基于“态靶辨治”理论治疗痉挛性斜颈验案

2023-04-21谢伟楠田佳星郝晓宇赵锡艳仝小林

吉林中医药 2023年12期

谢伟楠，田佳星，郝晓宇，赵锡艳，仝小林*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院代谢病研究所，北京 100053）

痉挛性斜颈（spasmodic torticollis，ST），即颈肌张力障碍（cervical dystonia，CD），其特征为持续或间歇性肌肉收缩导致异常（通常是重复的）运动、姿势或两者兼而有之，胸锁乳突肌、斜方肌等颈部肌肉持续或间歇性肌肉收缩，导致颈部、头部和肩部的运动范围缩小，姿势异常[1]。该病的病因和发病机制尚不明确，可能与遗传、环境、神经、内分泌等多种因素有关，临床上一些患者在经过常规治疗后，症状仍不能得到改善。仝小林基于“态靶辨治”治疗痉挛性斜颈，能够有效减轻症状，现总结验案1例，以飨同道。

1 典型病案

尹某，女，41 岁，2013 年4 月1 日初诊。主诉：痉挛性斜颈15 个月余。现病史：2012 年2 月因劳累受凉后发生颈部向一侧扭转，活动障碍伴疼痛，于2012 年7 月—12 月行肉毒素治疗，未见明显改善。刻下：颈部向一侧扭转，活动障碍，颈背痛，持重物则症状加重。经期症状加重。手足凉，畏寒，纳可，眠欠安，夜尿每晚2 ～3 次，大便调。余实验室检查未见异常。既往史：颈椎病史20 年，骨质疏松症。个人史：161 cm，56 kg，已戒烟，否认饮酒史。否认家族史。查体：脉沉弱数，苔白腻。西医诊断：痉挛性斜颈；中医诊断：痉证（寒凝经脉）。治法：解肌发表，散寒通络。处方：葛根60 g，生麻黄15 g，桂皮30 g，白芍30 g，炙甘草15 g，生黄芪30 g，鸡血藤30 g，全蝎粉1.5 g（分冲），僵蚕粉1.5 g（分冲）。服法：首日分4 次服，若汗多，则2 日服1 剂，若汗出正常后，每日分3 次服。

二诊随症加减。2013 年7 月22 日三诊：颈部活动度增加，颈肩肌肉疼痛，晨起颈椎疼痛，安静时觉冷，活动后汗出较多，耳鸣，纳可，睡眠不实，大便不成形，每日1 次，小便调，偶尔头晕。BP：120/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。舌淡红，苔薄白，舌底瘀滞，脉沉细弦，略数。初诊方去麻黄，加松节15 g，片姜黄15 g，羌活9 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，嘱避风寒。

2013 年8 月26 日四诊：服上方20 剂，服药后嗜睡。刻下：颈部活动度及疼痛感改善，咽喉不适，周身乏力，心悸，寐时明显，多梦，左耳鸣，自觉堵，纳可。大便每日1 次，质稀，小便可，夜尿2 次，怕冷。BP：120/80 mm Hg。脉细弱。上方黄芪加至45 g，加黑顺片（先煎）30 g，去松节、片姜黄、羌活、煅龙骨、煅牡蛎。

2014 年4 月14 日五诊：服上方8 月余。刻下：颈部活动度及疼痛改善70%，盗汗，怕热，停药后颈后仍疼痛，耳鸣，纳眠可，大便每日1 次，质稀，小便无泡沫，夜尿2 次。BP：110/80 mm Hg。舌淡红，苔微腻白，脉沉弱，略数。处方：葛根45 g，川桂枝6 g，白芍15 g，炙甘草15 g，羌活15 g，鸡血藤15 g，知母15 g，黄柏 15 g，煅龙骨、煅牡蛎（先煎）各30 g，片姜黄15 g，松节15 g，生姜3 片。

此后随访患者，诉颈部活动如常，疼痛消失，余症状改善。2023 年3 月患者因新冠后遗症再次就诊，诉近10 年斜颈未复发。

2 讨论

痉挛性斜颈是一种局灶型肌张力障碍中最常见的一种，好发于成年人，发病年龄通常在 20 ～ 60岁之间，最常见的是30 ～50 岁之间。一线治疗为注射肉毒杆菌毒素（botulinum toxin，BTX）[2]，另外针对其治疗效果与复发率有时不能达到理想效果。中医药以其独特的治疗方法和疗效受到越来越多的关注[3-4]。

