多模式CT指导下机械取栓治疗心源性栓塞所致急性前循环脑梗死疗效分析

罗雅尹, 赵满红, 李 迪, 韩 杰, 陈忠军

机械取栓治疗可显著改善前循环大血管闭塞卒中患者的神经功能预后[1～5],同时,一些临床研究尝试使用功能影像学方法进行梗死核心及缺血半暗带评估,并在此基础上提出了“临床症状-影像不匹配”及“缺血核心-灌注缺损不匹配”[6,7],以期进一步筛选可能的获益人群甚至拓展血管内治疗时间窗。但是否应常规应用功能影像学方法于血管内治疗前的临床路径尚待进一步明确,本研究通过回顾性分析比较了真实世界中多模式CT评估指导下机械取栓治疗心源性栓塞所致急性前循环脑梗死的有效性和安全性。

1 材料与方法

1.1 研究对象 本研究回顾性分析连续纳入大连市中心医院2020年12月-2022年6月因心源性栓塞所致急性前循环大血管闭塞行血管内治疗的患者,最终纳入符合条件者118例,依据是否在术前行多模式CT分MMCT组(58例)和NCCT组(60例)。

1.2 卒中救治流程 术前是否行多模式CT检查依据医生意见及家属意愿,急性缺血性卒中患者的救治流程遵循相关指南推荐进行[8]。对于发病时间在4.5 h以内的患者且无禁忌证患者推荐首选桥接治疗。血管内治疗术中,术者首选的取栓操作技术包括但不限于支架取栓、直接抽吸及支架结合抽吸等,由术者依据术中具体情况判定。患者接受机械取栓治疗后常规转至神经重症监护病房继续救治。

1.3 资料收集 收集包括患者年龄、性别等在内的人口学特征及基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[9]、ASPECTS[10]、静脉溶栓情况、既往病史、血管闭塞部位、取栓次数、再通策略等术中操作相关信息、发病至再通时间以及血管再通情况等。采用改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级评估血管再通情况,将mTICI 2b～3 级定义为成功的血管再通[11]。

1.4 结局终点 主要结局终点为患者接受取栓治疗术后3 m的功能独立(mRS评分0～2分)比例。次要结局终点分为其他临床结局及安全性结局,临床结局包括术后3个月内死亡(mRS评分6分);安全性结局包括症状性颅内出血(术后住院期间影像学检查可见任意类型的颅内出血且该出血引起NIHSS评分较术前增加≥4分)[11]发生率等。对预后的评估由卒中中心随访中心一名获mRS评分评估资质的神经内科医师通过电话随访或门诊访视完成。

1.5 统计学分析 采用Kolmogorov-Smirnov检验判断连续变量是否符合正态分布。对于符合正态分布的连续变量组间比较采用Student’st检验,分类变量以例数和百分比表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。筛选有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。所有分析均使用Stata软件17.0版(StataCorp)进行。

2 结 果

2.1 基线资料 所有患者中,男 69 例,女 49 例;平均年龄为(71.8±10.8)岁;基线NIHSS评分(18.3±6.9)分;基线ASPECT评分为(7.6±2.2)分;52.5%的患者在机械取栓治疗术前接受静脉溶栓治疗。MMCT组基线ASPECT评分明显低于NCCT组[(6.8±2.6) vs (8.4±1.4),P<0.001],具有统计学意义,其中MMCT组为多模式自动评分,而NCCT组为人工评分。人工校正MMCT组基线ASPECT评分后两组差异无统计学意义(P>0.05)。而在年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、冠心病史、脑梗死/TIA病史、心房颤动病史、吸烟史、饮酒史、术前NIHSS评分、静脉溶栓比例等基线资料无明显差异。基线资料相关资料(见表1)。

