经椎弓根螺钉联合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折疗效分析

邹凯,邱永湘,陈日高,金晓波,李杨,伍从波

(1.成都中医药大学附属医院,四川成都 610075;2.内江市中医医院,四川内江 641099)

骨质疏松症常导致椎体骨折(osteoporotic vetebral fractures,OVF),老年OVF患者漏诊或误诊率较高,部分患者没有及时就诊,导致椎体高度降低较多,局部后凸畸形,大多病程超过2周,体位复位困难,如采用单纯的经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP),不能有效恢复椎体高度及脊柱序列,可能导致长期腰背部疼痛,脊柱承载功能差及邻近节段退变,甚至出现脊髓神经受压[1]。本研究采用经椎弓根螺钉内固定联合椎体成形术治疗老年OVF伴后凸畸形患者,取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月～2020年9月在本科因OVF伴后凸畸形收治住院的患者15例(16椎),其中男5例,女10例;年龄56～78(67.87±5.58)岁;其中T9 1例、T11 4例、T12 7例、L2 2例、L3 1例;均为压缩性骨折;术前骨密度T值为-2.55～-5.00(-3.74±0.86)。

所有患者受伤至就诊时间>2周,术中体位均不能有效复位。排除以下人群:①病理性椎体骨折,如多发性脊髓瘤、转移性脊柱瘤、结核或感染破坏导致椎体骨折。②继发性或特发性骨质疏松症患者。③高能量损伤所致椎体骨折。④术中伤椎经体位复位后,相对椎体高度和脊柱序列恢复者。⑤椎体压缩>3/4,动力位片上无明显变化者。⑥Cobb角>30°、需行截骨术者。

1.2 手术方法

全麻下,患者取俯卧位,腹部悬空、胸腰椎呈过伸位,利于术中骨折复位;C型臂透视定位,采用后正中切口,Wiltse入路,以伤椎棘突为中心切开皮肤、皮下组织、深筋膜,钝性分离多裂肌与最长肌间隙,暴露伤椎及上下椎、关节突关节及横突,在伤椎一侧及上下椎的双侧椎弓根进钉点用开口锥钻孔,开路锥扩孔,探测钉道四壁,确保证钉道四壁完整,插入定位针,C型臂透视了解定位针位置,置入大小、长度适宜的椎弓根螺钉,C型臂透视了解螺钉的位置及长度是否满意。若T≤-3.5、螺钉把持力差,常规行钉道强化,取出伤椎上下椎体两侧螺钉,注入骨水泥,骨水泥量不超过2.0～2.8 mL,拧入螺钉。待骨水泥凝固变硬后,连接伤椎未置钉侧预弯棒,拧紧螺帽,依靠棒的弧度行伤椎高度和脊柱序列的复位,强化伤椎钉道,拧入椎弓根螺钉,连接预弯棒。取下对侧预弯棒,伤椎行PVP术,于伤椎一侧椎弓根进针点穿刺进针,通过C臂正侧位判断穿刺针的角度和方向,确保穿刺针不突破椎管,确保穿刺安全,直至侧位针尖位于椎体的后1/4距椎体后壁5～8 mm、正位针尖超过中线,拔出穿刺针,并沿导针置入工作套管,调制骨水泥,将骨水泥注入推注器内,待骨水泥至“拉丝期后期”时,通过工作套管,缓慢、低压将骨水泥注入椎体内。骨水泥推注过程中,需C型臂实时透视监测,密切观察骨水泥在椎体内的弥散情况,确保骨水泥无严重渗漏,必要时可分次推注。连接预弯棒。用稀碘和生理盐水反复冲洗切口3～4次,安置血浆引流管,逐层缝合切口,无菌敷料覆盖创口。

术后消炎止痛对症治疗;早期行踝泵及直腿抬高训练;24～48 h拔除血浆引流管;72 h后可佩带胸腰椎支具下床活动;同时予以唑来膦酸、维生素D、骨化三醇等药物抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标及评价标准

