经皮椎间孔镜技术治疗腰椎融合术后症状性邻近节段退变的早期疗效

谷千江,赵冠武,付高峰

(河南省洛阳市中医院,河南洛阳 471000)

邻近节段退变(adjacent segment degeneration,ASD)是脊柱融合手术后的常见并发症,其中约1/4～1/3的患者可进展为症状性ASD(adjacent segment disease,ASDis)[1]。经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的新型微创手术,具有创伤轻微、最大限度保留了脊柱后方稳定结构、减少了住院时间和围术期并发症、缩短了术后康复周期等诸多优点[2,3]。但目前,有关PTED手术在腰椎融合术后并发ASDis患者的临床应用较少见报道。本研究纳入本院2017年4月～2020年8月开展PTED手术治疗的26例ASDis患者作为研究对象,并纳入同时期行PTED手术治疗的26例单纯LDH患者作为对照人群,旨在通过分组对照研究探讨该技术在ASDis患者的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院于2017年4月～2020年8月开展PTED手术的26例ASDis患者作为研究对象,纳入ASDis组。26例中,男16例,女10例;年龄43～71岁,平均(57.2±9.8)岁;原手术类型:PLIF手术17例,TLIF手术8例,微创TLIF手术1例;原手术至本次就诊时间:1.6～7.3年,平均(4.1±2.2)年;ASDis病程:6～32个月,平均(19.5±6.3)个月;ASDis分布节段:L3-43例,L4-516例,L5-S17例。

另按照1:1的原则,随机抽取同时期于本院开展PTED手术的26例LDH患者作为研究对象,纳入LDH组。26例中,男15例,女11例;年龄39～68岁,平均(54.8±11.5)岁;病程:7～35个月,平均(21.4±7.2)个月;突出节段:L3-44例,L4-512例;L5-S110例。两组患者的基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究对象的选择

ASDis患者的纳入标准:①腰椎既往有接受椎间融合固定手术;②与首次术前相比,融合术后邻近节段出现ASD变化,经CT和MRI检查证实为邻近节段出现椎间盘突出,且存在与之相应的单侧下肢神经症状、伴或不伴腰痛;③本次行PTED手术前,曾接受过至少6周的正规保守治疗,但缓解不明显或有所加重。排除标准:①存在ASD节段的失稳、滑脱或峡部裂,或局部肿瘤、椎间隙感染等情况,或L5-S1突出伴髂嵴过高等解剖异常;②伴马尾神经损伤或周围神经病变;③椎间盘游离或钙化;④因首次手术失败所导致的相关症状和体征。

单纯LDH患者的纳入标准:①存在典型的腰痛伴下肢根性痛,经CT、MRI检查证实有相应节段的椎间盘突出表现;②既往有接受过至少6周的正规保守治疗,但缓解不明显或有所加重;③不伴严重的内科合并症,符合PTED的手术指征。排除标准:①有腰椎手术史或骨折史,或伴椎管狭窄、不稳及腰椎滑脱;②腰椎局部有肿瘤或椎间隙感染灶,或L5-S1突出但伴髂嵴过高等解剖异常;③伴马尾神经损伤或周围神经病变;④椎间盘游离,伴中央管或侧隐窝狭窄。

1.3 手术方法

由同一组医师开展PTED手术。患者俯卧,腹部悬空,经C臂透视确认拟手术节段并作体表标记后,选择棘突中线旁开8～14 cm穿刺,透视见穿刺针的针尖抵达下位椎体的上关节突肩部后,将针尖稍后退,增加其头倾和背倾角度,参照针下感觉随时作调整,以免触及内固定、髂骨或L5横突等。确认穿刺针进入理想位置,正位未越过棘突、侧位未越过椎体后缘为宜。置入导丝,作0.8 cm左右的皮肤切口,逐级置入软组织扩张套管,必要时置入环钻作关节突打磨、椎间孔扩大成形处理,建立工作通道。连接内镜系统,将突出变性的髓核组织摘除干净,可见神经根充血、松弛,硬膜囊恢复搏动,作纤维环皱缩成形和止血处理。

1.4 观察指标

(1)统计所有患者的手术时间、术后住院时间和术中X线透视次数,以及围术期并发症情况。(2)对所有患者术前和术后1个月、3个月、6个月、12个月的疗效指标进行评定。①疼痛:对腰痛和下肢痛采用视觉模拟评分(visual analog score,VAS)进行评价。②腰腿功能采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)进行评价。③末次随访时,采用改良MacNab标准[4]进行临床疗效评价,根据其临床症状改善程度和工作、学习等日常生活恢复情况,分为优、良、可、差4个等级,优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 围术期指标

