山东省泰安地区血培养分离病原菌分布及耐药性变迁

吴玲玲 周广飞 田玉静 许庆情 黄麦华 姜志平

收稿日期：2022-11-04

基金項目：泰安市科学技术发展计划（2019NS172）。

作者简介：吴玲玲，硕士，主管技师，主要从事细菌耐药机制研究。

*通讯作者：姜志平，副主任药师，主要从事耐药机制与药代动力研究。

摘要：目的 探讨泰安地区血培养病原菌的分布及耐药性变迁，为治疗临床血流感染的合理用药提供依据。方法 回顾性分析青岛大学附属泰安市中心医院2015—2021年血培养阳性的数据，使用WHONET 5.6软件进行药敏结果的统计分析。结果 7年间血培养标本中共分离病原菌5 349株，其中革兰阴性菌占61.4%（3 284/5 349），革兰阳性菌占35.3%（1 886/5 349），真菌占3.3%（179/5 349）。革兰阴性菌中大肠埃希菌（27.5%， 1470/5 349）、肺炎克雷伯菌（11.3%， 607/5 349）、铜绿假单胞菌（2.6%， 140/5 349）和鲍曼不动杆菌（2.4%， 131/5 349）分离率最高。革兰阳性菌以表皮葡萄球菌（5.7%， 306/5 349）和金黄色葡萄球菌（3.9%， 211/5 349）为主。大肠埃希菌对酶抑制剂和碳青霉烯类药物敏感率均大于90%，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的平均耐药率分别为9.2%和9.5%。铜绿假单胞菌对大多数抗菌药物均保持较高的敏感性。鲍曼不动杆菌除对替加环素敏感外，对多种抗菌药物敏感率均低于30%。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。结论 该院血培养病原菌以革兰阴性菌为主。加强血流感染病原菌的耐药监测，对于指导临床合理使用抗菌药物，遏制耐药菌株的暴发流行具有重要意义。

关键词：血培养；病原菌；耐药率；感染；抗菌药物；变迁

中图分类号：R978.1         文献标志码：A         文章编号：1001-8751（2023）06-0403-07

Distribution of the Pathogens Bacteria Isolated from Blood Cultures and Changes in Drug Resistance in Tai'an Shandong Province

Wu Ling-ling1，   Zhou Guang-fei1，   Tian Yu-jing1，   Xu Qing-qing2，   Huang Mai-hua1，   Jiang Zhi-ping1

（1 The Affiliated Taian City Central Hospital of Qingdao University，   Taian   271000；

2 Central Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，    Jinan    250013）

Abstract： Objective To analyze the distribution and drug resistance changes of pathogens from blood cultures in our hospital from 2015 to 2021， it is important to provide a basis for clinical treatment of bloodstream infections. Methods  Respectively analysis of positive blood cultures between 2015 and 2021， and the results of drug sensitivity were analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of 5349 strains of pathogens were isolated in blood cultures during the past seven years， including 3284 strains （61.4% ） of Gram-negative bacteria， 1886 strains （35.3%） of Gram-positive bacteria， and 179 strains （3.3%） of fungi. The most common gram-negative bacteria were Escherichia coli （27.5%， 1470/5349）， Klebsiella pneumoniae （11.3%，607/5349）， Pseudomonas aeruginosa （2.6%， 140/5349） and Acinetobacter baumanii （2.4%， 131/5349）. Gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus epidermidis （5.7%， 306/5349）， followed by Staphylococcus aureus （3.9%， 211/5349）. Escherichia coli was sensitive to enzyme inhibitors and carbapenem. Klebsiella pneumoniae had an average resistance rate of 9.2% and 9.5% to imipenem and meropenem， respectively. Most drugs caused extreme sensitivity in Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter baumanii was completely sensitive to tigecycline and the sensitivity rate to most antibiotics was lower than 30%. There were no Staphylococcus strains resistant to vancomycin， teicoplanin and linezolid. Conclusions Gram-negative bacteria were the main pathogens in blood cultures in our hospital. It is important to strengthen the surveillance of drug resistance of pathogens in bloodstream infection and to guide the rational use of antibiotics in clinics for controlling the outbreak of drug-resistant strains.