记录患者手术情况;对患者术前、术后1周及末次随访时的侧位X线片上Cobb角、伤椎前缘高度变化,以及疼痛VAS评分进行对比。

1.4 统计学分析

2 结果

15例均顺利完成手术,对T值≤-3.5、螺钉把持力差的患者术中行钉道强化,平均注入骨水泥量2.50～8.80(4.32±1.71)mL;手术时间110～310(177.60±49.11)min;术中出血100～260(164.00±38.14)mL;2例发生骨水泥渗漏,均为椎间盘渗漏,所有患者伤口均一期愈合,均未出现脊髓及神经症状;所有患者均完成随访,随访时间12.4±5.87个月(6～24个月),随访过程中未见内固定松动、断裂,椎体再骨折和脊髓神经症状等并发症。

与术前相比,所有患者术后1周的伤椎前缘高度、Cobb角均获得显著矫正(P<0.05),且VAS评分均显著降低(P<0.05);与术后1周相比,患者末次随访时的伤椎前缘高度、Cobb角均未见明显的矫正度丢失,但VAS评分则进一步降低(P<0.05),见表1。典型病例见图1。

表1 患者术前、术后1周、末次随访时的观察指标

图1 患者女,69岁,外伤致腰背部疼痛2月余,骨密度T值=-5.0SD。a:术前侧位X线片示T12高度降低约30%;b:术前矢状位CT示T11压缩性骨折、T12爆裂性骨折;c:术后1周侧位X线片示T11、T12 的PVP术后改变,内固定位置良好,椎体高度、Cobb角复位良好;d:术后末次随访时,正侧位X线片示内固定位置良好,Cobb角轻微丢失。

3 讨论

对于新鲜的OVF,大部分患者可以通过术前垫枕及术中体位复位有效恢复椎体高度及序列,但对于病程超过2周的患者,无论是术前垫枕、术中体位复位还是PKP术,均不能有效恢复椎体高度及脊柱序列[2];由于脊柱后凸,致腰背部肌肉处于张力状态,肌肉易出现劳损,老年患者腰部肌肉力量较弱,常不能维持自身的平衡甚至出现躯体前倾,躯干失平衡,胸腰段后凸也可导致腰段代偿性前凸[3],致腰椎小关节应力集中从而导致下腰部疼痛[4]。经椎弓根螺钉内固定术能有效恢复椎体高度及脊柱序列,但骨折复位后常存在骨缺损,椎体内空洞,椎体内缺血坏死,甚至骨折不愈合,形成“蛋壳样”椎体,负重后椎体高度丢失[5],这与患者骨质疏松及骨折愈合能力差有关。

椎弓根螺钉内固定联合PVP术,既可迅速缓解疼痛,又能通过钉棒的力量有效恢复椎体高度及脊柱序列[6, 7],通过Wiltse入路置钉同样可达到微创的目的。本研究患者术后1周VAS评分普遍在3分左右,且大多是切口部位疼痛,而不是骨折部位疼痛;随访过程中,随着时间递增,VAS评分越低。PMMA骨水泥通过自身的流动性,可沿骨的自然间隙及骨折自然间隙弥散,重建脊柱前中柱,增强骨折椎体的刚度与强度,达到新的脊柱三维重建。将椎弓根螺钉内固定与PVP术联合,既可以增加伤椎抗压强度,预防“蛋壳样”改变及椎体骨折不愈合,还可以提高固定节段的抗疲劳能力,减小椎弓根螺钉的应力,降低内固定失败率[8]。本研究共16个椎体,术后随访过程中无内固定松动、断裂及相邻椎体骨折的发生,伤椎高度及Cobb角均较术前有明显改善,末次随访最长时间为24个月,仅有椎体高度轻度降低及Cobb角轻度增加,但并不显著。

综上所述,经椎弓根螺钉内固定联合PVP术是治疗老年OVF伴后凸畸形患者的有效手段,能有效改善症状、恢复椎体高度及脊柱序列,兼顾单纯PVP术及单纯椎弓根螺钉内固定术的优点,操作方法简单、微创、安全、有效,值得应用。