基于“阳虚裂”辨治慢性肾衰竭

2023-04-21吕笑，王琛*

吉林中医药 2023年12期

吕笑，王琛*

（1.上海中医药大学附属曙光医院肾内科，上海 201213；2.上海中医药大学中医肾病研究所，上海 201203；3.肝肾疾病病证教育部重点实验室/上海中医药大学，上海 201203）

《黄帝内经》中记载：“有诸形于内，必形于外”[1]。舌诊是中医诊疗中明显有别于西医诊疗的一个方面，同时也是望诊中最具中医特色的诊察疾病之法。无论内伤外感，无不显现于舌。临床上常见的一种舌象——裂纹舌，我们可以从外在形成于舌面上的裂纹或裂沟的数量、深浅、面积的差异，进而去探寻它发生于机体之内的病理机制。有大量临床实践中发现，该舌象可在各系统疾病尤其是慢性肾脏病的诊疗中起到重要的辅助作用。王琛教授曾对大量慢性肾衰竭患者舌象进行观察分析并总结经验，发现“阳虚裂”与肾脏病临床症状及病情进展情况存在着一定的相关性，且对肾脏病的诊疗、肾脏功能相关指标的评定、病情的转归及患者的预后等方面都有极强的指导意义和研究价值。故本文将系统探讨裂纹舌形成机理及其与肾脏的关联、“阳虚裂”与慢性肾脏病病因病机及诊治的相关性2 个方面。

1 裂纹舌与肾脏关系之溯源

《灵枢·经脉篇》中记载：“足少阴之脉，循喉咙，挟舌本，至任脉廉泉穴而终”[2]。经脉是气血运行的主要通道，足少阴经主支从肾脏出发，止于舌根两旁，肾精充足则舌质荣润。《玄珠》曰：“舌下之窍，肾之津液所潮也”[3]。肾之津液，出于舌端，分布五脏，肾阳蒸腾气化失司，水不上济，火盛于上，裂纹舌自现。《素问》曰：“刺足少阴脉，重虚出血，为舌难以言”[4]。若临床中误刺足少阴之穴，则肾气虚，舌体失养，转动不利。《素问·热论篇》记载：“伤寒五日，少阴受之，故口燥舌干而渴”[4]。伤寒后期邪气循经入少阴，肾虚则真阴不足，而出现口燥舌干等症状。东垣曰：“廉泉穴，足少阴也，治舌下肿，难言，舌纵，涎出，口噤，舌根急缩，下食难”[5]。各针灸医家均用廉泉穴或配伍其他穴位治疗舌面部疾病。综上所述，肾脏与裂纹舌的形成、治疗、预后均有密切的关联。

2 历代医家对裂纹舌病因病机的认识

历代医家对裂纹舌形成的病因病机的记载虽多，但以实热、阴虚、血虚多见，对阳虚所致裂纹舌的记载甚少。《辨舌指南·裂纹》中记载：“舌红赤苔腻厚而裂纹者，脏腑实热也，即宜苦寒泄热”[6]。当患者舌面出现字样裂纹，如“人、川、爻”等，舌苔黄而厚腻，此多属于湿热内蕴证，治宜清热泻火，此为实热论。《伤寒论纲目》曰：“其有阴虚火盛者，元气既弱，精血又枯，多见舌裂唇焦，三焦如焚，二便秘结等症”[7]。素体阴虚，虚热内生，内热日久，舌体失于濡润，从而出现裂纹舌，可用滋阴清热法，此为阴虚论。《辨舌指南·辨舌之质本》谓：“平人之舌无纹，有纹者血衰也。纹少、纹浅，衰之微；纹多、纹深者，衰之甚”[6]。血虚不能上荣于舌，可使舌体出现裂纹，宜补气养血，此为血虚论。罗旭峰曾做过临床研究，选取37 例脾阳虚型顽固性裂纹舌患者，以温阳法治疗，临床有效率为94.45%，具有显著疗效，此法同样适用于湿疹及慢性肾功能衰竭尿毒症期患者，此为阳虚论[8]。