“态靶辨治”结合了中医的“调态”理念和现代医学的精准“打靶”策略[5]，沟通宏观与微观辨治，在实际运用过程中逐渐形成调态打靶的治疗模式[6]，使得中医药在治疗多种急慢性疾病中发挥重要作用，如：急性心力衰竭[7]、心房颤动、糖尿病血管病变[8]、糖尿病肾病[9]、卵泡黄素化综合征[10]、恶性肿瘤[11-13]、痛风性关节炎[14]等疾病方面的临床疗效显著提升。本文从“态靶辨治”思想切入，探索痉挛性斜颈发生发展中可能存在的动态变化及靶点，提出该病常用调态方及靶方、靶药，以期为后续临床研究提供思路。

2.1 审察病机，辨态定靶斜颈在中医古籍中，可以根据临床表现归类于“痉证”“颤证”“振掉”等范畴。此类疾病发病原因多为感受寒邪，气血无以温煦，收引筋脉所致。《内经》云“经筋之病，寒则反折筋急”。《金匮要略方论本义·痉病总论》总结道：“脉者，人之正气、正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急蜷挛之证见矣”。颈部为筋脉结聚之所，感受寒邪，经脉阻滞，气血不利，筋脉拘挛；中期拘挛日久，局部筋脉气血阻滞不畅，脉道瘀阻，瘀血存留；由于颈部是脑通过经脉联系全身的重要部位，故而斜颈日久不愈，疾病后期，可能将引动内风，波及脏腑[15]。总而言之，斜颈病变，早期可见寒态，中后期可及虚态、瘀态。

准确识“态”，是临床取得疗效的前提条件；在此基础上根据患者具体情况加用“靶药”，能够使中药治疗疾病更加精准，大大提高临床疗效。本案患者，脉证寒象显著，当属寒态。寒态首当辨脏腑寒和经络寒，脏腑寒以脏腑机能衰退为主要特征，临床常见畏寒肢冷，脉虚弱，舌苔白等。经络寒则局限在肢体局部，以筋脉麻木疼痛为主要表现。本案患者病变主要在局部，当属经络寒态；但其脉沉弱，为经络之寒渐及脏腑之象。此外，邪气日久，稽留不去，常由于气血亏虚所致；但此时患者寒邪仍然在表，里虚不甚，治疗时当以解表为先[16]。此外，痉挛性斜颈的治疗应当在调态的基础上，同时注重调节患者的症靶，在本案中，除了颈项部不适之外，也应对心悸、耳鸣、骨质疏松症等加以关注。

2.2 散寒解肌，调态通络患者初次就诊之时，以寒态和虚态为著。患者劳累之后，卫表空虚，表虚加之风寒侵袭颈项所致，肌表受寒被束，气血温煦失司，收引筋脉，因膀胱经主一身之表、督脉为阳脉之海，故背部督脉及膀胱经最先受之，致使体内阴平阳秘状态失调，转变为“寒态”；而由于气血不足，无力祛邪，故致疾病经久不愈；此时患者素体气血亏虚和局部筋脉稽留之寒邪相互影响，构成以寒态和虚态为主的复合态。故用葛根汤合用黄芪桂枝五物汤为调态的基本方。

针对经络之寒态，用葛根汤散寒解肌。葛根汤出自《伤寒论》，为桂枝汤加葛根、麻黄而成，桂枝汤原方辛温解表，调和营卫，其中葛根解肌散邪，生津通络；辅以麻黄、桂枝疏散风寒，开腠理，越阳气，使寒邪有路可出；白芍味酸，益阴敛营，生津养液，且能柔肝缓急，助葛根解肌舒筋，生姜辛温，助桂枝升阳散寒，大枣甘平，益气和中，并合生姜鼓舞脾胃生发之气而助阳达表，甘草甘温，合桂枝以辛甘化阳，助力寒邪外出，以解除经脉之寒。故仝小林临床也用其治疗脊髓空洞症，以解督脉之寒态[17]。在本案中，葛根汤不但是寒态的调态方，更是治疗痉挛性斜颈的靶方。葛根汤治疗项背部疾病的作用已经为古今多数医家所认同并运用于临床实践中。早在张仲景《伤寒论》中就有记载：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”。意指在外感病中，如果出现项背筋脉拘急，可使用葛根汤治疗，现代不少医家也认为，葛根汤能够舒筋缓急，升阳生津，濡养筋脉，可作为治疗颈椎病的主方[18-19]。

