北京市海淀区单胎活产小于胎龄儿发生率及人群分布

李玉欢 安航 陈俊熹 张乐 王斌 李智文 刘晓红

小于胎龄儿(small for gestational age,SGA)是指出生体重小于同胎龄平均出生体重第10百分位的新生儿,是一种常见的不良妊娠结局,也是新生儿死亡和5岁以下儿童死亡的主要原因之一。中国SGA发病率为6.61%[1],SGA总数位居全球第五[2]。本研究旨在描述北京市海淀区SGA发生率,并以前瞻性队列研究的设计对SGA的人群分布进行描述,以期为SGA的防治工作提供依据。

对象与方法

一、研究对象

本前瞻性孕期队列2017年10月开始在北京市海淀区妇幼保健院建立。队列纳入标准为:(1)在海淀区妇幼保健院建立了孕期健康档案,并计划在该院进行后续健康管理和分娩;(2)孕周小于20周;(3)签署知情同意书。研究对象的选取:本研究选取2017年10月—2019年11月入组队列的孕妇,排除标准为:(1)未成功随访;(2)因出生缺陷、死胎、流产等原因终止妊娠;(3)引产、死产;(4)双胎或多胎妊娠;(5)分娩孕周或出生体重记录缺失。2017年10月—2019年11月共有3 927名孕妇纳入队列,其中3 357人完成随访,排除因出生缺陷等原因流产、死胎132人,多胎妊娠51人,共有3 174人纳入分析。

二、方法

1.信息收集:队列募集同时进行问卷调查,问卷收集孕妇的一般人口学特征。募集对象同意参加本研究并签署《知情同意书》后,经系统培训的调查员向其发放调查问卷并指导其填写。通过定期经由医院数据管理部门调取孕妇分娩记录完成随访。

2.变量定义:本队列小于胎龄儿的判断根据中国国家人口出生缺陷监测系统2006—2010年收集的数据建立的不同性别不同胎龄出生体重曲线(2014年发表)[3]。研究对象孕周采用产检系统中的末次月经计算而得。本研究孕前BMI(kg/m2)=孕前体重(kg)/身高的平方(m2),按照我国成年人的体重判断标准分为4类:低体重(<18.5)、正常体重(18.5≤～<24.0)、超重(24.0≤～<28.0)和肥胖(≥28.0)。人均年收入(万)=自报家庭年总收入/家庭人口数,分为≤5万元、5<～≤10万元、10<～≤15万元和>15万元四组。

结 果

一、孕妇基本情况

本队列孕妇平均入组孕周为11.0周,最小为6.4周,最大为19.9周;平均年龄为(30.95±3.75)岁,最小为20岁,最大为50岁,42.7%的孕妇年龄在30～35岁;大部分孕妇为汉族,占比93.3%,64.6%的孕妇受教育时长为12<～≤16年,53.6%的孕妇在教师/技术/企事业单位工作。多数孕妇孕前BMI在(18.5≤～<24.0)kg/m2的正常水平(66.3%),初产孕妇有80.7%,其余基本特征分布构成见表1。

表1 北京市海淀区孕妇基本特征描述(n=3 174)Table 1 Characteristics of pregnant womenin Haidian District, Beijing,n=3 174

二、SGA发生率

3 174名孕妇娩出的新生儿中,男1 623名(51.1%),女1 551名(48.9%);新生儿出生体重平均为(3 306.3±433.5)克,出生身长平均为(50.1±1.8)厘米,分娩孕周平均为(38.8±1.4)周。169名新生儿经判别标准判断为SGA,故队列SGA发生率为5.3%,其中足月SGA发生率为4.73%(150/3 022),早产SGA发生率为0.60%(19/152)。

三、SGA在不同特征孕妇中的分布

表2展示了本队列不同特征孕妇SGA发生率比较结果,可以看出孕前BMI<18.5 kg/m2组SGA发生率为8.7%,孕前BMI(18.5≤～<24.0)组SGA发生率为5.2%,差异具有统计学意义(P=0.01)。在一般人口学特征和生活习惯等因素中,孕前BMI、产次、妊娠期疾病和生殖系统疾病是SGA的影响因素,见表2。

表2 SGA在不同特征孕妇中的发生情况Table 2 Prevalence of SGA in different pregnant women

表2(续)

表2(续)

四、SGA影响因素的多因素分析

多因素Logistic分析,结果见表3。结果显示,孕前BMI(kg/m2)为<18.5(OR=1.74,95%CI:1.13～2.66,P=0.011)和子痫前期(OR=5.14,95%CI:2.75～9.60,P<0.001)是SGA发生的危险因素;妊娠期贫血(OR=0.66,95%CI:0.46～0.96,P=0.023)是SGA发生的保护因素。

表3 SGA的多因素Logistic回归分析(N=3174)Table3 Binary Logistic regression analysis of SGA(N=3174)

