《外科正宗》痔病医案浅析*

刘纯香，石荣，王菁

1 福建中医药大学 福建 福州 350004

2 福建中医药大学附属人民医院 福建 福州 350004

陈实功，明代正宗派奠基人，从事外科四十余年，有着丰富的实践经验和理论知识，《外科正宗》为其代表作，该书所载疾病百余种，总结了前代医家的重要成就，并附有陈氏临床诊疗中所收集的特色医案，展现出其“外之症必根于内”等诸多学术思想，改变了明代以前外科重技巧轻医理的现象[1]，推动了当时外科学的发展，并对现代的疾病认识及治疗有重要启迪作用。《外科正宗》卷三十有痔病医案6 例，充分体现了陈氏治疗痔病的临床思路。笔者研习痔病篇中的医案，归纳和总结了陈氏对于痔病的辨治思想，并举例其中具有代表性的特色案例加以分析如下。

痔病概念辨析

中医学的“痔”概念较广，指肛门及其他孔窍的疾病。多数医家认为痔通峙，有高突之意。如宋代医家陈言在《三因极》中言：“如大泽中有小山突出为峙，人于九窍中，凡有小肉突出皆曰痔”，认为痔为人体孔窍中有小肉突出者。《说文解字》中云：“后病也，从疒寺声”，痔分为“疒”“寺”，疒为病，寺有峙意，认为痔为后阴肛门部高突的病变[2]，故对于中医学所言痔病需得加以区分及辨别。而现代则定义为直肠末端黏膜和肛管皮肤下的静脉丛因扩大、曲张而形成痔，有内痔、外痔以及混合痔之分。陈氏在书中言：“此患不论老幼男妇皆然，盖有生于肛门之内，又突出肛外之旁”[3]，可看出陈氏所言的“痔”乃肛门疾病，并有内、外痔之分，较符合现代对痔病的认识，因而探析陈氏治痔诊疗思路对现代临床治疗痔病有借鉴意义。

痔病成因机制

痔病的成因多样，纵观历代医家认为痔病可由六淫邪气侵袭而发，如《医宗金鉴》曰“痔疮形名亦多般，不外风湿燥热源”，而陈实功强调了痔病的发生不单单因为外感，更与我们的生活习性等密切相关，其在书中云：“夫痔者，乃素积湿热，过食炙煿，或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷，以及担轻负重，竭力远行……以致浊气瘀血流注肛门，俱能发痔”[3]，认为痔病的产生饮食失宜、情志失调、房劳过度、久坐久行、竭力负重等因素相关，致脏腑虚损，气血失调，瘀血流注肛门而发痔。

陈氏认为痔病的发生以气血失调为本，瘀毒阻滞为标，病理因素离不开“瘀”与“毒”，而瘀血由毒结而成，如《圣济总录》中云“毒热内壅，则变生为瘀血”，陈氏强调瘀毒是痔病发生发展的关键因素，患者平素体虚或酒色劳役耗伤，正不胜邪，毒邪郁结气血，气血凝滞而成瘀，瘀血阻滞肛门而发痔。瘀血深浅影响者痔病的发病轻重，云“积毒深者，其形异而顽恶；毒浅者，其形正而平常”[3]。陈氏的观点在现代研究中亦被证实，如吴剑箫[4]通过现代病理学研究，提出痔病由瘀毒伤络所致。可见陈实功认为的痔病成因机制与现代痔病形成机制契合，具有一定的临床指导意义。

痔病临床表现

痔病的形态千姿百态，小着如樱珠、核桃等，大者莲花、蜂巢、珊瑚等，陈氏认为其形成发展与瘀毒阻滞程度有关，阻滞较轻者，初起往往无症状，不红不肿不痛，行走时未曾察觉；当瘀毒进一步阻滞，不通则痛，可见红肿热痛症状，甚或出现流黄色分泌物、流脓血之症，而痔的形态也逐渐由樱珠盛开至鸡冠、蜂窠、莲花、翻花等状。

