短节段固定融合治疗老年人群的腰椎滑脱并脊柱侧凸

郜顺兴,王芳芳,吴琳琳,冯娟娟,陈彦平,王军,陶晓冰

(河北省沧州中西医结合医院脊柱脊髓外一科,河北沧州 061001)

老年人群的腰椎管狭窄症具有多节段狭窄的鲜明特征,并可伴随腰椎滑脱、脊柱侧凸等病理改变,但多节段狭窄并不代表每个狭窄节段都参与造成临床症状[1]。从责任节段定位而言,一方面腰椎滑脱节段的症状责任明确[2];另一方面退变性脊柱侧凸也是腰腿痛的病因及复发因素[3-4]。因此,伴随腰椎滑脱和脊柱侧凸的腰椎管狭窄症,需考虑在对滑脱的治疗外,是否需要同期矫正脊柱畸形。对于老年人群这一特殊群体,有效缓解症状是第一治疗诉求。多节段手术有助于达到充分减压、恢复重建脊柱-骨盆平衡,但存在手术创伤大、并发症多、脊柱运动功能损失等多方面弊端[5]。本科自2008年7月以来,通过选择性神经根阻滞确认责任节段,采用对责任节段减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定术治疗伴随腰椎滑脱和脊柱侧凸的老年人群腰椎管狭窄症,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:①腰椎滑脱并伴有退变性腰椎侧凸(Cobb角>10°);②出现腰痛和(或)下肢疼痛,VAS评分评分超过4分;③年龄>60岁;④经非手术治疗超过6个月,症状不缓解。排除标准:①脊柱骨折、结核、肿瘤;②青少年时期出现的脊柱畸形;③既往有脊柱手术史。本研究纳入2013年1月～2016年12月收治的35例患者,其中男13例,女22例;年龄60～74岁,平均(66.83±4.40)岁;术前骨密度:骨量正常8例,骨量减低13例,骨质疏松14例;伴单侧坐骨神经症状19 例,双侧症状11例;2例为单侧股神经症状;1例为双侧股神经症状;合并会阴区麻木,膀胱、直肠括约肌功能障碍等马尾症状2例。

1.2 手术方法

1.2.1 C臂定位下选择性神经根阻滞术

综合分析患者临床表现、体格检查、腰椎CT及腰椎MR检查,初步定位责任节段。患者俯卧位,C臂透视确认责任椎的体表投影,穿刺点在责任椎的横突下缘与椎板外缘相交点,该点体表投影位于棘突外侧约3～4 cm。局部浸润麻醉,穿刺针先与腰背部垂直方向进针,针尖穿过横突间韧带时可体会到较明显的抵触硬物感,当针尖靠近神经组织时,患者常诉明显的过电样的疼痛感或出现放射痛。此时即为进针深度满意,应回抽确认无脑脊液与血液,随后注入(2%利多卡因1 mL,0.5%布比卡因1 mL)混合药液1～2 mL。完成阻滞后,立刻指示患者下床行走,并进行体格检查,记录患者术前阳性体征的变化与疼痛的改善程度。

1.2.2 责任节段减压、短节段融合内固定术

气管插管全身麻醉满意后,腰背后正中切口,骨膜下剥离双侧椎旁肌,显露责任节段,椎弓根钉固定双侧椎弓根,行责任节段椎管、神经根管减压,椎间盘摘除,并切除增生内聚的关节突内侧部分。术中应仔细探查双侧神经根管,分离、保护神经根,切除增生的黄韧带。术中对侧隐窝、神经根管减压必须达到神经根松弛,以能上下移动4 mm为标准。随后彻底清除椎间盘组织,置入植骨融合器,给予椎间植骨融合。根据腰椎滑脱及侧凸病情进行折棒塑形,适度复位滑脱椎体,撑开凹侧、加压凸侧。仔细止血满意,逐层关闭切口,常规留置引流管。

术后给予营养神经及抗骨质疏松等药物治疗。如无脑脊液漏,24 h引流量低于50 mL时拔除引流管。拔管后可佩戴硬性腰围下地活动。出院后康复训练3个月,包括腰背肌锻炼,逐步恢复正常生活。

1.3 观察指标

疼痛采用VAS评分法评价,躯体功能采用ODI指数法。影像评价方面采主要评估Cobb角、C7椎体中心至骶骨中垂线距离(C7plumb line-center sacral vertical line,C7PL-CSVL)、顶椎侧方移位(apical vertebrate translation,AVT)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骶骨倾斜角(sacral slope,SS)、骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)、矢状面平衡(sagittal vertical axis,SVA)等反映脊柱冠状面及矢状面平衡的参数。