讨 论

一、SGA发生率

本队列SGA发生率为5.3%。显著低于广州21城市2014—2019年SGA发病率调查显示的12.8%[4],低于中华医学会儿科学分会2005年的回顾性调查中国SGA发病率(6.61%)[1],也低于2017年10月—2018年9月广州市花都区报道的8.78%[5];与一项2017年7月至2018年7月开展,覆盖15个省24家医院的前瞻性队列研究结果显示SGA发生率为5.74%[6]接近;高于2016年1月—12月山东省济宁市济宁医学院的横断面研究得到的3.50%[7],2008年10月—2010年10月安徽省合肥市、芜湖市和马鞍山市队列显示的3.23%[8]。综合来看,相较于国内同期的研究,本队列SGA发病率处于中等水平。除中国幅员广阔,南北东西地理差异导致的饮食结构、环境差异可能对SGA发病率造成一定影响外,调查人群的年龄构成、SGA的判断标准、就诊医院的医疗水平均可导致SGA发病率存在差异。

二、SGA影响因素

本研究发现孕前BMI<18.5 kg/m2和初产孕妇SGA发生率更高,孕前BMI<18.5 kg/m2是SGA发生的独立危险因素。孕期胎儿生长发育需要消耗大量的营养物质,孕妇体重过低可能导致胎儿生长发育所需营养物质不足,进而导致小于胎龄的发生,这与既往研究一般认为孕前BMI过低会增大SGA发生风险是一致的[9, 10]。初产妇缺乏妊娠经验,孕期保健和孕期营养的相关经验不足,更易出现SGA等不良妊娠结局[11-13]。提示应加强对孕前体重过低的孕妇的营养指导,同时对初产妇的保健问题予以重视。

在孕期,胎盘发挥着保护胎儿,氧气供给以及营养物质运输的作用,是影响胎儿生长的重要因素之一,孕妇营养供给充足时,如果出现胎盘-脐带的物质交换功能障碍,胎儿对营养物质或氧气的摄取也可能不足。本研究发现患子痫前期的孕妇SGA发生率更高,子痫前期是SGA发生的独立危险因素。孕妇患有妊娠期高血压疾病时,由于免疫、遗传、内皮细胞功能紊乱等因素可造成子宫螺旋小动脉生理性“血管重铸”障碍,造成胎盘浅着床,子宫动脉血流阻力增加,致使胎盘灌注不足功能下降,导致胎盘缺血缺氧甚至出现炎症级联效应和过度炎症发生,影响胎儿对氧及营养物质的摄取,最终导致SGA的发生,子痫前期即是妊娠期高血压疾病的一种。钟庆华[14]等人研究发现母亲患妊娠期高血压(OR=5.64, 95%CI:1.28～16.16)是早产SGA发生的独立危险因素;唐子龙[7]等人发现子痫前期与SGA的发生在统计上存在相关性,子痫前期使得SGA的发生风险增加7.690倍,多项研究发现妊娠期高血压疾病是SGA的危险因素[15-17],均与本研究结果一致。

本研究发现有瘢痕子宫孕妇SGA发生率更低,这可能是因为:有瘢痕子宫的孕妇既往通常有过妊娠经历,会更关注孕期出现的问题。同时本研究还发现妊娠期贫血是SGA发生的独立保护因素,既往唐子龙[7]发现孕晚期贫血与LGA发生呈正相关与本研究结果有相似之处,但也有研究发现妊娠期贫血是足月SGA发生的独立危险因素(OR=1.868,95%CI:1.440～2.423)[18]。有研究认为孕期轻度贫血可能为孕期血浆增长速度大于红细胞增加速度导致的生理性贫血[19],对胎儿生长发育的影响较小;也有研究表明对孕期贫血进行干预可显著改善胎儿生长情况[20, 21],进而影响贫血对胎儿生长情况的影响方向和程度,一项纳入518对西班牙孕妇的病例对照研究在贫血与非贫血孕妇中均发现服用补铁剂>40 mg/d对SGA有保护作用(aOR=0.64,95%CI:0.42～0.99)[21]。后续可收集更多信息进一步研究讨论轻度贫血对SGA的影响,调整补铁等贫血干预行为后贫血对SGA发生的影响。

综上所述,小于胎龄儿的影响因素复杂,应加强对孕产妇,特别是低体重的初产妇的营养指导,同时做好孕检和孕妇分类管理,对出现妊娠期疾病的孕妇做好跟踪宣教和治疗。本研究的优势在于运用前瞻性队列设计,可以较好地阐述危险因素与结局间因果的时序关系。但本研究也有局限性,如研究人群均来自海淀区妇幼保健院建档孕妇,结果的外推性较有限,此外,本研究收集到的信息有限,如尚不能区分妊娠期贫血的程度、发生时间和是否后续对其干预,在一定程度上影响了对研究结果的解释。