痔病再进一步发展，将破而成漏。“漏”通“瘘”字[5]，此“痔久不愈成漏”之说最早见于隋朝·巢元方，《诸病源候论》 云: “痔久不瘥，变为瘘也。”“但瘘病之生，或因寒暑不调，故血气壅结所作……皆能使血脉结聚，寒热相交，久则成脓而溃漏也”[6]。巢氏认为瘘病是血气壅结所致，痔病久不愈合可生肛瘘。陈氏认为痔病的发生与瘀毒阻滞有关，其可致肛门局部气血运行不畅，从病因病机来看，陈氏遵循巢氏之说，认为痔病反复发作或加重，可致瘘病这一变症。从书中医案及主症来看，如“久漏窍通臀腿，脓水淋漓”[3]。陈氏对肛漏症状的描述契合现代肛瘘流脓不止的特征，但陈氏言“破必成漏”，其实不尽然，从肛瘘角度来看，“诸疮久不瘥成瘘”，痔病仅是肛瘘发生的一个诱发因素，现代临床中亦是仅一部分痔病继发或伴发肛瘘，并非全部。

陈氏“痔破成漏”的观念虽有一定局限性，但已认识到痔病日久不愈发生变症的风险性，陈氏在书中指出了痔病形态及症状的多样性、多变性，一步步阐述了痔病的发展趋势。痔病并非一成不变，故不可一概而论，而是因人而异，辨证论治，且要及时干预治疗，防止漏变的发生。

痔病诊疗思想

1 虚实论治，顾护脾胃

陈氏认为“外之症必根于内”，外症乃内在病变反应在体表的表现，故遵循内经思想，立足于整体观念，司外揣内，对痔病进行辨证论治。陈氏首辨虚实，对于正气未衰者，不论痔病新久，凡见肛门便血，坠重作疼者[3]，多予防己秦艽汤，此方由防风、秦艽、当归、川芎、地榆等组成，共奏清热利湿、理气活血之效。陈氏云“饮食厚味，燥湿流注俱成斯疾”[3]。认为痔病多患燥湿，流注下焦，气血瘀阻可发痔，症见便血、肛门坠胀、疼痛等，故主张润燥祛湿，活血化瘀为主，并根据大便情况，予“滋阴润燥”“清火渗湿”“疏利湿热”“外宜薰洗，内当宣利”等不同治法，如在书中云：“初起及已成，渐渐大而便涩作痛者……内当宣利”[3]，陈氏治痔不拘一法，灵活辨治。

陈氏辨治过程中并非一味攻邪，而是时时顾护脾胃，主张“外科尤以调理脾胃为要”，脾胃乃后天之本，气血生化之源，陈氏云：“气血者……人之命脉，全赖于此”，如在溃疡章节中，提出“盖托里则气血壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自尽，疮口自敛”，溃疡主治方中健脾方占约一半以上，多以四君子方加减以祛邪外出，生肌长肉。同理，陈氏重视脾胃的观点贯穿痔病始末，认为脾胃盛衰影响着疾病的治疗、转归及预后。在痔病治疗中，初期主张顾护脾胃，以防中伤，中期补养脾胃，透邪外出，后期大补脾胃，恢复元气[7]。故临证当辨清脾胃虚实，以斟酌立法组方，如“形体瘦弱，面色萎黄，先鲜血而后粪者”[3]，其人脉虚无力，陈氏审证切脉，指出脾胃不足之象者，不可用凉药治之，此更伤脾胃，而应以“温中健脾、升举中气”之法，代表方有加味四君子汤、提肛散等。而对于痔病日久而成虚者，陈氏主张补气养血，调理脾胃为主，根据兼证情况，予“升举中气”“养血健脾”等治法。

