一波未平，一波又起关于脂肪肝命名的前世今生

文 杨蕊旭 范建高（上海交通大学医学院附属新华医院消化内科）

在1845年，Thomas Addison从病理学角度首次描述了肝脏脂质过度沉积即“脂肪肝”的概念。研究者们发现，长期过量饮酒的人会出现肝脏的脂肪沉积过多，被称为酒精性脂肪性肝病（AFLD）。但是研究者们进一步发现，也有一部分脂肪肝的患者并没有饮酒的情况，于是在1980年，Ludwig提出非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）这一名称，用于描述没有过量饮酒但肝脏表现与酒精性脂肪性肝病类似的肝脏疾病，并一直沿用至今。非酒精性脂肪性肝病的诊断为排他性诊断，他的诊断标准涵盖了影像学或者组织学发现的肝脏脂肪变性，并且除外过量饮酒以及其他病因（如丙型肝炎病毒感染、营养不良、麦胶性肠病、药物、肝豆状核变性等）导致的脂肪性肝病。

但是随着研究者们对非酒精性脂肪性肝病的流行病学特征、发病机制的研究的深入，人们逐渐认识到非酒精性脂肪性肝病的并不是一种“排除性”的疾病，而是具有共同相关的临床特征以及特有的发病机制，它的疾病内涵其实是人体出现了代谢紊乱所导致的。其实这种代谢紊乱导致的脂肪肝是有可能与其他可能导致肝脂肪变性的肝脏疾病共存的。而采用非酒精性脂肪性肝病的诊断则必须排除其他病因，所以这种排他性的诊断依据也给临床的诊疗带来了一系列问题。除了对于非酒精性脂肪性肝病这一排他性诊断对临床诊断、疾病管理以及新药研发的探索所带来的负面影响以外，也有人认为疾病名称中的“alcoholic酒精性”以及“fatty肥胖的/油腻”可能对患者带来污名化和不好的影响。所以近些年来在肝病学界为NAFLD更名的呼声越来越大。

代谢相关脂肪性肝病的提出

在2020年，Eslam教授等牵头的国际肝病专家小组发表专家共识建议将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）。MAFLD的诊断标准摒弃了传统的排他性诊断要素，而把肥胖、糖尿病和代谢综合征组分作为明确的病因，MAFLD的诊断标准如下：

首先需要影像学/血清学评分/肝脏组织学发现的肝脂肪变，且符合以下3项中的1项：

一、超重或肥胖（白种人BMI≥25kg/m2，亚洲人BMI≥23kg/m2）

二、糖尿病

三、7项代谢危险因素中至少符合2项（1、白种人腰围≥男102cm/女88cm，亚洲人腰围≥男90 cm/女80 cm；2、血压≥130/85mmHg或服用降压药物；3、血浆甘油三酯≥1.7mmol/l或服用降脂药物；4、血浆HDL〈男性1.0 mmol/l，HDL〈女性1.3mmol/L或服用降脂药物；5、糖尿病前期即空腹血糖5.6～6.9mmol/l或两小时血糖7.8～11.0mmol/l或糖化血红蛋白5.7%～6.4%；6、HOMA-IR指数≥2.5；7、血浆超敏C反应蛋白＞2mg/l）

对于临床医生来说，该定义通过使用“肯定性”标准，极大简化了诊断流程，开启了新的诊断思路，并赋予了该疾病的代谢紊乱的真实内涵。基于MAFLD的新定义，MAFLD可以和酒精性脂肪性肝病以及其他病因的慢性肝病合并存在。

一波未平一波又起，脂肪性肝病的重新定义

NAFLD到MAFLD更名的发布这两年来，全球肝病学界引发了激烈的讨论和争议。亚太肝病学会（APASL）在全球范围内积极推动更名后的临床研究和规范化诊疗。并且我国中华医学会肝病学分会在2021年亦赞同将NAFLD改为MAFLD的提议。但美国肝病学会（AASLD）和欧洲肝病学会（EASL）却一直并未接受将NAFLD更名为MAFLD。

一波未平，一波又起，在2023年6月，在EASL年会上正式发布了由AASLD、EASL以及拉丁美洲肝脏研究协会（ALEH）牵头，并且三大肝脏病学杂志（Hepatology、Journal of Hepatology 以及Annals of Hepatology）同时在线发表的“脂肪性肝病新命名的多学会的德尔菲共识”。该共识建议脂肪性肝病 (SLD) 作为描述各种病因导致的脂肪性肝病的概括性术语，其进一步的临床分型包括代谢相关脂肪变性肝病（MASLD）/代谢相关脂肪性肝炎（MASH）、酒精相关肝病（ALD）、代谢功能障碍与过量饮酒并存相关肝脏疾病（MetALD）、特殊原因SLD（如药物性肝损害、单基因遗传病、麦胶性肠病、丙型病毒肝炎感染等）以及隐源性SLD。

MASLD的诊断标准为影像学或组织学证实的显著肝脂肪变性，且至少有以下5项中1项代谢危险因素：

1、BMI≥25kg/m2/亚洲人BM I≥23kg/m2或腰围男＞94cm/女80 cm；

2、空腹血糖≥5.6mmol/L或两小时血糖≥7.8mmol/L或糖化血红蛋白≥5.7%或2型糖尿病或药物治疗的2型糖尿病；

3、血压≥130/85mmHg或服用降血压药物；

4、血浆甘油三酯≥1.7mmol/l或服用降血脂药物；

5、血浆HDL＜男性1.0mmol/l，HDL＜女性1.3mmol/L或服用降脂药物；

在该德尔菲共识中提出的MASLD的命名和诊断标准，在MAFLD的标准上作出了脂肪肝的重新分类和标准调整，MASLD可与ALD等其他特殊原因的脂肪性肝病合并存在。对于酒精因素与代谢因素合并的情况，亦不需要拘泥于究竟为酒精性还是非酒精性脂肪性肝病，而可被定义为MetALD亚型，即指合并代谢因素的情况下，女性酒精摄入量20～50g/d，男性酒精摄入量30～60g/d被分型为MetALD。而饮酒量更大者则被归属于为具有代谢因素的ALD（ALD占脂肪变的绝对主导因素）。

该共识提出了对于SLD疾病总称以及更具体MASLD新定义，可对脂肪性肝病的进行确定性诊断和分类。同时新的命名方式也经过了临床医师以及患者的调查，避免了“alcoholic酒精型”以及“fatty肥胖的/油腻”可能对患者带来污名化的问题。但是短期内的再更名和分型调整可能将再次引发全球范围的激烈讨论，且需要在大规模人群流行病学和临床研究中探讨其不足，从而进一步调整其定义和分类。