颈椎旁神经阻滞联合精准消融颈椎间盘突出靶点治疗颈源性头痛临床研究

高尚明,缪蔚云,马千里,郭海,王云龙,赵晓峰

(南京医科大学附属淮安第一医院中医科,江苏淮安 223300)

颈源性头痛在临床上较为常见[1-2],部分患者常由于接诊医师对此病的认识不足而被误诊和误治[3]。神经阻滞治疗颈源性头痛有较好的近期疗效,但远期疗效欠佳,复发率较高。笔者在工作中发现,几乎所有的颈源性头痛患者都伴有不同程度的颈椎间盘突出或膨出,因此认为,相应节段椎间盘突出或膨出造成相应的病理伤害,是颈源性头痛的重要致病因素和治疗靶点之一。为此,本研究采用射频热凝技术精准消融颈椎间盘突出靶点联合颈椎旁神经阻滞治疗治疗颈源性头痛,近期疗效满意、远期疗效持久。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准,选取2017年9月～2018年9月本院门诊及住院收治的79例颈源性头痛患者纳入本项研究,患者均对本项研究知情同意并签名为证,其中男29例,女50例;年龄30～70岁,平均42岁;病程1～40年,平均11年;持续性痛17例,间断性痛60例;伴有头晕30例,颈部不适66例,上肢疼痛20例,上肢麻木9例,耳鸣6例,恶心呕吐6例,眼部不适3例,喉部不适4例,胸前区不适3例。患者多有长期低头工作、娱乐或高枕睡眠等不良习惯;颈椎X线片均显示有不同程度的生理曲度改变,MRI检查显示有不同程度的颈椎间盘突出,其中C2-3突出2例,C3-456例,C4-58例,C5-62例,C2-3、C3-4同时突出3例,C3-4、C4-56例,C3-4、C4-5、C5-62例。将上述病例随机分为治疗组39例和对照组40例,两组性别、年龄、病程等资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

本研究排除以下人群:有颈部畸形或气管、食道、甲状腺疾病或手术史者;治疗中断停止或改为其他治疗者。

1.2 治疗方法

对照组:神经阻滞治疗,采用后入路径椎旁阻滞法[4]:①患者取坐位,头稍前倾,第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘,距乳突下1～2 cm,坐位相当于下颌角水平。②以10 mL注射器用10 cm长麻醉针,棘突旁开2 cm进针触到骨质后,退针向外倾10-20°,缓慢进针约0.5～1.0 cm,针尖触及横突后回抽无脑脊液及血液流出,注入药液(0.26%利多卡因+曲安奈德5 mg)。每周1次,3次为一疗程。

治疗组:采用射频热凝术精准消融突出的椎间盘靶点。患者取仰卧位,肩下垫枕,头稍后仰伸直,X射线透视下确定颈前穿刺点,设计穿刺方向;操作者位于患者右侧,左手中、食指将胸锁乳突肌內缘至气管旁之间的颈动脉推向外侧,手指向内侧骨面探索触摸到骨质和椎间盘位置;右手持射频针,穿刺进入椎间盘。多次正侧位透视下,调整穿刺方向并缓慢进针,直至侧位透视见针尖位于椎间隙椎体后缘突出靶点内(见图1a);前后位透视见针尖也位于椎间盘突出靶点内(见图1b)。拔出穿刺针芯,插入射频电极,连接射频治疗仪(Cosman RFG-1),做电生理刺激测定。启动射频加温功能,先从50 ℃持续作用开始,一旦有异感停止加温重新调整针尖位置,无异感时小心升高温度为60 ℃、70 ℃、80 ℃、85 ℃,各加温时间60 s,最后90 ℃加温180 s。治疗结束后,退出穿刺针。于射频消融次日进行神经阻滞治疗,方法同对照组组。

图1 a:X线侧位片显示穿刺针到达椎间盘突出后缘;b:X线正位片显示针尖位于突出椎间盘中央偏右侧,说明此时穿刺针尖已精准到达病变椎间盘突出的靶点。

如患者同时有2个或3个椎间盘突出,评估患者体质情况,可一次完成2个椎间隙治疗,也可分次完成,间隔5～7 d。

1.3 观察指标

头痛采用VAS评分进行评价。疗效指标采用MacNab标准进行评价,治愈:症状完全缓解,无运动功能受限,恢复正常工作;好转:症状基本缓解,能完成轻微工作或坚持工作;无效:症状无明显改善或较术前加重。总治疗有效率=(治愈+好转)/总数×100%。观察两组患者治疗出现不良反应的情况(出现残余痛、麻木、异常感觉、运动障碍等)

