超声技术在小肝癌诊疗中的应用进展

农苡妍，郑红雨（通信作者）

（1 右江民族医学院研究生学院 广西 百色 533000）

（2 广西壮族自治区人民医院超声科 广西 南宁 530021）

乙肝病毒感染是我国发生肝癌的主要原因[1]，因其早期无明显临床症状容易被患者忽视，当出现症状时已发展至肝硬化失代偿期，甚至已伴随着肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的发生。HCC 的早期检出，容易与不典型增生结节相混淆，因此鉴别肝脏小结节的性质十分重要。临床上小肝癌（small hepatocellular carcinoma，sHCC）的定义还未统一，我国将sHCC 定义为HCC 中单个癌结节直径＜3 cm 或2 个癌结节直径之和＜3 cm 者。专家共识指出，腹部超声或磁共振成像可作为HCC 的早筛手段，两者各有其优劣，但在二维超声基础上开展的超声新技术对HCC 的早期检出具有一定优势[2]。目前，超声检查因其方便易行、无辐射、具有实时动态成像功能等优势成为许多疾病的首选筛查手段。因此，本文就超声技术在sHCC 的应用进展予以综述。

1 二维超声成像技术

二维超声成像技术是利用超声波对人体脏器反射的回声来观察组织结构与病变，常规肝脏二维超声扫查肝脏大体形态，观察病变数量、位置、大小、边缘、形态、内部回声等。超声检查sHCC 以形态规则的低回声结节为主，可由肝动脉、门静脉单独供血或两者双重供血，大部分为肝动脉供血型[3]，临床上可将二维超声作为sHCC 的普查。常规二维超声常常因为肿瘤大小、位置、患者体型等因素的影响，对肝脏小结节的定性能力较差，因此临床上常用二维超声联合甲胎蛋白、弹性成像或超声造影提高不典型sHCC 的诊断准确率[4]。

2 多普勒成像技术

2.1 彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）

CDFI 是最常用的超声血流成像技术，可用于观察各种器官、组织、病变的血流特征，能够检测病灶周围及内部的血流分布情况以及血流速度，结合二维超声图像可提高鉴别肝脏小结节性质的准确率。临床根据CDFI 可视化血流动力学，区分动静脉血流，观察病灶供血血管。相关研究表明，在肝脏结节良恶性病灶血流阻力指数（resistance index，RI）值的比较中发现，恶性结节较良性结节的RI值高，病灶较大的恶性结节较小结节的RI 值低，其敏感性及特异性可达80%以上[5]。因此，运用CDFI 技术可以提高sHCC 的检出率及确诊率，但CDFI 受探测角度的影响较大，容易产生伪彩，对低速血流不敏感。

2.2 彩色多普勒能量图（color Doppler energy，CDE）

CDE 广泛应用于肿瘤血流的检测中，它能够显示较完整的血管网，特别是对微小血管和弯曲迂回的血管，对脏器占位病变中的滋养血管提供重要信息[6]。邱丽娜等[7]对122 例肝脏肿瘤患者（sHCC 86 例，肝炎性假瘤36 例）分别使用CDFI、CDE 检测血流动力学检验，研究结果证明sHCC的内部及周边血流较肝炎性假瘤丰富。在他们的研究中，没有对比两种血流成像在肝脏恶性肿瘤中的优劣性。但早期相关研究表明，HCC 病灶内部及周边CDE 的血流显示率较CDFI 高[8]。

3 超微血管成像技术（superb microvascular imaging，SMI）

SMI 是一种新型的血管成像技术，可以将低速血流产生的信号及组织运动产生的信号区分开来，能够减少运动产生的伪像，提供高水平的成像分辨率及提高血流灵敏度[9]。目前，随着SMI 技术的成熟，越来越多学者将其应用在更多的组织、器官、病灶上，相关的研究证明，SMI 能更好地显示病灶的外周和内部血流，其在良恶性病灶上均较CDFI 及CDE 更有优势[10]。虽然SMI 与超声造影相比，不能更加直观地显示病灶内的微小血管的运动轨迹, 但两者具有良好的一致性[11]。国际上常采用Adler半定量分级[12]将肿瘤内血流分为0～3级4个等级，但血流等级分级标准仍存在争议，目前建立适用于当前SMI 技术的相关指南是重中之重。

