颈椎气道梗阻高风险病人的围手术期护理

詹雪 赵娅 吴明珑

颈椎手术是脊柱外科较常见的手术，用于治疗颈椎退行性病变、颈部创伤、颈椎肿瘤等疾病［1］。因颈部解剖结构复杂，手术操作难度大，术中、术后易出现并发症。其潜在并发症包括暂时性咽喉痛、吞咽困难、声音嘶哑、发声困难、喉返神经麻痹、食道穿孔和气道阻塞引起的呼吸功能不全等［2］。若气道梗阻处理不当，极易发生严重后果甚至会危及生命。

2020 年，我们基于严格的循证过程，构建了颈椎手术气道梗阻风险评估体系［3］，并总结颈部手术后气道梗阻预防及管理的最佳证据应用于临床［4-5］。现对2020 年8 月至2021 年12 月我科收治的142 例颈椎气道梗阻高风险病人的围手术期护理方法进行回顾，以期为临床护理和保障病人安全提供参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：年龄≥18 岁；因颈椎疾病或颈椎外伤接受颈椎手术，术前或术后即刻气道梗阻风险评估［3］为高风险者。排除标准：癔症或精神疾病病人。

二、一般资料

2020 年8 月至2021 年12 月我科收治因颈椎疾病或颈椎外伤行颈椎手术病人811 例，经气道梗阻风险评估为高风险142例（术前42例，术后即刻100例）。男81 例，女61 例；年龄为（69.28±11.30）岁（42～83岁）；颈椎病70例，颈椎管狭窄19例，颈髓损伤26例，颈椎骨折18例，颈椎间盘突出4例，颈椎肿瘤5例；颈椎前路手术82例，颈椎后路手术19例，颈椎前路+后路手术41例。

三、气道梗阻高风险评估方法

术前评估［3］：①身体质量指数（BMI）≥28 kg/m2；②颈部创伤（外伤致颈椎骨折/颈髓损伤）；③呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）；④阻塞性睡眠呼吸暂停；⑤既往颈部手术史或放疗史；⑥脊髓功能评估为A、B、C级。满足以上任意两项即为高风险。

术后即刻评估包含手术因素和麻醉因素［3］。手术因素：①手术同时涉及前路和后路；②颈椎前路手术；③手术涉及C5及以上椎体；④手术涉及椎体数≥3个；⑤手术时间≥5 h；⑥术中失血量≥300 mL。同时满足④⑤，再加①②③⑥中任意一项，则评为高风险。麻醉因素：困难气道、气管或支气管插管困难。满足任意一项，即评为高风险。

四、护理方法

（一）术前护理

将病人气道梗阻高风险的评估结果告知医生，提醒医生重点关注，优化手术方案确保病人安全。同时，将评估结果和风险因素告知病人及其家属，并告知术后预防气道梗阻的重要性，指导其配合护理和观察异常情况，如发现异常及时通知医护人员。在病人床头悬挂气道梗阻高风险警示牌，床旁准备吸痰用物、气管切开包及气管插管物品、简易呼吸器和健康教育资料等物品，方便出现紧急情况时取用。严密监测病人生命体征，加强巡视，观察病人呼吸频率、节律及面色的变化，重视病人主诉。

1.气道护理

入院时，护士督促有吸烟史病人戒烟。指导病人进行适应性呼吸训练，包括深呼吸及腹式呼吸锻炼。吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，鼻吸气时腹部徐徐膨隆，然后屏住2 s 左右，稍憋气后缩唇慢慢呼出。每回合呼吸5次，10～15回合/组，3～4组/d。告知病人有效咳嗽咳痰的方法，保持呼吸道通畅。

2.体位护理

颈椎骨折或颈髓损伤者绝对卧床，颈部制动，头颈部呈中立位。同时，指导病人及家属掌握轴线翻身方法，翻身时严格轴线翻身，避免颈椎再次损伤。

3.病房环境

保持病房温度20 ℃～22 ℃，湿度60%～70%。因病人为气道梗阻高风险，起病隐匿、病情发展快，不易及时观察到病情变化［6］，将病人尽量安置在专科监护室或离护士站较近的病房，方便护士巡视和观察病情变化，发生病情变化时能及时处理。

（二）术后护理

病人术毕返回病房后，责任护士立即与手术医生及麻醉师交接病人术中情况，结合手术记录及麻醉记录单完成术后评估［3，7］。将评估结果告知管床医生及家属，医护患三方均提高警惕。护士加强巡视、重点交接班，并确保床边急救物品配备齐全。

