏受损,从而改善肾功能[12]。RCA是通过体外抗凝形式给药,确保抗凝剂不会到达体内,极大程度地减少了机体出血的发生风险。相比于低分子肝素全身抗凝治疗,此方式在CRRT治疗重症AKI患者中的优势更明显,可保障CRRT的顺利进行,改善肾功能。由于机体吸收橼酸钠后可代谢为碳酸氢盐,随尿液排出,因此不会增加机体不良反应症状。

综上所述,RCA用于重症AKI患者CRRT治疗中可增强疗效,减轻机体炎症,改善肾功能,且安全性较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。