3 王琛对慢性肾衰竭“阳虚裂”病因病机的见解

王琛认为舌虽心窍，而舌之津液由肾阳蒸腾气化生之，心肾交媾则水火既济。若心阳不下，肾水难上，心肾失交，舌之津液化生乏源，生成裂纹舌。而慢性肾衰竭患者肾中阴阳失衡日久，可为阳虚则不能内守，亦可有阴虚而不能维阳。人体阳气是生命活动之根本，王琛认为慢性肾衰患者体质总以阳虚为主，且存在于本病的各个阶段，随着肾中阳气日渐虚损，病情逐渐加重。故王琛主张慢性肾衰竭患者出现裂纹舌的主要病机为元阳衰败，火不归元，阳虚火浮。病属阳虚者，其舌质浮胖而滑，舌苔娇嫩而薄，此可为辨别“阳虚裂”之要旨。

3.1 早期多肺脾阳虚，裂纹少现肾衰初期患者常因外感风邪或饮食不节导致肺阳或脾阳的损伤，仅见纳差、少气懒言、畏寒肢冷、面色少华等脾肺阳虚之症，裂纹舌之象少见。

3.2 中期多肾阳虚衰，阴盛格阳，裂纹多见随着病邪的深入，人体阳气逐渐亏虚，病位逐渐由中上焦深入到中下两焦，脾肾阳虚则留湿，舌多胖大。中期患者阳虚火衰，水寒于下，久之即现阴盛格阳，虚阳上冲，甚则逼阳于外，即可出现“虚火”之象。阳气衰微，虚阳浮越，轻者戴阳于上，上热而下寒，临床可见口舌生疮，牙龈咽喉肿痛，口渴咽燥，裂纹舌等头面五官热症，亦有腰膝酸软，四肢厥冷，神疲乏力，小便清长，脉象沉细无力等下焦虚寒症；重者格阳于外，外热而内寒，临床可见发热发斑、口渴咽痛、面赤汗出等“热象”外，还可见咽痛但不红肿，口渴喜热饮，自觉发热反欲加衣被，四肢厥冷，大便质溏，脉虽浮大或数，但按之无力等内寒症，舌象亦可见裂纹。

3.3 末期多阴阳两虚，虚实错杂，裂纹愈甚肾衰末期患者人体元气大亏，五脏衰败，肾阳蒸腾气化失司，水邪弥漫三焦，充斥内外，阻滞气机、影响血液运行，逐渐形成气滞、血瘀、水停等病理变化，形成虚实错杂、虚实难辨之势。日久煎熬阴津，可阳损及阴，最终造成阴阳两虚之象。症见形体消瘦、气短懒言、精神萎靡、手足不温、时冷时热、脉微细或虚大无力、舌淡少苔，裂纹舌进一步加深。王琛指出裂纹少而浅则肾阳衰败尚轻微，裂纹多而深则肾阳衰甚。

王琛强调，在慢性肾衰临床辨证中尤为重视阳虚内寒本质，切勿因其所现火形证候表现所迷惑，忽略内寒本质，强调注意与阴虚火热或实热等证辨别，避免因辨证纰缪而出现用药疗效欠佳。故凡症中俱有阴阳，辨证当谨察病机，做到去伪存真，透过现象看清疾病外热为假，内寒为真。如《医理真传》言：“真气上浮之病，往往多有与外感阳症同形，人多忽略，不知真气上浮之病大象虽具外感阳症之形，仔细推究，所现定系阴象，绝无阳症之实据可验，学者即在此处留心，不可猛浪”[9]。

