低级别阑尾黏液性肿瘤55 例临床分析

曹意，李国梁，潘志坚

阑尾黏液性肿瘤（AMNs）是起源于阑尾上皮的异质性肿瘤，以特征性黏液上皮增生伴有细胞外黏液和推挤性肿瘤边缘的肿瘤[1]。阑尾肿瘤临床上少见，仅占所有胃肠道肿瘤的0.5%，在阑尾切除标本中占0.9%～1.7%[2]。根据2019 年第五版消化系统肿瘤WHO 分类标准，AMNs 可分为低级别阑尾黏液性肿瘤（LAMN）和高级别阑尾黏液性肿瘤（HAMN）。LAMN 是AMNs 中最常见的病理类型，在组织学上类似于胃肠道其他部位低级别腺瘤，但其具有“宽前沿浸润”的特征，黏液可穿透阑尾壁，并以胶状沉积物的形式扩散到腹膜腔或远处转移，形成腹膜假性黏液瘤（PMP）[3]。近年来随着影像学技术的发展和应用，临床中发现阑尾肿瘤的病例逐年上升，这对阑尾肿瘤的诊断及治疗提出更高要求。本文通过回顾性55 例LAMN 患者的临床资料，探讨其临床特点及治疗方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012 年1 月至2022 年12 月在杭州师范大学附属医院接受手术治疗且病理诊断为LAMN 的55 例患者临床及病理资料。其中男28例，女27 例；年龄14 ～89 岁，平均（57.4±14.5）岁。50 例（90.9%）患者表现为明显腹痛，主要为右下腹痛或脐周痛，3 例患者无明显临床症状，因体检发现回盲部肿物就诊，2 例患者主要表现为头晕恶心症状。本研究经杭州师范大学附属医院伦理委员会审批通过。

1.2 实验室检查 术前白细胞正常32 例（58.2%），肿瘤标记物检查提示，癌胚抗原升高（CEA，＞5ng/ml）和（或）糖类抗原19-9升高（CA19-9，＞37U/ml）8例（14.5%）。

1.3 影像学检查 本组患者术前均完善阑尾B 超或腹部CT 检查，术前提示阑尾病变直径＞2.0 cm 9例，回盲部肿瘤3 例，阑尾肿瘤3 例。

2 结果

55 例患者均行手术治疗，其中行阑尾切除术46例（83.6%），回盲部切除3 例（5.5%），右半结肠切除6 例（10.9%）。术中快速冰冻检查确诊6 例，术后病理确诊49 例，合并PMP 8 例（14.5%），合并其他消化道肿瘤4 例（7.3%）。

除1 例患者在围手术期死亡外（死于盲肠破裂、感染性休克），54 例患者术后顺利出院。住院时间3 ～68 d，平均9.7 d。通过电话或门诊进行随访，随访终点为患者死亡或至2023 年2 月28 日，其中54例（98.2%）患者取得随访，随访时间3 ～120 个月（中位随访时间38 个月）。截至末次随访时间，死亡4 例，复发0 例，5 年总生存率为84.7%。

3 讨论

LAMN发病率低，临床上罕见，因无特征性临床表现，易被误诊或漏诊，大多数患者因行阑尾切除术偶尔发现。LAMN 早期无明显症状，随着肿瘤细胞分泌黏液导致阑尾管腔扩张或梗阻可引起右下腹痛或脐周疼痛等症状，术前易误诊为阑尾炎。本组患者中有44 例患者术前诊为阑尾炎，通过术后病理最终明确为LAMN。LAMN 为类似腺瘤的低级别肿瘤，但具有远处扩散的潜能，在疾病进展过程中，黏液可穿透阑尾壁扩散到腹腔，形成PMP。有文献报道约20%的AMNs合并PMP[4]，本组有8 例（14.5%）患者合并PMP。AMNs 目前尚无特异性的血清肿瘤标志物，与其他胃肠道肿瘤类似，术前肿瘤标记物CEA 和（或）CA19-9 水平升高，对AMNs 有一定的提示作用。本组有8 例（14.5%）患者CEA 和（或）CA19-9 水平升高。有研究表明术前腹部CT 检查对LAMN 的诊断和预后评估有重要的价值。Yu 等[5]研究表示，LAMN 的腹部CT 通常表现为局灶性界限清楚的囊性病变，囊壁增厚伴有囊壁环形强化。本研究中所有患者均行腹部CT 检查，其中9 例患者术前CT发现阑尾病变＞2.0 cm，部分患者囊壁伴钙化。笔者认为对于50 岁以上、术前白细胞正常、肿瘤标记物CEA 和（或）CA19-9 水平升高、阑尾成囊性扩张的患者，应考虑到LAMN 可能，术中应仔细探查阑尾，对合并有阑尾腔内黏液积聚或阑尾周围黏液的形成患者，建议行术中行快速病理检查，进一步明确诊断。

目前，国际上尚无明确的LAMN治疗指南，手术治疗是公认的首选治疗方法，但其手术方式及切除术范围仍存在争议。LAMN 的手术方式主要取决于肿瘤的位置、肿瘤大小、切缘情况以及是否伴有PMP等情况。目前主要的手术方式有阑尾切除术、回盲部切除术及右半结肠切除术[6]。大多数学者认为，对于局限于阑尾且切缘阴性的LAMN，仅行单纯阑尾切除术即可临床根治目的。而对于切缘阳性、肿瘤直径＞2 cm、组织学分级高或肿瘤侵犯固有肌层的患者，应考虑行右侧半结肠切除术[7]。Young 等[8]研究表明，阑尾黏液性肿瘤患者的总体预后良好，单纯的阑尾切除术可能是治疗AMNs 的适当方法，而扩大的手术切除似乎并不能带来生存获益。本组患者中行回盲部切除或右半结肠切除术者9 例，除2 例死亡外（1 例死于围手术期，1 例因肺炎死亡），其他患者术后未见复发及转移情况。另外46 例患者行阑尾切除术，除2 例患者死亡外（1 例合并肺癌死亡，1 例因脑梗塞死亡），其他患者均未见复发及转移表现。LAMN 合并PMP 可发生于腹腔的任何位置，其中局限在阑尾系膜和右髂窝者最为常见。本组患者中有8 例合并PMP，均局限在阑尾系膜周围。对于PMP的治疗，目前国际上首选的治疗方案是细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC）。Guaglio 等[9]研究表明，LAMN 合并局限在阑尾系膜或其周围右髂窝的PMP 患者预后较好。本组8 例术后均未行辅助治疗，随访期间未见复查或转移，考虑与PMP仅局限在阑尾系膜周围，与行手术切除时一并切除有关。

综上所述，LAMN临床罕见，缺乏特异性临床表现，术前诊断困难，误诊率高，对于50 岁以上，长时间反复出现右下腹疼痛的阑尾炎患者，术中应仔细探查阑尾，排除阑尾肿瘤的可能。外科手术治疗是目前公认的LAMN 的首选治疗方法，术中行阑尾肿瘤的完整切除是手术的关键。对行阑尾切除术后病理确诊LAMN 的患者，应根据肿瘤情况决定是否行扩大的手术。本研究为一项回顾性研究，而且样本量较少，随访时间尚短，对LAMN 不同手术方式的预后差别无法进行更精细评估，期待未来多中心的前瞻性研究对此类疾病的预后做更为详细的分析。

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