与LDH组患者比较,ASDis组患者的X线透视次数显著增加(P<0.05);两组的手术时间、住院时间和并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表1。其中,ASDis组发生一过性神经根麻痹2例、患侧踇背伸肌肌力下降至3级1例;LDH组发生下肢麻木2例。上述并发症均经神经营养或针刺、推拿等对症治疗后缓解。

表1 两组患者的围术期指标比较

2.2 VAS评分与ODI指数

与术前相比,两组患者术后腰痛VAS评分、下肢痛VAS评分和ODI指数均呈显著的持续改善趋势,手术前后差异均有统计学意义(P<0.05);但上述指标的两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后的VAS评分和ODI指数分析

2.3 临床疗效

两组患者术后12个月的临床疗效均较满意,ASDis组中,优17例,良6例,可2例,差1例,优良率为88.46%;LDH组中,优19例,良6例,可1例,优良率为96.15%,两组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

近年来,随着全脊柱内镜技术的快速发展,PTED手术在ASDis的临床处理中也逐渐得以应用,但相关报道很少。Chen等[5]对43例复发性LDH和ASDis患者分别采用PTED(n=18)和开放手术(n=25)治疗,经分组比较,PTED手术的出血量少、手术时间和住院时间短、术后即可疼痛改善显著,优势明显;Telfeian[6]对9例ASDis患者采用PTED手术治疗,患者下肢根性痛VAS评分从术前8.4分降至术后1年的1.3分,腰痛VAS评分从8.0分降至术后的4.2分,均获显著改善。目前,仍缺乏该手术在ASDis与单纯LDH患者中的横向比较,难以客观评价该手术在ASDis的应用价值。本次研究对26例ASDis患者开展PTED手术,并对术后腰痛VAS、下肢痛VAS评分和ODI指数等疗效指标随访观察了12个月,获得了较客观的数据;同时,本研究对ASDis患者的PTED手术获益情况与单纯LDH患者进行比较,发现两组间无统计学差异(P>0.05),说明PTED手术在ASDis患者也可获得与单纯LDH相近的疗效。

笔者认为,PTED手术用于治疗ASDis有以下优点:①手术创伤小,出血少,安全性高,最大限度降低了对ASDis患者的翻修手术创伤,改善了手术体验,提高了患者对二次翻修手术的心理接受程度。本文表1中可见,ASDis患者的手术时间、住院时间和并发症情况均与单纯LDH患者接近,已体现了PTED的应用优势。②PTED手术对脊柱后方椎板、关节突关节与黄韧带等稳定性结构均未造成严重破坏[7-9],也未作节段间融合处理,有效避免了对相邻节段退变的不良影响,同时降低了术后腰椎手术失败综合征的发生率。③PTED仅为精准靶向微创减压,无需对原有内固定作更换或延长处理,无需置钉,因此避免了内固定处置操作以及由此引起的神经根、硬膜损伤或内固定失败等诸多问题。④即使此次减压失败,不会增加再次行翻修手术的操作难度。

但PTED在ASDis的应用也所局限:①PTED的学习曲线陡峭,局麻下置入工作通道时可产生明显疼痛等不良体验[10-11],全麻手术+肌电图监测可能是较理想的改善方法[12];②与单纯LDH患者不同,ASDis患者原有的内固定物可对术中X线透视或CT导航造成干扰,甚至增加透视次数或导致反复穿刺,本文表1中已体现了这一点;③PTED可解决的问题不多,在目前可见的相关报道中,仅可用于邻近节段的椎间盘突出、神经根管狭窄等问题。

本研究证实,PTED手术在ASDis的减压效果与单纯LDH相对接近。在术后1～12个月的随访期间,ASDis患者各项指标均获显著改善,虽然其改善程度略逊于单纯LDH患者,且优良率也略低于单纯LDH,但组间差异不大(P>0.05)。然而,该结论有一些局限性:①纳入的ASDis患者数量有限。②与单纯LDH患者不同,ASDis多发生于原有融合节段的上邻或下邻节段,其腰椎活动度已有代偿性增加,且椎间盘所承受的生物力学负荷和传递特性也有所变化。在PTED手术后,其椎间盘内的髓核已不再完整,且关节突在椎间孔成形过程中也受到一定程度的损伤,这些因素是否会进一步加剧该节段的退变过程,影响其远期疗效?今后还有待持续随访。