4 王琛教授对慢性肾衰竭“阳虚裂”辨治经验

4.1 热因热用、引火归元《素问》中提到治病必求于本，慢性肾衰竭“阳虚裂”之本为脾肾阳虚，故王琛主张运用益火法与引火法治疗“阳虚裂”。根据《黄帝内经》中“甚者从之”“热因热用”等理论，用温阳之药顺从疾病外热假象而反治之。正所谓水浅不养龙者，壮水敛火；水寒不藏龙者，温脏敛阳。王琛常采用温脾汤、肾气丸、四逆汤或参附汤配伍淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、仙茅、巴戟天等药物来温肾壮阳，以火温补治阳虚之本。切不可过用大黄、黄芩、黄柏等苦寒伤阳之药。阳虚所致虚火，使龙雷失守，火不归元。故王琛常用肉桂、附子引火归元，以散下焦盘踞之阴寒。此处强调，附子用时务必先煎以破坏其毒性。

4.2 补气行气、养血活血，助阳化生气虚而阳无以化生，气陷而阳无以升，气滞而阳无以行。故王琛方中常用黄芪、柴胡、葛根、升麻、郁金、枳壳等补气行气升阳药物助阳化生。气为血之帅、血为气之母。气与血有骨肉亲情，故在补气行气的同时应加以养血活血，而且慢性肾衰竭的患者常会出现肾性贫血、血栓栓塞等并发症，故王琛常在辨证的基础上加用活血补血（如丹参、川芎、泽兰、桃仁、当归、熟地黄、白芍等）之品。

4.3 健脾利水，冲云破雾在慢性肾衰竭发生发展过程中，水湿的病变主要是因气的病变生成。其一，肾精亏虚，气化失司，津液不化；其二，气化不及，脾胃运化功能减弱，水湿停滞。王琛强调，《黄帝内经》有云：“诸湿肿满，皆属于脾”[15]，若患者舌白胖而有齿痕者，多为脾虚湿浸，常可加用参苓白术散、平胃散等方药健脾利湿，调整水液代谢，使水湿得以正化。若临床中患者出现颜面、下肢水肿，根据《诸病源候论·水通身肿候》记载：“水病者，由肺、脾、肾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”[16]，常合用玉米须、茯苓皮、薏苡仁、冬瓜皮、大腹皮等利尿消肿药物，即王琛常强调的“小便不利而肿胀者，可用之以利小便”之法。

4.4 滋阴降燥，阴平阳秘《素问·生气通天论》云“阴平阳秘，精神乃治”[4]。作为一身之本的阳气须以阴精为基础，因此王琛时常强调温阳祛湿的同时切不可伤阴津，故临证常佐以茯苓、牡丹皮、泽兰等制约补阳药的辛热燥烈之性，使肾阴得补、虚火归藏。正如赵养葵云：“火可以水折，惟水中之火不可以水折，故必择同气招引归宁，则火始不上浮而下降矣”[10]，阴平阳秘才是正常生理状态。

5 病案举例

患者，男，52 岁，2020 年5 月13 日初诊。主诉：泡沫尿伴腰酸乏力反复发作10 年余，加重2 月。患者自诉10 年前偶然发现泡沫尿，伴有腰酸乏力，具体诱因及伴随症状不详，无肉眼血尿。数年来曾多次因泡沫尿及腰酸乏力于上海各大医院就诊，由于条件不符未行肾穿刺，诊断为慢性肾脏病，未曾服用强的松、环磷酰胺等免疫抑制药物，曾予降压药及中成药等对症处理，也曾服用中药，但效果不佳，泡沫尿反复发作，肾功能逐年下降。2020 年3 月患者再次出现大量泡沫尿，腰酸乏力加重，外院予厄贝沙坦片、硝苯地平控释片、包醛氧淀粉、黄葵胶囊、尿毒清颗粒等口服治疗，血压控制可，但蛋白尿未见明显缓解，腰酸乏力症状加重，查肾功能示，肌酐：340 µmol/L，尿酸：430 µmol/L，尿素氮：12.8 mmol/L，肾小球滤过率（MDRD）：18.49 mL/（min×1.73 m2）；尿常规：蛋白质（+++），红细胞（+）、白细胞（-）。现症见：腰酸乏力，牙龈肿痛，口渴咽燥，手足不温，纳寐差，小便清长，夜尿频，伴有泡沫，大便溏薄，舌质浮胖而滑，伴有裂纹，少苔，脉象沉细无力。西医诊断：慢性肾脏病4 期；中医辨证：肾衰病（脾肾阳虚/戴阳证）；治法：温肾健脾，补火助阳；方以肾衰II 号方加减：党参15 g，黄芪15 g，白术15 g，淮山药15 g，山茱萸15 g，淫羊藿15 g，杜仲15 g，怀牛膝15 g，补骨脂15 g，附子（先煎）3 g，肉桂6 g，干姜9 g，炙升麻9 g，生地黄15 g，木蝴蝶9 g，射干15 g，生甘草9 g。14 剂，日1 剂，水煎，早晚分服。

