术中异物遗留的标准化处理流程

陈娟，郑梦梦（通信作者），周知，刘莹，陈缘

香港大学深圳医院 （广东深圳 518048）

近似差错是指在保健、医疗服务中意外发生的未对患者造成实质性伤害、损失，但存在高危医疗风险的不良事件，又被称为几近错误、未遂事故或虚惊事件等[1]。临床最常见的近似差错为术中异物遗留（retained surgical item，RSI），即术中无意将任何物品留在患者体内的事件。RSI 是一种相对常见且被低估的医疗不良事件[2]，对患者的健康和医务人员的法律安全均构成威胁[3]。发生RSI 后，一般需进一步手术取出被遗留物品。任何类型的手术均可能发生RSI。腹部和骨盆为最易发生RSI 的部位，其次为颅腔、上颌窦等部位[4-7]。研究数据显示，腹腔发生RSI 的风险最高，占所有手术部位的55.26%，胸膜腔、小盆腔、尿路、胃肠道膈下部分和颅腔的占比分别为18.42%、10.52%、7.89%、5.26%、2.63%[8]。手术纱布是最常见的RSI物品类型，约占总遗留物数量的69%[9-10]。另外，手术器械会因长时间使用磨损或不恰当使用引起断裂、缺损或小零件缺失，进而导致RSI[11]。

有研究显示，可通过手术人员培训、手术流程管理、术中物品清点制度的建立等预防手段避免RSI 等不良事件的发生[10，12]。但手术用物清点过程受多种因素的影响，上述预防措施仍无法绝对杜绝RSI 的发生。手术过程中发生RSI 时，手术团队及时有效、井然有序地应对可为患者及手术室提供安全保障。我院手术室在手术用物清点管理中采用标准化处理流程，同时应用计算机不良事件管理系统进行数据统计分析，有效防范了RSI 的发生。现报道如下。

1 RSI 的标准化处理流程

1.1 告知

2012 年11 月，美国围手术期注册护士协会（Association of Peri Operative Registered Nurses，AORN）颁布了关于“如何预防RSI 的建议”[13]。该建议第二条指出：尊重手术团队不同成员（手术医师、手术室护士）的角色，手术医师应对伤口进行有条不紊、完整的检查，确保无异物遗留，而要求手术医师每台手术均严格执行上述措施并不是一件容易的事[13]。我国多数医院的手术物品清点制度均要求：手术物品的清点应由器械护士、手术医师、巡回护士共同参与。说明，手术医师对手术物品同样负有责任。一项针对手术医师执行RSI 预防措施依从性的调查显示，手术医师的执行率为84%，有待提高[13]。手术团队清点手术用物发现术中物品数目不全或物件残缺时，应立即告知手术医师、麻醉医师暂停手术，共同寻找。具体措施包括：（1）告知缺失物品的类别、数目、缺失时间及残缺部分的性质、大小，估计可能遗留的区域，便于分区域查找；（2）通知上级，协助分析、查找，必要时安排人员协助查找。

1.2 查找

仔细查找无菌区域、非无菌区域，包括体腔、无菌台、器械车、污染敷料、手术衣、垃圾袋、吸引器械等手术间各个角落。从最后操作的区域开始，不进一步移动任何腹内结构。所有其他领域均应分象限进行系统评估。手术室地板等腹腔外的手术野也应彻底检查[14]。

若缺失物品为可显影物品，应进行X 线透视和CT 断层扫描。需要注意的是，虽然X 线透视的应用广泛，但其对遗漏纱布的显影效果较差。纱布渗血后被包裹，很难与解剖位置区分，从而增加诊断难度[8]。须配合B 超、CT、MRI 等不同方法深入筛查，确认物品的遗留位置[15]。

若缺失物品为缝针等金属器械，巡回护士可借助磁性寻针器等工具于体外进行查找。腔镜磁铁是一种快速、安全的查找工具，常被用于腹腔镜手术期间取回丢失的手术针：将体腔分区，在每个区域引入磁铁并拖动30 s。使用以上方法检索后，需要严格检查肝脏、脾脏和相邻的小肠，确保未发生意外损伤。虽然腔镜磁铁的查找效果显著，但并非所有手术间均可使用磁性设备[16]。针对不可使用磁性设备的手术间，可采用X 线透视查找缺失的缝针或断针，但此操作的难度极大，尤其是直径＜10 mm 的针。当针的直径＜4 mm 时不建议使用X 线透视检查[17]。

若术中无法进行X 线透视，应于术后在手术室内进行X 线透视。确认无RSI 后，才可将患者送出手术室。如在术野内发现缺失物品应立即取出。

若缺失物品为不显影物品（原则上不显影物品禁止术中使用），应由外科医师在关闭体腔前进行详细检查，排除RSI 风险。

1.3 查找结果

若手术团队在保证患者安全的情况下找到缺失物品，则关闭体腔，结束手术。若在多方协作下仍未找到缺失物品，则直接报告上级（护理人员报告手术室护士长，手术医师报告科室主管医师），并详细、准确地记录缺失物品的名称、数目，残缺部分的大小、性质，具体寻找过程，并应保留所有影像学资料。

1.4 上报不良事件

我院采用计算机信息系统于RSI 发生后24 h 内上报国家不良事件监测系统。

1.5 科室讨论

科室组织会议讨论事件发生的经过、原因、改进措施、处理意见等，避免再次发生类似事件。

2 效果分析

采用描述性研究方法对我院2016—2020 年发生的RSI 数据进行统计，并采用Microsoft Excel 软件对科室、异物遗留部位、异物类型进行统计和分析。

2016—2020 年我院手术信息系统记录总手术量88 396 台，不良事件监测中心收到36 例RSI，发生率为4.07 例/万人。

按科室统计，36 例报告中，妇科、普外科最多，占比分别为25.00%（9/36）和19.44%（7/36）。

按异物遗留部位统计，36 例报告中，腹腔、盆腔、胸腔最多，占比分别为27.78%（10/36）、19.44%（7/36）、13.89%（5/36）。

根据异物类型统计，36 例报告中，手术器械相关物品、手术敷料较多，占比分别为50%（18/36）、19.44%（7/36）。

36 例不良事件发生后，均立即采取标准化处理流程，当台手术寻找且取出占比61.11%（22/36），异物未找到或去向不明占比33.33%（12/36），通过额外手术取出异物占比5.56%（2/36）。

3 讨论

虽然RSI 是一种偶发事件，但一旦发生会造成疼痛、脓毒症、腹腔内脓肿、肠道并发症等严重后果，需进行再次手术[18]。因此，医务人员必须始终对RSI 造成的安全威胁保持警惕。

术中发生手术用物清点缺失时，手术室护士应协助手术团队共同实施标准化处理流程。首先立即告知手术医师缺失物品的详细信息，手术医师立即停止手术，协同手术团队进行规范有序地查找，并对于查找结果进行相应处理。我院采用的RSI 标准化处理流程一方面使查找过程井然有序、及时有效，避免遗漏；另一方面可缩短查找时长，避免手术过分延时，给患者带来安全及经济问题。我院2016—2020 年的RSI 数据统计结果显示，RSI 发生率为4.07 例/万人，处于较低水平[18]。

综上所述，医院临床应致力于将RSI 的风险降至最低，目标是“零发生”事件，以降低患者及医务人员的风险。