2 擅用腐蚀，枯痔疗法

陈实功精于刀圭之术，他在书中记载到“内主以活人心，而外悉诸刀圭之法”，但纵观全书，陈氏同样擅用腐蚀药物如升药、硫磺、鸦胆子、雄黄、明矾等治疗疔疾、漏管等外科疾患，并能根据不同外科疾病病机，配以不同剂型腐蚀药，力求解毒攻蚀，如以加味太乙膏治“一般发背、痈疽或溃或未溃之证”；以铁箍散治“发背跟脚走散不收束”等，陈氏擅用腐蚀，在《外科正宗》所载400 余方中，腐蚀剂占约50 余首，包括轻粉、雄黄、明矾等具腐蚀作用的药物，其中单轻粉配方就高达30 余首[8]。

在痔病外治上，对比刀圭之术，陈氏更偏重运用腐蚀药物治疗，强调“诸痔欲断其根，必须枯药”，认为此法可使患者避免“针刀”苦楚，痔病的完全愈合离不开腐蚀药物的应用。早在《太平圣惠方》中就首次记载了用砒、矾等腐蚀药直接敷于痔核上，使痔自然干枯脱落的枯痔疗法。陈氏继承前人经验，结合自身临床经验，创造性制成了三品一条枪，主要成分有白砒、明矾、雄黄、乳香，其中白砒与雄黄属砷剂，有攻溃拔核、化瘘剔骨、枯痔蚀肉的作用[9]，而明矾清热燥湿止血，乳香活血止痛，消肿生肌。陈氏将以上四种药物加米糊制成线条阴干，插入疮内，令药物直达病所，达到将痔干枯坏死脱落的作用。陈氏认为“大抵医人能取痔者，皆此方也，不可轻其药而弃之。”故格外推崇该治法，体现了其“重视药蚀，以枯药断其痔”的思想。陈氏对腐蚀药物的使用经验大大指导了后世医家。

3 预防调摄，培补脾胃

陈氏在痔病治疗上，重视饮食起居等预防调摄之法，指出“凡病虽在于用药调理，而又要关于杂禁之法”，符合中医学“治未病”思想，《黄帝内经》明确阐明了“治未病”的重要性，如“圣人不治已病治未病……夫病已成而后药之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥”。陈氏遵从内经思想，把握痔病病因，认为痔病的发生与饮食、七情、劳役等密切相关，提出“善养生者，节饮食调寒暑，戒喜怒，省劳役，此则不损其脾胃也”，陈氏注重痔病的预防调摄，尤以顾护、培补脾胃为要。指出预防调摄是痔病向愈的关键，如“况既病之后，若不加调摄，而病岂能得愈乎”，明悉痔病的发展趋势，认为“若不节酒色，不慎起居，不戒口味，破必成漏”[3]，即若不加以调摄，痔病易发生漏变，出现“穿肠串臀，秽从孔出，臭水淋漓，昼夜无禁”[3]痔病成漏之症，使病情加重，耗伤气血，如“气血日有所伤，形容渐有所削”，而病人得此者，“每苦瘀污”。因此陈氏对于痔病治疗不仅靠药物，而是从痔病发生、发展、转归及预后出发，强调未病先防，及早治疗，既病防变，即预防调摄思想，主张培补脾胃，脾胃运化正常，气血充盛，五脏得养，则百病不生，反之生百病，是谓“得土者昌，失土者亡”[10]。

痔病医案举例

陈实功记载痔病医案虽仅6 篇，却不难发现陈氏对痔病疾病发生、发展、转归及预后均有其法，认为“六淫伤气血，七情干脏腑”，又责于过食炙煿、酒色劳役，故立足整体观念，明辨虚实，审证求因，因证立法，随法治之，且常顾护脾胃气血，强调攻邪勿忘脾胃、勿伤脾胃，补养脾胃，认为“外科必本于内，知乎内以求乎外”，并未有“重内轻外”“重技轻理”之弊，而常内外合参，标本同治。此举例3 则医案加以分析说明。

