颞下窝黏液囊肿1例

章互皖，周益飞

颞下窝黏液囊肿1例

章互皖，周益飞

温州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，浙江温州 325000

颞下窝黏液囊肿十分罕见，一般认为是由于鼻面部创伤或手术导致鼻黏膜移位植入颞下窝所致，早期症状隐匿，随着囊肿增大压迫周围组织会出现不同的临床表现。本文报道1例颞下窝黏液囊肿的患者，鼻内镜辅助下经泪前隐窝入路行造袋术，并进行文献复习，以供临床参考。

颞下窝；黏液囊肿；泪前隐窝入路；造袋术；鼻内窥镜

1 病例资料

患者男性，51岁，因“左侧颌面部胀痛4个月余”于2021年7月12日收住温州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科。患者4个月前出现颌面部疼痛，张口时疼痛明显，于口腔科就诊，查口腔CT发现左颞下窝肿物，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）见肿物周围组织强化，考虑存在炎症，以颞下窝感染予头孢克洛治疗10d，治疗后颌面部胀痛一直存在，无鼻塞流涕，无张口困难，无面部麻木，无耳鸣耳痛，无视物模糊、复视。10年前左上颌窦囊肿手术史，否认颌面部外伤史，否认家族中有肿瘤及遗传病病史。查体：神志清，精神可，营养良好，查体配合，双侧颌面部对称，无面瘫，左侧颌面部无明显压痛，无张口受限，颈部未触及明显肿大的淋巴结；双侧鼻腔下鼻甲、中鼻甲无明显红肿，鼻中隔基本居中，中鼻道、嗅沟无脓性分泌物，鼻腔未见新生物。2021年3月19日鼻窦CT示左侧颞下窝见一团片状软组织密度影，约28mm×27mm×23mm，眶下壁、上颌窦壁骨质受压内移，周围脂肪间隙显示欠清，见图1；2021年3月23日MRI示左侧颞下窝见一不规则多房囊状病变，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，增强后病灶环形强化，内壁欠光滑，病灶内无强化，周围软组织明显强化，见图2。临床诊断左颞下窝肿物，于全身麻醉下行鼻内镜下泪前隐窝入路颞下窝肿物切除术，术中见肿物靠近上颌窦后外侧壁，包膜光滑、色微黄，分离过程中肿物破裂，内见淡黄色黏液流出，壁较薄，无法完整剥离，考虑为囊肿，取部分送病理，用低温等离子消融囊壁。病理检查：玻璃样变纤维组织，内衬鳞状上皮组织，极少许角化物，并见多核细胞及炎症细胞反应。术后随访1年未出现复发。

图1 鼻窦CT所见

A.横断面软组织窗示左颞下窝低密度肿物；B.横断面骨窗示左上颌窦外侧壁、眶外侧壁膨胀性压迫内移；C.冠状位软组织窗示颞下窝低密度肿物，压迫上颌窦外侧壁内移

图2 鼻窦磁共振成像平扫+增强所见

A.横断面平扫T1W1示左颞下窝肿物呈低信号；B.横断面平扫T2W2示左颞下窝肿物呈高信号；C～E.横断面、冠状位、矢状位增强T1W1示左颞下窝肿物环形强化，从后下外突入眼眶，外下侧脓肿形成

2 讨论

一般认为黏液囊肿是由于黏液引流完全堵塞，分泌物潴留，导致囊肿样扩张而发生。鼻窦黏液囊肿即是由于窦口阻塞引起，阻塞原因包括鼻窦占位性病变、鼻解剖变异、创伤后骨质增生或瘢痕形成及窦内黏膜高度水肿增生等，好发于筛窦，其次为额窦，上颌窦和蝶窦少见。黏液囊肿发生于颞下窝十分罕见，经查阅医学文献发现报道的病例不多。