Key words： blood culture;   pathogens;   drug resistance rate;   infection;    antibiotics;    change

血流感染（Bloodstream infection，BSI）是临床常见的全身性感染，可造成患者休克、多器官功能衰竭，病死率极高。近年来，随着侵入性治疗手段的开展以及广谱抗菌药物、免疫抑制剂等的不合理使用，BSI的发病率逐渐升高，病原菌及耐药谱也在不断变化[1-3]。血培养作为诊断BSI的金标准，为临床诊断BSI，合理使用抗菌药物，提高患者治愈率提供可靠的实验室依据。本文回顾性地分析了青岛大学附属泰安市中心医院2015—2021年临床送检的血培养阳性标本中病原菌分布及耐药性变迁，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

回顾性分析青岛大学附属泰安市中心医院2015—2021年临床送检的血培养阳性标本的病原菌，剔除同一患者的重复菌株，剔除已确认为污染的菌株。

1.2 仪器与试剂

采用BD BACTECFX 全自动血培养仪及配套血培养瓶，美国贝克曼WalkAway 96 PLUS全自动微生物鉴定药敏系统，郑州安图生物公司基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱MS1000。MH琼脂平板、血平板、巧克力平板和中国蓝平板等均购自郑州安图公司，药敏纸片均购自英国 OXOID 公司。

1.3 方法

1.3.1 标本采集

对出现发热、寒战等可疑感染的患者，抗菌药物使用之前无菌采集静脉血于血培养瓶中，成人双侧双瓶，每瓶采集8～10 mL于需氧/厌氧培养瓶。儿童双侧单瓶，每瓶采集1～3 mL于儿童专用需氧瓶，轻轻颠倒混匀并及时送检。

1.3.2 细菌分离鉴定及药敏

细菌分离培养、鉴定及药敏严格按照文献[4]进行操作。药敏结果的判读参照美国临床实验室标准化委员会（Clinical and laboratory standards institute，CLSI）M100-S31 标准[5]。头孢哌酮/舒巴坦的判断折点参照头孢哌酮。替加环素的判读标准参照文献[6]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213和粪肠球菌ATCC29212，均购自卫生部临床检验中心。

1.4 统计学处理

应用SPSS22.0软件进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用c2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布情况

2015—2021年血培养阳性标本共分离病原菌5 349株，其中革兰阴性菌最多，共3 284株，占61.4%；革兰阳性菌1 886株，占35.3%；真菌179株，占3.3%。分离率居前四位的革兰阴性菌依次为大肠埃希菌1 470株，占27.5%；肺炎克雷伯菌607株，占11.3%；铜绿假单胞菌140株，占2.6%；鲍曼不动杆菌131株，占2.4%。革兰阳性菌以表皮葡萄球菌检出率最高306株，占5.7%；其次为金黄色葡萄球菌211株，占3.9%。具体分布情况见表1。

2.2 病原菌科室分布

病原菌来源占前五位的科室为：ICU（1 472株，27.5%）、急诊内科（339株，6.3%）、血液内科（329株，6.2%）、肾病科（266株，5.0%）和消化内科（264株，4.9%）。

2.3 主要分离菌对抗菌药物的耐药情况

2.3.1 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌常用抗菌药物的耐药性

大肠埃希菌对氨苄西林高度耐药，平均耐药率为85.7%，并且成上升趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。 对头孢呋辛﹑头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟和氨曲南的耐药率呈下降趋势，平均耐药率分别为51.6%、50.6%、26.2%、39.6%和42.1%，其中头孢他啶、头孢吡肟和氨曲南耐药性差异具有统计学意义（P＜0.05）。对头孢西丁﹑哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星敏感性较好，耐药率始终维持在10%以下。对碳青霉烯类药物耐药率维持在较低水平，耐药率为0.5%～2.5%。

肺炎克雷伯菌对头孢呋辛﹑头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的平均耐药率分别为36.9%、35.0%、25.0%、29.0%、13.5%和17.9%，对亚胺培南和美罗培南的平均耐药率分别为9.2%和9.5%，对阿米卡星和庆大霉素耐药率总体呈下降趋势，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对其他抗菌药物的耐药性总体呈现2015—2018先下降后上升，2019年后逐渐下降趋势。见表2。

2.3.2 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌常用抗菌药物的耐药性

铜绿假单胞菌对大多数抗菌药物的耐药率呈现下降趋势，对测试药物的平均耐药率均低于20%。其中氨曲南和哌拉西林/他唑巴坦耐药性差异具有统计学意义（P＜0.05），所有菌株对阿米卡星均敏感。

鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物的耐药率均较高，对头孢菌素类、哌拉西林/他唑巴坦、喹诺酮类和碳青霉烯类药物的平均耐药率在70%以上，对氨基糖苷类的平均耐药率大于50%。对米诺环素的耐药率为0～33.3%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。所有菌株对替加环素均敏感。见表3。