攻护结合例案：“一男子患痔，焮肿作痛，大便结燥，脉数有力。以内疏黄连汤二服，便行痛止。又以四物汤加芩、连、枳壳、天花粉，数剂而肿消，更以脏连丸一料而不复发”。

按：患者痔核红肿疼痛，大便燥结，脉数有力，为阳明腑实之象，属实证。阳明热盛煎熬血液成瘀，瘀滞魄门成痔；瘀血阻滞，不通则痛，故见红肿疼痛；热伤津液，肠失濡润，故见大便燥结。陈氏审证切脉，对正气未衰者，主张祛除邪气、宣通气血治法，故予内疏黄连汤通腑泻热，消肿散结，方中含有当归、白芍活血之品，陈氏切中病机，促进血行，使“便行痛止”。更是立足整体观念，并未盲目攻邪，认为“外科乃破漏之病，最能走泄真气”，热盛有伤津耗血之虞，且正邪交争，必有损耗，故时时顾护脾胃气血津液，予四物汤加减以清热滋阴，养血活血。通过此例，可发现陈氏攻邪与护脾结合，运用寒凉败毒之品以祛邪外出，陈氏重视脾胃，并未恐伤及脾胃而畏手畏脚，认为邪毒较盛时，当用寒凉攻剂则用，切忌优柔寡断，关键在于抓住战机，辨证论治，反映了其“治在活法，贵在审详”的思想[11]。

补养脾胃例案：一男子怯弱，内痔便血，面色萎黄。自服凉血、止血药不应，诊之脾脉虚而无力，此中气不足，不能统血，以补中益气汤十余服，精神顿倍，便血亦少；又以加味四君子汤兼前汤间服，月余不发。

按：患者体弱，审证切脉，脉虚无力，为脾胃虚弱之证。脾失固摄，血不循经，故见内痔便血；气血乏源，失于濡养，则面色萎黄。凉血、止血药物服之无效，盖因未符合治病求本原则，陈氏认为治虚当以补脾为第一要[11]，故予补中益气汤、加味四君子汤补脾益气治疗，用之辄效。从此例可看出陈氏重视中气，常根据中气情况治疗痔病，中气有余者，主张开户逐邪，以凉血止血败毒之剂祛邪气，通气血；而对于中气不足者，主张补气血，调脾胃，不可妄用凉药等易伤脾胃之品。

内外合参例案：一男子患痔六年，每遇酒色劳役，痔则发肿，坚硬疼苦，十余日方得稍可。彼欲断其根，以枯痔散上至七日外，其痔渐黑裂缝，至十六日痔枯脱落，孔若鸡心，以生肌散逐日用之，内补养血健脾药而愈。

按：患者慢性病程，迁延日久，病久易耗伤气血，《丹溪心法》云：“痔者，多因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒”，陈氏遵循丹溪之说，认为脏腑体虚，气血失调是痔病发病基础，酒色劳役困遏损伤脾气，气血运行不畅而成瘀，瘀血阻滞肛门而发痔，故见肿痛之症，此案虚实夹杂。陈氏审证求因，不拘一法，而是采取内外合参，标本同治之法，先外用枯痔散，其中含白矾、轻粉、砒霜等腐蚀药物，使痔核干枯脱落，反映以“枯药断其痔”思想，后用生肌散外敷疮面以清热解毒止痛，收湿敛疮生肌，同时内补养血健脾药恢复元气，促进愈合。

总 结

陈氏遵循中医学整体观念、辨证论治、预防调摄思想，临证上常重视脾胃，在前人基础上，善用腐蚀药物，并能结合自身临床经验，创造性制成三品一条枪，在经典框架中形成了自身独具特色的治疗体系。陈氏对痔病的发生、发展、预后等均有较全面的认识，诊疗过程中灵活变通，所著的《外科正宗》对现代临床痔病的诊疗具有较高的使用价值及借鉴意义。