1.气道护理

①稀释及清除痰液：加强气道湿化，遵医嘱给予雾化吸入或激素治疗等，减轻呼吸道水肿，降低痰液黏稠性。向病人及其家属演示叩背咳痰的方法，每天督促和协助病人完成叩背咳痰。②术后呼吸训练：在术前呼吸训练的基础上增加吹气球练习，鼓励病人一次性将气球吹得尽可能大，放松5～10 s，然后重复以上动作，根据病人病情循序渐进。③加强夜间巡视：因夜间口咽部分泌物易积聚在呼吸道，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物难以排出，导致气道阻力增加，通气量降低，易引起缺氧和二氧化碳潴留［8］。④动态评估［3］：每天责任护士运用SHOUT呼吸道风险工具对病人进行气道风险评估，评估是否有吞咽困难、声音沙哑/声音改变、颈部肿胀（颈围周径动态变化≥2 cm）、烦躁、气促/呼吸困难、喘鸣等气道梗阻症状，并及时将评估情况反馈给管床医生。

2.病情监测

病人术毕返回病房后，持续心电监护及氧气吸入；运用改良早期预警评分表［9］进行呼吸道早期预警评分，评估及识别术后气道梗阻早期征兆及表现，当预警分值≥3 分时必须立即汇报医生。颈椎术后48 h 内为并发症多发的危险期，病人病情不稳定容易发生病情变化，如颈部血肿、睡眠型窒息等，处理不及时可造成病人窒息死亡。而且，气道梗阻多发于术后48～72 h，在此期间需密切观察病人生命体征变化、局部肿胀情况以及患者主诉等［5］。

3.体位护理

告知病人及家属保护颈椎稳定性的重要性，颈部制动，头颈部呈中立位。术后病情稳定后佩戴颈托并将床头抬高60°，采用轴线翻身。

4.引流管护理

颈部组织结构疏松，缺乏严密的肌肉覆盖，术中血管结扎不牢固、止血不彻底，术后引流不畅、血压高或病人凝血功能不良，可能导致切口出血引起血肿［10-11］，压迫气道引起呼吸困难。护士每班评估引流管的通畅性以及切口敷料是否干燥，每日记录引流液的颜色、性状、量。告知病人及家属在床上翻身活动时避免管道受压、拉扯，确保术后引流通畅。

5.饮食护理

病人首次进水前，由责任护士采用耶鲁吞咽方案评估病人是否存在吞咽障碍，考虑试验对象为气道梗阻高风险病人仅给予30 mL。在病人认知评估、口腔检查均正常及病情允许情况下，护士将病人床头抬高60°，让病人先饮水3 mL，无呛咳等不适后再给予30 mL 温开水嘱病人缓慢饮下，若病人出现轻微呛咳并中断饮水，暂停饮水试验，待病人症状改善后再重新进行吞咽功能评估。

（三）急救护理

护士加强病房巡视，若发现病人病情变化，快速运用SHOUT 呼吸道风险工具评估，携急救车至床旁。根据我科颈椎术后呼吸道阻塞临床决策及抢救流程，两名护士分工明确。护士甲负责维持病人呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入，双手抬颌法+口咽通气导管开放气道、清理呼吸道、吸痰，呼吸球囊辅助呼吸。护士乙负责协助医生记录并执行口头医嘱，遵医嘱用药。视病情请麻醉科床边插管或呼吸机辅助呼吸，送ICU继续治疗。

结果

护士巡房时，发现1例病人术后出现气促、呼吸困难、面色紫绀，呼之不应，血氧饱和度逐渐下降至25%，血压78/34 mmHg。立即通知值班医生及其他在岗护士进行抢救。抢救过程中，吸出大量白色黏痰。经开放气道、吸痰、呼吸球囊辅助呼吸后，病人血氧饱和度升至89%后缓慢上升至94%，初步考虑为痰液堵塞呼吸道引起的呼吸困难。病人血压及血氧饱和度逐渐恢复，请麻醉科床边插管，送ICU继续治疗。经ICU呼吸器辅助呼吸3 d后拔除气管插管，病情平稳后转入普通病房，继续补液、抗感染等对症治疗，最终转危为安康复出院。

讨论

颈椎疾病因解剖位置与气道密切相关，手术本身及麻醉插管可导致局部组织水肿、气道炎症反应，甚至出现喉痉挛、急性喉阻塞等危急情况［12］。

本组病人发生术后气道梗阻1例，为多发伤、颈脊髓损伤，BMI 为25.4 kg/m2；右上肢肌力3 级，左上肢及双下肢肌力0级，胸2水平以下深浅感觉消失，双上肢感觉减退，脊髓功能评估为B级。术前评估为气道梗阻高风险。术后经过SHOUT及改良早期预警评分表评估，发现病人有气道梗阻早期征兆，及时向医生汇报；严密监测病人生命体征、持续心电监测、氧气吸入、雾化吸入及药物治疗等措施；术后32 h病人病情发生变化，病情危重。因提前采取风险预警、发现及时抢救成功，病人最终转危为安，康复出院。

我们通过对颈椎手术病人术前、术后气道梗阻风险筛查与评估，对高风险的病人行早期风险预警，床旁准备急救物品，医护患三方均提高警惕；同时创造良好病房环境，做好围术期气道护理、体位管理、术后引流管护理、饮食护理等；护士重点交接班、加强巡视、动态评估，及时发现病人病情变化；抢救流程清晰有序。从而提高了护理质量，保障了病人安全。