4 超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术

CEUS 是在常规二维超声基础上发展起来的一种新技术，经过多年技术的进步，目前已经成为HCC 的主要诊断方式之一。CEUS 是指通过低机械指数静脉注射造影剂，显示组织血管灌注情况及微血管情况，可用于了解肿瘤局部血供，评估新生血管和肿瘤微循环[13]。CEUS 在改善局部肿瘤血管的显示以及提高良恶性肿瘤的鉴别诊断准确性方面具有重要价值[14]。我国常用的超声造影剂是以声诺维为代表的第二代微气泡造影剂，它的优势是稳定性好、能迅速适应压力的变化，产生较强的谐波信号，可获取较低噪声的实时谐波图像，动态显示肿瘤微循环及灌注情况，长达约3 min 后造影剂全部消散，基本满足肝脏的全部扫查[15]。有研究表明，CEUS 在临床实践中被证实对肝脏小结节的良恶性具有较高的诊断准确性[16]。但当sHCC 的血供较少或动脉期强化较短暂时可能易发生漏诊。另外，在临床中常规二维超声未能检出病变时，超声造影检查就无法进行，因此CEUS 对检出sHCC 具有一定的局限性。

5 弹性成像技术

超声弹性成像是指将内部或外部的刺激施加在目标软组织上，使用超声仪器观察目标软组织的反应，进而推算该组织的力学特性，通过弹性成像的方法对软组织的弹性特性进行定量测量，为疾病的诊断及治疗提供一定的价值[17]。超声弹性成像技术包括应变弹性成像（strain elastography，SE）和剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE），但目前尚未发现SE 对测量肝脏硬度有价值[18]。有学者研究发现SWE 可通过剪切波传播速度获得杨氏模量，进而判断组织硬度，逆向推算良恶性病灶传播速度的差异，提高超声弹性成像鉴别良恶性病灶的准确率[19]。张荣等[20]通过对疑似小肝癌患者进行SWE 检查，确定病理结果后比较杨氏模量值发现，恶性组病灶与周围肝实质杨氏模量的标准差、最大值、最小值及平均值均较良性组低，进而证明SWE 杨氏模量对诊断sHCC 具有一定的价值。但由于超声弹性成像技术对于邻近肝内大血管、胆管、肝左叶及深度超过10cm的病灶无法适应，该技术具有一定的局限性。

6 超声融合成像技术

超声融合成像技术是指应用超声与CT、MRI、PET 等技术融合成像，通过多平面重建观察微小肿物的技术，融合成像不仅可以清晰显示二维超声显示较差的sHCC，也能显示超声造影上模糊不清的sHCC，并且可以定位病灶，明确肿瘤与肝脏血管的关系，因此目前超声融合成像主要用于肝脏病灶疑难病例的介入治疗中[21]。超声融合成像在肝脏小结节的检出上具有更好的优势，有研究证明，与常规二维彩超相比，融合成像对肝脏结节的检测灵敏度从50.7% 提高到83.57%，且提高了≤2 c m 的小结节的检出率[22]。但目前因超声融合成像尚未有完整的理论体系及更加完善的大数据的支持、易受呼吸运动影响、容易误诊[23]，目前仅用于腹部隐匿性结节的活检及介入治疗，尚未能在临床上广泛开展。

7 小结

随着肝脏超声检查技术的不断发展，单一的超声检查对sHCC 诊断准确率没有明显提高，因此，多模态超声成为当前热门的研究方向。二维超声难以确定肝脏小结节的性质，多普勒超声可显示sHCC 的超声血流显像特点，SMI 在多普勒超声的基础上能显示更加细微及低速的血流信号，CEUS 根据病灶增强的特性判断肝脏结节的性质，显示病灶血流灌注特点，超声弹性成像技术能确定病灶的软硬度，对肝脏良恶性结节的鉴别诊断具有重要价值，超声融合成像技术可明确定位二维超声或超声造影难以检出的sHCC 的位置，辅助sHCC 的穿刺活检及治疗；基于多种超声成像技术即多模态超声的出现提高的sHCC 的诊断准确率，帮助早期肝癌患者获取更多的时间及更长远的预后。目前虽有sHCC 诊断和治疗方式的共识，但仍存在分歧，未来仍需要多中心、大样本和更高质量的前瞻性研究来进一步证明超声技术在sHCC 诊疗的应用价值。