CT引导低温等离子双弯针多靶点消融术治疗盘源性腰痛的临床疗效观察

罗轮,巨辉,刘丽,张静

(四川省科学城医院疼痛科,四川绵阳 621000)

目前,低温等离子椎间盘消融术已广泛应用于盘源性腰痛,取得了满意疗效。但传统等离子刀为直刀头,存在消融面积小、靶点不到位、减压不彻底、不能有效修复破损纤维环等弊端[1-2]。为此,本科在传统等离子技术的基础上进行改进,采用改良后的低温等离子双弯针多靶点消融术治疗盘源性腰痛,取得满意疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组60例,均为2017年12月～2019年12月由本科收治的盘源性腰痛患者,均经保守治疗6个月无效,VAS评分≥5分,MRI的T2加权像显示退变椎间盘低信号(黑盘征)及纤维环后方高信号区。其中男28例,女32例;年龄25～70岁, 平均48.6岁;病程6个月～3年,平均(1.4±0.5)年;节段分布:L4-548例,L3-48例,L5-S14例。所有患者在接受手术治疗之前均接受腰椎X线、CT、MRI及椎间盘造影检查。 排除标准:腰椎间盘游离型突出和椎间盘脱出型患者,后纵韧带或纤维环钙化、极外侧型腰椎间盘突出者;腰椎滑脱或严重椎管狭窄、腰椎侧弯畸形者;出现马尾神经功能障碍者。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设备

西门子16排螺旋CT、美创低温等离子双弯针刀头(改进302刀头),见图1。

图1 低温等离子双弯针刀头的可调节范围及消融面积

1.2.2 手术方法

患者取俯卧位,CT测量L3-4节段旁开距离8-10 cm,L4-5节段旁开10-12 cm,L5-S1旁开11-13 cm,选取最佳穿刺路径和穿刺角度(尽可能到达破损纤维环即MRI T2加权像显示纤维环后方高信号区)、并标记穿刺点。逐层浸润麻醉,以术前设计的穿刺点、穿刺角度穿刺(L5-S1注意避开髂棘穿刺,L3-4注意避免旁开距离过大、致腹腔脏器损伤),经安全三角,将弯形外套管针穿刺到椎间盘纤维环外层表面位置,植入弯形低温等离子刀,旋转弯形等离子刀及弯形外套管,CT扫描确认弯形等离子刀到达病变破损纤维环处,进行测试,患者无下肢放射性疼痛麻木,进行射频消融10-15 s,再通过调整弯形等离子刀深度,重复上述消融操作,然后在上诉消融处热凝30 s,行纤维环修复成形。再次旋转弯形刀及弯形的外套管,CT扫描确认抵达椎间盘髓核组织内,通过反复360°旋转弯形等离子刀及弯形的外套管,并调整弯形等离子刀深度(不超过0.5 cm,避免神经根损伤),进行盘内髓核组织多靶点消融,消融时间一般为10-15 s,最后在上诉的消融处进行热凝30 s。见图2。术毕CT扫描观察椎间盘回缩情况。

图2 低温等离子双弯针多靶点消融术中影像

1.3 观察指标

统计患者手术时间、术后并发症、住院时间等数据;术前、术后1周、术后3个月及术后6个月,采用VAS评分对患者的疼痛程度进行评价,采用ODI指数和JOA评分对患者的腰椎功能障碍程度进行评价。

采用改良MacNab标准评价术后疗效。优:患者症状、体征完全消失,恢复原来工作和生活;良;症状和体征明显改善,但有轻微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响;可:部分症状消失,仍有轻度肢体麻木、疼痛症状,活动受限,需服用非甾体抗炎药,影响正常工作或生活;差:症状及体征无明显改善和加重,需服用镇痛药物,无法正常工作和生活。

1.4 统计学处理

2 结果

60例患者均顺利完成手术,所有患者术后均未发生血管、神经根损伤,无椎间隙感染等情况。手术时间20～40 min,平均(30±3.8)min;住院时间9～12 d,平均(10+1.4)d。术后6个月,按照改良MacNab标准评价,优48例,良8 例,可2例,差2 例;优良率93.33%。与术前相比,所有患者患者疼痛VAS评分、腰椎功能ODI指数和JOA评分均显著改善,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1 所有患者手术前后的疗效指标比较

3 讨论

盘源性腰痛是指腰椎间盘退变后其内部疼痛感受器接受疼痛刺激信号后所产生的疼痛[3-4]。随着微创脊柱外科手术的快速发展,采用低温等离子椎间盘消融术治疗盘源性腰痛患者具有明显优势[5-7],具有手术创伤小,出血少,术后恢复快、患者接受度高等优点。但在临床中,笔者发现部分盘源性腰痛患者接受低温等离子椎间盘消融手术后,疼痛症状缓解不佳,活动受限,影响正常工作及生活。分析其原因,可能为:①传统的等离子直刀不能直接对病变破损的纤维环组织进行修复、成形;②椎间盘内减压不够彻底,进而残留疼痛症状。与传统等离子刀头相比,改良后的低温等离子双弯针,通过旋转弯形外套管及弯形低温等离子刀,既可到达椎间盘后缘破损纤维环处,直接对病变、破损的纤维环组织修复、成形,又可实现椎间盘内多靶点的消融、热凝,具有可调节范围更广、消融面积更大等优点。

本研究采用改良后的低温等离子双弯针多靶点消融术治疗盘源性腰痛,患者的疼痛VAS评分、腰椎功能ODI指数和JOA评分均显著改善(P<0.05)。2例疗效为差的患者,均再次实施椎间孔镜下纤维环修复成形手术,镜下发现其椎间盘后缘纤维环破损灶巨大,纤维环老化严重,甚至部分钙化,这可能是导致疗效欠佳的原因。

该技术通过旋转弯形低温等离子刀及弯形的外套管,利用可调节范围大、消融面积广的特点,在同一个穿刺路径上,具有以下操作优点:①可到达椎间盘后缘纤维环破损灶,彻底消除病变的炎性病灶,并对破损的纤维环修复、成形。②对病变的椎间盘组织行多靶点消融,消融面积广,使其髓核组织重塑、汽化、收缩和固化,椎间盘内减压彻底,可消除机械性刺激。③不需要反复穿刺调整,可明显减少穿刺损伤血管、神经根的风险。

综上所述,本术式具有临床疗效好、手术创伤小、恢复快、安全性高等优点,具有显著的临床应用价值。