2020 年5 月27 日二诊：患者服药14 剂后牙龈肿痛、口渴咽燥、泡沫尿等症状均有好转，纳寐差，大便正常，舌质浮胖，伴有裂纹，少苔，脉象沉细无力。上方改黄芪为30 g，加乌药9 g，沉香3 g，茯苓15 g，酸枣仁9 g，首乌藤15 g，合欢皮15 g。21 剂，煎服法同前。

2020 年6 月17 日三诊：患者服药21 剂后无牙龈肿痛、口渴咽燥，腰酸乏力较前明显缓解，手足不温较前改善，纳寐可，泡沫尿明显减少，大便正常，舌质红，苔薄白，裂纹较前减轻，脉象沉细有力。上方减首乌藤、合欢皮、木蝴蝶、射干、附子，加当归15 g，白芍15 g，知母6 g。21 剂，煎服法同前。复查肾功能示，肌酐：205 µmol/L，尿酸：350 µmol/L，尿素氮：9.1 mmol/L，肾小球滤过率（MDRD）：31.60 mL/（min×1.73 m2）；尿常规：蛋白质（+），红细胞（-）、白细胞（-）。

2020 年7 月8 日四诊：患者服药21 剂后主诉无明显不适，仍有少量泡沫尿，舌象裂纹已消失大半。继以肾衰II 号方加减调护数月，随访1 年，患者腰酸乏力及泡沫尿未见复发，且裂纹舌逐渐消失，肌酐维持在200 µmol/L 以下，尿蛋白维持在弱阳或（+）。

按：患者CKD4 期，已有蛋白尿十年余，病程较久，王琛认为慢性肾衰后期患者脾肾久亏而伤阳，故多属阳虚证，且患者牙龈肿痛，口渴咽燥，手足不温，小便清长，大便溏薄，舌质浮胖而滑，伴有裂纹，少苔，脉象沉细无力，此为寒热错杂之戴阳证，阳气衰微，虚阳浮越，上热而下寒。故治以温肾健脾，补火助阳，方用肾衰II 号方加减。缓则治其本，故方中含有大量温肾助阳之药物，其中附子、肉桂、干姜更可引火归元以治本；健脾补肾为一家，脾为后天之源以滋养先天，且患者有纳差症状，故加用补骨脂、山药等药物脾肾共补，同时可达到健脾止泻的作用；杜仲、怀牛膝等药物补肝肾、强筋骨可改善患者腰酸等症状；方中有大量温阳药物，故王琛加用生地黄以滋阴润燥，温阳而不伤阴；炙升麻、木蝴蝶、射干清热利咽，兼顾上热，标本同治。二诊时患者诸症均见缓解，故加用黄芪、乌药、沉香以补气行气，助阳化生，茯苓、酸枣仁、首乌藤、合欢皮健脾养心安神，改善患者饮食睡眠质量。三诊时患者虚热症消失，寐可，故去首乌藤、合欢皮、木蝴蝶、射干；患者已用大量温阳药物一月余，防耗阴动火，故去附子，加用当归、白芍、知母养血滋阴，阴中求阳。四诊时患者症状已消，故后予肾衰II 号方加减补肾健脾调护巩固，效果俱佳。