颞下窝是一个边界不规则的解剖空间，前壁为上颌骨体和颧骨，内壁为翼突外侧板，通过翼颌裂与翼腭窝相通，外壁为下颌支，顶部内侧为蝶骨大翼和颞骨鳞部构成的中颅窝底。毗邻上颌窦、蝶窦、翼腭窝、颞窝、眼眶、眶下裂等解剖结构，腔隙内肌肉、脂肪及纤维结缔组织间密集分布神经、血管。颞下窝的占位性病变包括原发性和继发性，以周围病变继发累及多见，王臣等[1]回顾性分析51例颞下窝占位患者的临床资料，发现继发累及颞下窝30例，原发颞下窝21例，良性33例，恶性18例，其中无颞下窝囊肿。文献报道的颞下窝黏液囊肿也包括继发性和原发性。颞下窝与蝶窦和上颌窦相邻，蝶窦和上颌窦的黏液囊肿可累及颞下窝，Lee等[2]报道1例蝶窦囊肿累及颞下窝的病例，杜留锁等[3]报道1例复发性上颌窦囊肿突入颞下窝。原发于颞下窝的黏液囊肿少见，正常颞下窝内不存在有分泌功能的黏膜组织，不分泌黏液，不会发生黏液囊肿，故现有报道认为原发性颞下窝囊肿是由于鼻窦黏膜异位植入导致，与鼻面部创伤或手术有关。Reiter等[4]报道1例31岁的男子面中部骨折12年后出现颞下窝囊肿，认为是由于上颌窦后壁骨折或复位时黏膜被卡压进入颞下窝，继发黏液囊肿形成，指出在骨折修复时对卡位的鼻窦黏膜进行寻找和复位可避免出现黏液囊肿的并发症。王云杰等[5]报道1例37岁患者行上颌窦根治术10年后出现颞下窝脓囊肿，发现上颌窦前壁和后外侧壁部分骨质缺失，诊断为上颌窦根治术后并发颞下窝脓囊肿，认为与手术致上颌窦后外侧壁创伤有关。Park等[6]报道1例鼻窦炎伴鼻息肉行鼻内镜术后出现颞下窝囊肿并压迫三叉神经。本例患者10年前有左上颌窦囊肿手术史，鼻窦CT发现上颌窦后外侧壁部分缺失，提示患者可能在手术时损伤上颌窦后外侧壁，部分黏膜从缺损的上颌窦后外侧壁脱落进入颞下窝，从而继发黏液囊肿。

颞下窝黏液囊肿早期无症状，随着囊肿增大压迫周围组织可出现不同的症状，影像学检查有助于诊断。本例颞下窝黏液囊肿在CT表现为边界清楚的类圆形低密度肿物，邻近组织受压推移，骨质呈膨胀压迫性吸收，MRI为长T1、长T2信号，增强后环形强化。而原发于颞下窝的恶性病变，CT表现为溶骨性骨质破坏，MRI表现为与周围软组织界限不清[1]，与颞下窝黏液囊肿较容易鉴别。颞下窝黏液囊肿主要需与原发于颞下窝的其他良性占位病变鉴别，包括神经鞘瘤、血管畸形、骨巨细胞瘤、脂肪瘤、皮样囊肿、动脉瘤样骨囊肿、脓肿、海绵状血管瘤等。神经鞘瘤可发生囊变，MRI增强扫描表现为肿块不均匀强化，囊变区不强化。颞下窝脓肿在MRI上为长T1、长T2信号，弥散加权成像高信号，表观弥散系数低信号，增强后环形强化。皮样囊肿内含有脂肪，MRI上表现有脂肪信号，表皮样囊肿MRI表现为T1低或混杂信号，T2高或混杂信号，弥散加权成像高信号，增强扫描不强化或环形强化[7]，这些囊肿与颞下窝黏液囊肿不易鉴别，主要依赖于术后囊肿内容物和囊壁的组织病理学检查，黏液囊肿囊壁为纤维组织衬覆，由柱状上皮、立方上皮、扁平上皮构成，囊内液体呈淡黄、黄绿色黏性分泌物，而脓肿内见脓液，无囊壁，皮样囊肿的囊壁可见皮肤附属结构，如皮脂腺、汗腺和毛囊，囊内成分为角蛋白、胆固醇、毛发等，表皮样囊肿囊壁由鳞状上皮细胞和基底部胶原纤维构成，不含皮肤附属结构，囊内可见豆腐渣样表皮脱屑[7-8]。