1.4 统计学方法

2 结果

35例患者均完成手术,手术减压节段为1～2个(含腰椎滑脱节段),平均(1.51±0.50)个节段;手术时间为123～238 min, 平均(175.71±35.55) min。35例患者随访时间25～60个月,平均(44.09±11.34)个月。

与术前相比,所有患者术后3个月和末次随访时的腰痛、下肢痛VAS评分和ODI指数均显著降低,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 35例患者手术前后主要临床指标比较

在脊柱冠状位平衡方面,末次随访时Cobb角、C7PL-CSVL与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后第3个月时AVT与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。结合Cobb角的差异,结果表明,虽然术后冠状位平衡较术前有较为稳定的改善,但3个月随访与末次随访相比,侧凸存在复发现象。

表2 35例患者手术前后影像学冠状面参数比较

在脊柱矢状位平衡方面,术后3个月LL、SS、PT、SVA与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.05,见表3)。但在末次随访时与术前比较,有统计学意义的差异仅存在于LL和PT(P<0.05)。结果表明,术后矢状位平衡虽然总体上有稳定的改善,至末次随访时在SS和SVA有复发趋势。

并发症方面,术后32例切口均一期愈合;3例延迟愈合,为浅表性感染,经换药后切口乙级愈合。2例术后出现一过性神经根损伤表现,经脱水、神经营养等对症治疗后症状好转。未出现内固定松动,无其他严重的并发症和围手术期死亡病例,无手术翻修病例。

3 讨论

腰椎滑脱并脊柱侧凸的老年病例,常为多节段腰椎管狭窄,其手术方案决策需要多方面权衡。单纯腰椎滑脱并腰椎管狭窄的手术疗效是明确的[6]。但需格外注意退变性脊柱侧凸,由于存在多节段椎间盘及小关节的不对称退变,椎管容积随之缩窄,可导致凹侧神经根压迫、凸侧神经根牵拉,表现出腰背痛、间歇性跛行、根性痛、马尾神经综合征[7]。出现症状的退变性脊柱侧凸,其外科治疗适应症也十分明确[8, 9]。但目前,选择长节段融合还是短节段融合,仍存在争议[10]。Meta分析认为,长节段融合固定在改善Cobb角及脊柱前凸角方面的疗效优于短节段固定[11]。但长节段手术创伤大、出血多、操作时间长,其近期并发症高;同时,长节段手术的远期并发症发生率更高[12, 13]。

本研究结果说明,短节段减压融合内固定治疗老年人群的退变性腰椎滑脱并脊柱侧凸,其临床疗效满意,患者腰腿疼痛及躯体功能在术后3个月即可获得明显改善,且长期随访维持良好。杨永宏等[14]针对系列老年病例(平均60.5岁)的临床研究,短节段减压融合内固定术后随访12个月的ODI指数为(24.71±10.49)%;Phillips等[15]报告的术后24个月随访ODI指数平均为(21.50±20.0)%。本研究则在更长的随访周期观察到相似结果,提示该手术的远期疗效确切。笔者认为,短节段手术获得中远期满意疗效的前提有:①责任节段较单一,本组均为单一的滑脱节段或合并1个相邻节段;②责任节段定位准确,明确为单一滑脱节段,或发现了除滑脱节段外的单一相邻责任节段。而选择性神经阻滞术对达到以上两个前提十分关键。

本研究还发现,短节段融合固定存在有限的矫正脊柱畸形效果。一方面,本研究观察到,末次随访的远期Cobb角矫正存在丢失;另一方面,其他脊柱畸形参数比较发现,AVT、SS、SVA在术后3个月有所改善,但在末次随访与术前无差别。而根据本研究数据,这部分矫正丢失,不伴有临床症状反复。既往报道提示,长节段手术的矫正畸形效果优于短节段手术,但近期文献报道长节段手术在矫正Cobb角的效果也不尽满意[16]。具体临床实践中,手术节段选择需充分考虑患者的治疗意愿、手术耐受力、脊柱畸形程度、是否合并腰椎滑脱及骨质疏松等因素,视个体病情进行手术方案决策。

总之,老年人群的退变性腰椎滑脱并脊柱侧凸病情复杂,责任节段的明确是手术方式选择的重要因素。对于影像学检查发现多节段椎管、神经根管狭窄的患者,如果症状集中、责任节段较单一,通过选择性神经根阻滞术确认责任节段后,进行短节段有限减压融合固定,在改善腰腿痛及躯体功能方面的中远期疗效确切,对脊柱侧弯也存在有限的纠正作用;但对于具有较高的脊柱畸形矫正需求,或责任节段不明确、腰椎椎管广泛狭窄压迫的患者则应考虑进行长节段手术。