腰椎术后双下肢瘫痪1例

于洪杰,陈德强,金忠军

(1.沧州市人民医院骨科一区,河北沧州 061000;2.山东中医药大学第一附属医院脊柱骨科,山东济南 250000)

1 案例资料

患者,女,58岁,2019年10月18日因“腰痛7年,加重伴右下肢疼痛麻木15 d”入院治疗。入院症见腰痛伴右下肢疼痛麻木,疼痛麻木沿右臀部、右大腿后外侧放射至小腿后外侧,伴间歇性跛行。专科检查:半卧位强迫体位,腰部活动受限,腰椎双侧肌紧张,L4-5压痛、叩击痛(+),右侧胫前肌、胫后肌、腓骨长短肌、足踇长伸肌、足趾长伸肌肌力减弱,约Ⅳ级;双侧膝腱、跟腱反射减弱,腰背伸试验(+)。腰椎MRI:L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1间盘向后方突出,硬膜囊受压;L3-4、L4-5、L5-S1双侧神经根管及L3-4、L4-5水平椎管受压变窄,见图1-2。诊断为:(1)L4腰椎滑脱症;(2)L3-4腰椎间盘突出并椎管狭窄症。

图1 L4椎体滑脱、L3-4间盘突出并椎管狭窄

诊疗经过:给予“L4滑脱切开复位+L3-4、L4-5全椎板切除椎管减压椎间植骨融合内固定术”治疗方案。术中探查见L4椎体向前滑脱,L3-4、L4-5黄韧带肥厚,小关节增生内聚,致椎管狭窄严重,硬膜囊受压;L3-4间盘髓核脱出硬膜受压明显,神经根水肿严重,将游离髓核小心摘除后,见硬膜囊及L4神经根宽松、活动可,扩大L3-4、L4-5双侧神经根管至其出口处,剥离与神经根粘连的组织,确保双侧神经根走行良好、无卡压。冲洗结束后,再次探查见硬膜及L3、L4、L5神经根完整,走行良好无压迫,缝合切口。术后患者双下肢活动良好,安返病房。

术后2 h查房,患者自述腰背部切口疼痛,双小腿后外侧、双足麻木,鞍区感觉未见明显异常,肛诊肛门括约肌肌力正常,肛门反射正常,引流管引出暗红的血性液体30 mL。专科查体:双侧髂腰肌、股四头肌肌力Ⅲ级减,双足趾屈背伸运动障碍,足趾不能活动。紧急复查腰椎CT示:L3-4、L4-5椎间隙内见短棒状及团片状影,部分椎体骨质增生,见图3。考虑术后血肿形成可能,当日行急症手术探查,术中可见硬膜及神经根背侧大量血凝块,清除血肿约40 mL后见硬膜隆起,再次探查见L3、L4、L5神经根完整,走行良好。用直径约0.4 mm的导管沿硬脊膜背侧向上探查L2-3间隙,通畅无阻碍, L2-3水平硬膜无压迫。术后给予患者脱水、抗感染常规治疗外,甲基强的松龙使用3 d。术后经2个月康复治疗,出院时患者腰部及右下肢疼痛较术前明显改善,双小腿后侧及双足麻木进一步减轻,支具保护及辅助器辅助下可下地活动,下地活动良好。术后6个月,双下肢肌力轻微减退,可拄拐行走。专科查体: 左侧髂腰肌肌力Ⅴ级,股四头肌肌力Ⅴ级,胫前肌肌力Ⅲ级减,足踇、足趾长伸肌肌力Ⅲ级,小腿三头肌肌力Ⅲ级,左腓骨长短肌肌力Ⅱ级。右侧髂腰肌肌力Ⅴ级,股四头肌肌力Ⅴ级,胫前肌肌力Ⅳ级,足足踇、足趾长伸肌肌力Ⅲ级,小腿三头肌肌力Ⅳ级,腓骨长短肌肌力Ⅳ级。

2 讨论

2.1 硬膜外血肿

脊柱外科手术中,硬膜外血肿为最常见并发症,但症状性硬膜外血肿发生率仅为0.1%～1.0%[1]。硬膜外血肿往往会迅速引起神经功能障碍,首先表现为手术部位的疼痛,进一步产生下肢根性疼痛、肌力减退、感觉消失、马尾综合征等症状[2]。本例患者Frankel分级C级,并无膀胱及肛门括约肌功能障碍。症状出现时,快速影像学检查进行诊断是关键。硬膜外血肿一旦确诊,首选方法是手术清除[3]。有研究显示,经及时清除血肿减压,完全丧失神经功能者有45.3%可以恢复,不完全丧失者恢复正常达95%[4]。从出现症状到血肿清除的时间,也密切关系到神经功能的恢复[5]。Daniels等[6]认为,症状出现后的22.8 min是最大神经功能缺损发生的中位时间;另有研究表明,24 h内经手术减压治疗后,50%的患者瘫痪症状可以缓解[7];12 h以内完全康复率为65.9%,12 h以上则为29.1%[8]。本例患者从发现症状到手术探查仅用时3.5 h,目前患者预后较好,可拄拐行走说明手术相对及时。

2.2 马尾神经冗余(redundant nerve roots,RNRs)

患者病史较长,术前疼痛症状严重,长期慢性压迫神经,导致神经损害,下肢肌力下降。患者术前影像学显示存在马尾神经冗余,如图2,而RNRs多见于存在严重神经损害表现者的影像学检查中。诸多研究证明,术前影像学示RNRs的患者,术后神经症状改善较差[9]。患者术前MRI检查中一旦发现RNRs,即表示马尾神经已存在较严重缺血、缺氧及微循环障碍,应尽快手术治疗,并做好术前谈话工作,提示患者术后症状存在不完全恢复甚至加重可能。

图2 术前MRI示RNRs 图3 术后CT

2.3 脊髓缺血再灌注损伤(spinal cord ischemia-reperfusion injury, SCII)

该例患者病史较长,脊髓长期压迫,症状严重,目前症状也可能与压迫解除后的SCII有一定关系。脊髓压迫后经减压手术后发生的SCII,具有复杂的生理病理改变,是多层次、多方面共同作用的结果[10]。临床主要治疗药物为糖皮质激素及营养神经药物,糖皮质激素能够抑制脊髓急性损伤后的一系列继发性病理改变[11]。为排除一切可能因素,二次术后笔者也适当给予该患者甲强龙及单唾液酸四己糖神经节苷脂,以营养神经、减少神经损害,保护脊髓功能。此外,早期康复治疗也可以促进神经功能恢复,如电针刺激相关穴位抑制TNF-α及IL-6等炎症因子释放,进而保护脊髓功能[12]。