颞下窝解剖位置深在，选择手术入路十分重要。颞下窝肿瘤的手术入路分别有外侧径路、前侧径路和内侧径路[9]，传统入路都有不同程度的并发症，内镜视野明亮清晰，且有不同角度镜，可克服直视下的观察盲区，作为辅助设备，与传统入路相结合被越来越多地运用。黏液囊肿手术的理想治疗是完全切除囊肿，然而颞下窝内有重要的血管、神经，是非常危险的手术区域，进行完全切除可能会很困难，通过Caldwell-Luc法有可能实现，但可能出现严重的并发症，很难避免功能或外观缺陷，有学者报道造袋引流手术的成功结果[6,10]。本例采用鼻内镜辅助下泪前隐窝入路，打开上颌窦后外侧壁后暴露囊肿，在分离过程中出现囊肿破裂，完全切除十分困难，去除能分离的囊壁，用低温等离子消融遗留的囊壁组织，低温等离子的消融作用可去除黏膜细胞的分泌功能，又不会对周围组织造成过多的损伤。

本例患者提示，临床上遇到颞下窝肿物，如果患者有鼻面部外伤骨折或鼻窦、颞下窝手术史，应与黏液囊肿相鉴别，从而选择正确的手术入路和手术方式，避免误诊扩大手术损伤；另外，在临床治疗鼻窦或鼻窦周围疾病时应该谨慎操作，避免鼻黏膜移位植入鼻窦周围空间，在鼻窦骨折修复时对卡位的鼻窦黏膜应进行仔细寻找和复位，行上颌窦内手术时切勿损伤后内侧壁和上壁，避免鼻窦黏膜移位进入颞下窝和眼眶；行需经过上颌窦后外侧壁的颞下窝、翼腭窝手术时，在骨壁开窗前可用电凝或等离子消融鼻窦黏膜，去除黏膜后再打开骨壁进入，可避免鼻黏膜移位。

综上所述，原发性颞下窝黏液囊肿十分罕见，一般认为是由于鼻面部创伤或手术导致鼻黏膜移位植入颞下窝所致，早期症状隐匿，随着囊肿增大压迫周围组织会出现不同的临床表现，影像学检查有助于诊断，与神经鞘瘤、脓肿、表皮样囊肿鉴别比较困难，主要依赖于术后病理学检查，鼻内镜下经泪前隐窝入路行囊肿造袋术具有损伤小、效果好的优点。

[1] 王臣, 齐志刚, 杜祥颖, 等. 颞下窝占位病变的CT和MRI特点分析[J]. 临床放射学杂志, 2020, 39(2): 286–290.

[2] LEE D H, KIM S K, JOO Y E, et al. Fungus ball within a mucocele of the sphenoid sinus and infratemporal fossa: case report with radiological findings[J]. J Laryngol Otol, 2012, 126(2): 210–213.

[3] 杜留锁, 梁秀萍, 刘广汇. 唇龈沟进路治疗侵入颞下窝的复发性上颌窦囊肿1例[J]. 总装备部医学学报, 2004(4): 247–248.

[4] REITER E R, VARVARES M A, AUGUST M, et al. Mucocele of the infratemporal fossa as an unusual complication of midfacial fracture[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2000, 109(5): 522–525.

[5] 王云杰, 蔡朝阳. 上颌窦根治术后并发颞下窝脓囊肿一例[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1999, 34(5): 318.

[6] PARK C S, PARK Y J, CHO J H, et al. Infratemporal fossa mucocele with trigeminal nerve compression[J]. Auris Nasus Larynx, 2008, 35(3): 455–458.

[7] 汪成伟, 王嘉炜, 孟肖利, 等. 颅中窝底硬膜外表皮样囊肿的手术治疗[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2021, 26(6): 266–267.

[8] 李娟, 翦新春, 郭峰, 等. 左颞下窝表皮样囊肿1例报告及文献复习[J]. 中国口腔颌面外科杂志, 2010, 8(5): 479–480.

[9] 杜伟嘉, 陈福权. 颞下窝肿瘤内镜手术径路的研究进展[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 36(1): 68–72.

[10] HAR-EL G. Endoscopic management of 108 sinus mucoceles[J]. Laryngoscope, 2001, 111(12): 2131–2134.

R739.8

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.031

温州市科学技术局基础性科研项目（Y20210315）

周益飞，电子信箱：yifa31wz@163.com

（2022–09–07）

（2023–01–17）