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 19.0软件进行分析,计数资料采用x2检验;计量资料的组间比较采用独立样本t检验,组内采用配对t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗后10 d,两组患者VAS评分较术前均显著下降(P<0.05),且对照组显著低于治疗组(P<0.05);治疗后30 d、90 d,治疗组VAS评分均随时间推移而进一步下降(P<0.05)、且显著低于同期对照组(P<0.01),而对照组VAS评分逐渐升高;治疗后180 d,治疗组VAS评分较治疗后90 d基本持平,而对照组VAS评分与治疗前比已无统计学差异(P>0.05)。具体见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较

疗效评价:治疗后10 d,对照组总有效率优于治疗组(P<0.05);但此后,治疗组总有效率逐渐上升并保持稳定,而对照组持续下降,在治疗后180 d,治疗组总有效率明显优于对照组 (P<0.01 ),见表2。

不良反应方面,治疗组手术当日出现2例一过性头痛加重,1例头晕、虚汗,均予以对症处理后缓解。对照组手术当日出现2例一过性眩晕、心慌,1例单侧上肢一过性麻木,1例一过性上肢乏力,对症处理后均于次日恢复。两组不良反应发生率无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗后总有效率和不良反应率比较

3 讨论

笔者在临床中发现,几乎所有的颈源性头痛患者经MRI检查均伴有相应节段颈椎间盘突出或膨出,以C3-4椎间盘最多见。因此,笔者认同全养雅等[5]的观点,高位颈椎椎间盘退变及其继发的病理改变,是颈源性头痛的重要原因之一。神经阻滞对颈源性头痛的作用机理在于:对椎旁神经阻滞,直接将消炎镇痛药液注入颈部神经丛附近。消炎镇痛液的成分包括利多卡因及曲安奈德,利多卡因可通过神经细胞膜内外的Na+和K+流动,在颈椎神经处及病损软组织处阻断痛觉传导,降低神经兴奋性,减少肌肉痉挛频率,并可松解周围神经、改善局部微循环;曲安奈德起到抑制炎症反应的进一步加重,以及阻断疼痛恶性循环的作用。神经阻滞虽然可以缓解颈部疼痛,但不能改善颈椎间盘突出及其继发的病理改变,因此其缓解作用不能持久。若寻求长期疗效,高位颈椎突出或膨出的椎间盘是最重要的治疗靶点。

射频治疗技术近年来发展迅速的微创新技术,通过特定穿刺针精准输出超高频无线电波,使局部组织产生高温,起到热凝固或切割作用,从而治疗疾病。前已有使用脉冲射频和热凝射频治疗颈源性头痛的报道[6-8],但其治疗靶点是神经丛,其本质上与神经阻滞有相似之处。笔者认为,可使用热凝射频对责任颈椎间盘突出的靶点进行精准消融,以治疗颈源性头痛,其主要作用机理如下:①射频电极可在突出靶点内形成电场,使局部胶原蛋白变性、消融、固缩,体积减小,直接解除神经根的压迫;②射频消融可重塑椎间盘的正常形态,修复其力学平衡功能,有效维持神经孔的正常形态,减轻对走行其间的神经根的卡压和刺激;③局部近90°C的高温可灭活炎性因子,并毁损周边的窦椎神经纤维,同时可促使周边血管扩张,改善血液循环,增强代谢,促进炎性组织吸收,减轻神经根及其他软组织的水肿。

笔者强调精准消融,由于椎间盘向某一方向突出后,其病理改变集中在突出靶点及附近,此外,突出的椎间盘组织由于脱水和纤维化,其自身质地会变硬、回缩能力很差,如果仅将射频针尖插入到盘内椎间盘组织的中心进行消融,在理论上可使椎间盘组织可达到全盘减压,但突出的靶点其实回缩有限,很难有实质性改善。因此,本研究在术前通过仔细阅读MRI及X线片,精确评估和计算突出靶点的具体位置,据此设计进针点、进针角度及深度,务必保证穿刺针及电极尖端准确到达突出靶点的中心。此外如果突出较大,还需调整针尖位置对突出物进行多靶点消融。本研究中,治疗组在治疗180 d后的VAS评分与90 d基本接近,说明射频消融的有效恢复期约3个月,这可能与热凝消融后的椎间盘组织需要人体缓慢吸收有关。