针对因邪侵日久而出现的虚态，黄芪桂枝五物汤常作为治疗气血亏虚之“血痹虚劳”的经典调态方应用于临床，亦为治疗糖尿病周围神经病变常用方[20]。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，其中黄芪补益卫气，且可通营卫间之阻滞，为调“虚态”之常用药，桂枝辛温发散，温经通脉以疏络，走四肢及肌表营卫，二者共奏益气行血、通阳行痹之功。此外，正如《本草便读》所言：“凡藤类之药，皆可通经入络”，方中鸡血藤入血分，生血补血，善治经脉不和，经络不通，对于脉络虚损有良好功效[21]。现代医学研究[22]提示，这可能与其抗血栓、促进血管生成和抗血小板聚集等作用相关。在本案中，患者因寒邪痹阻经络，气机郁滞，日久则易血行不畅，以致血瘀入络，长此易发展形成“络瘀态”[12]。此时应用黄芪桂枝五物汤，一方面温阳补虚，以调虚态，另一方面根据患者初诊舌脉知其体内渐生瘀阻，此时应用可既病防变，避免血瘀进一步加重病情发展变化。

2.3 因症打靶，精准治疗本案患者病程日久，不但颈部拘挛疼痛，功能受限，还出现了耳鸣、自汗、眠差，且既往骨质疏松症病史，影响患者生活质量。在调整患者整体状态的同时，也需关注其他症状。

颈部痉挛是葛根的“症靶”，葛根是本案“态靶辨治”的核心。项肩背部的拘紧不舒甚至痉挛是葛根的应用要点[23]。葛根味辛，利经气，解壅遏，可舒利太阳经气，经脉畅通无阻则营卫通、津液布，筋脉濡润，筋舒阳展则痉痛可止，故而葛根尤擅治疗项背部因外邪壅塞，经气运行不畅、导致的筋失濡养、拘挛强痛之症。现代药理研究表明，葛根中的葛根异黄酮类及葛根素可以扩张血管，改善血液循环[24]，此外还具有良好的抗炎作用，并能够抑制慢性神经病理性疼痛[25-26]；也有文章指出大豆苷能对抗组胺及乙酰胆碱，起到解痉作用[27]。仝小林认为，在运用葛根治疗颈项部疾病时可根据病情调整用量，如用葛根舒筋解肌者，需重用至60 g[20，28]，甚则120 g[29]，以取效为度；在临床运用葛根时，常与松节、姜黄相配，松节可祛筋骨间风湿伏邪、祛风湿止痛，善能柔筋通络、活血止痛，正如《名医别录》中曰松节“主百节久风，风虚，脚痹疼痛”；姜黄则可以活血行气止痛，祛风湿利痹。三味合用，共奏解肌、通经、定痛之功，以治疗颈部肌肉痉挛。本案患者三诊时诉汗多，故去麻黄，改用羌活，不但可祛风散寒，更能止头颈之痛，此外更辅以煅龙骨、煅牡蛎以加强收敛固涩、止汗之效，又能安神助眠。四诊时患者诉服后汗出缓解，故去龙牡，汗后表虚，故将黄芪加至45 g；再加附片30 g，补里虚以实表。

另外，仝小林认为，筋脉病久治不愈，多由于久病入络，络脉不通，此种阻滞非虫类药不可通，故用僵蚕、全蝎。一可祛风；二可活血化瘀；三可通络止痛，改善局部微循环。二者合用可明显减轻疼痛。治疗后期，患者出现夜尿增多，乃是虚热作祟，以知母、黄柏合桂枝治疗此症；三味名滋肾通关丸，出自李东垣《兰室秘藏》，黄柏苦寒坚阴，知母滋润肾阴，配以桂枝，清下焦浮游之相火，并养命门真火，态靶辨治，改善患者局部症状。