2.3.3 表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药性

表皮葡萄球菌对多种抗菌药物的耐药率均高于金黄色葡萄球菌。二者均对青霉素高度耐药，平均耐药率分别为94.6%和93.9%，对红霉素的平均耐药率分别为81.0%和72.5%。表皮葡萄球菌对喹诺酮类药物耐药率呈上升趋势，差异具有统计学意义（P＜0.05）。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的平均检出率为30.8%。金黄色葡萄球菌对利福平、庆大霉素、氟喹诺酮类药物及复方磺胺甲恶唑均保持较高的敏感性。未发现对万古霉素﹑利奈唑胺和替考拉宁耐药的葡萄球菌。见表4。

3 讨论

该研究发现，2015—2021年该院血流感染的病原菌主要是革兰阴性菌，占61.4%，其次是革兰阳性菌，真菌引起的血流感染相对较少，与国内相关报道一致[7-9]。近7年来革兰阴性菌中分离率居前两位的是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，革兰阳性菌中表皮葡萄球菌检出最多，其次为金黄色葡萄球菌，与相关报道一致[10-11]。

病原菌分布占前5位的科室分别是ICU、急诊内科、血液内科、肾病科和消化内科。 有研究表明，侵袭性治疗、合并严重基础疾病以及患者年龄大、住院时间长、免疫力低均是血流感染的危险因素[12]。上述科室患者均存在以上某些危险因素。

该院血培养中大肠埃希菌对头孢他啶、头孢西丁﹑阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦均保持较高的敏感性，因此可作为经验治疗的首选用药。对碳青霉烯类药物保持了97%以上的高度敏感性。肺炎克雷伯菌对头孢菌素类、复方磺胺甲恶唑和氟喹诺酮类的平均耐药率均低于大肠埃希菌，但对酶抑制剂、头孢西丁和碳青霉烯类耐药率均高于前者，对碳青霉烯类平均耐药率接近10%。肺炎克雷伯菌对大多数抗菌药物呈现2015—2018年先下降后上升，2019年后逐渐下降趋势，分析原因可能与2018年后医院采取了一系列措施有关，包括加大抗菌药物使用前标本送检；限制性抗菌药物使用的专业审批；医院感染管理科加大碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌的主动监测等。碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）最主要的耐药机制是产碳青霉烯酶，包括KPC、NDM、OXA-48、VIM和IMP等[13]。张志军等[14]对本院2014年检出的13株耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）进行耐药基因检测和多位点序列分型，发现13株CRKP均携带KPC-2型基因且均为ST11型。该实验室对2020—2021年血培养中分离的8株耐碳青霉烯大肠埃希菌（CREC）和22株CRKP酶型檢测发现，8株CREC均产金属β-内酰胺酶，22株CRKP中13株单产KPC酶，5株同时产KPC和金属β-内酰胺酶，3株不产酶，1株单产金属β-内酰胺酶。目前头孢他啶/阿维巴坦对产KPC和OXA-48型丝氨酸碳青霉烯酶菌株具有高度抗菌活性，对金属β-内酰胺酶推荐氨曲南和头孢他啶/阿维巴坦联合治疗[15]。

该研究中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是引起血流感染的主要非发酵菌，二者是常见的引起院内感染的病原菌，他们在医院环境中广泛分布且可以长期存活，尤其在ICU病房中，患者常存在机械通气和侵入性操作，极易造成院内感染[2]。研究中铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率较低，对氨曲南耐药性差异显著，对其他抗菌药物的耐药性变化不显著。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药率均大于50%，与2019年CHINET三级医院的监测结果一致[16]。本研究未发现对替加环素耐药的菌株。对于多重耐药的鲍曼不动杆菌所致的血流感染常推荐替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦治疗。

分离率居前两位的革兰阳性菌为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌（Coagulase-negative Staphylococci，CoNS）寄生于人体皮肤和黏膜及周围环境中，是临床上重要的条件致病菌，随着各种侵入性检查及治疗的广泛应用，其作为血流感染的病原菌检出率日益增加。区分血培养中分离到的CoNS是否为污染菌需结合报阳时间、报阳瓶数、临床表现及实验室其他指标如降钙素原和C反应蛋白等因素综合判断[17-18]。该研究所统计的表皮葡萄球菌，实验室均结合以上因素与临床沟通排除污染。葡萄球菌对青霉素高度耐药，表皮葡萄球菌的耐药率明显高于金黄色葡萄球菌。该院血培养金黄色葡萄球菌检出率为3.9%，其中MRSA的平均检出率为30.8%。未发现对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的葡萄球菌。

综上所述，该院2015—2021年血流感染的病原菌以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌分离率最高，革兰阳性菌以表皮葡萄球菌分离率最高。实验室应定期监测血流感染病原菌分布及其耐药性，根据耐药监测数据结果指导临床合理使用抗菌药物。

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