表1 患者基线资料比较

2.2 MMCT组灌注信息资料 在MMCT组所有患者中,预后良好组较预后不良组拥有更低的CBF<30%体积[(16.2±10.2) vs (34.9±13.8),P=0.029]、更大的Mismatch volume [(103.9±38.3) vs (79.5±55.8),P=0.043]。基线资料相关资料(见表2)。

表2 MMCT组灌注信息

2.3 手术相关资料 两组患者中,就诊到穿刺时间MMCT组高于NCCT组(136.9 vs 106.7,P=0.002),具有统计学意义。而在发病到就诊时间、穿刺到再通时间、发病到再通时间、侧支循环分级、取栓次数、一次再通比例、mTICI≥2b、合并远端栓塞等方面资料无明显差异。手术相关资料(见表3)。

表3 手术资料比较

2.4 临床结局 两组患者中,3个月mRS≤2分MMCT组高于NCCT组(58.9% vs 31.7%),具有统计学意义(P=0.034)。在次要临床结局(合并肺炎、合并重症脑水肿)、安全结局(症状性出血转化、3个月死亡)等无明显差异(见表4)。

表4 临床结局比较

2.5 机械取栓治疗后功能独立的多因素分析 将是否行术前多模式CT评估、吸烟、静脉溶栓、基线NIHSS评分、糖尿病纳入多因素Logistic回归分析中,结果显示,术前多模式CT评估及基线NIHSS评分为影响心源性栓塞所致前循环脑梗死患者机械取栓治疗后功能独立的独立影响因素(见表5)。

表5 机械取栓治疗心源性栓塞所致前循环脑梗死疗效影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

本研究中,MMCT组基线ASPECT评分明显低于NCCT组(6.8 vs 8.4,P<0.001),具有统计学意义,人工校正后MMCT组基线ASPECT评分之后,两组之间无统计学差异(P>0.05)。提示工作站自动评估ASPECT评分有偏低倾向,可能需要进一步优化。在MMCT组所有患者中,预后良好组较预后不良组拥有更低的CBF<30%体积[(16.2±10.2) vs (34.9±13.8),P=0.029]、更大的Mismatch volume [(103.9±38.3) vs (79.5±55.8),P=0.043]。提示更小的核心梗死体积、更大的缺血半暗带的存在预示更好的临床预后。但本亚组样本量较小,可能需要进一步大样本量研究来进一步明确。

本研究中,MMCT组就诊到穿刺时间较NCCT组有30 min左右的延迟(136.9 vs 106.7,P=0.002),提示患者在术前进行多模式影像检查可能会延迟就诊到穿刺时间、延迟发病到再通时间,从而影响临床预后。而术前多模式影像检查并未能缩短手术时间、减少取栓次数、改善mTICI分级及减少远端血管栓塞事件。这可能与本中心多模式影像评估不能提供主动脉弓及弓上颅外段血管信息有关。本研究两组患者中,MMCT组3个月mRS≤2分比例高于NCCT组(58.9% vs 31.7%),提示术前多模式影像学评估筛选可能会提高患者机械取栓术后3个月功能独立比例(P=0.034)。

本研究在将术前多模式CT评估、吸烟、静脉溶栓、基线NIHSS评分、糖尿病纳入多因素Logistic回归分析中,结果显示术多模式CT评估、基线NIHSS评分是影响心源性栓塞所致前循环脑梗死患者机械取栓治疗后功能独立的独立影响因素。在真实世界中,术前多模式CT评估也能筛选出更适合行机械取栓患者。术前NIHSS评分反映的是神经功能损伤程度,神经功能损伤程度重,则患者的预后不理想,提示术前NIHSS评分可作为急性缺血性脑卒中患者取栓治疗预后的预测指标之一,同时这一结果也再次验证了AIS患者手术治疗时效的重要性[12,13]。临床治疗中需不断优化完善AIS的诊疗流程,提高救治效率,促使患者尽早进行取栓治疗,以预防脑组织的进一步的缺血损伤,从而改善患者预后[14]。

本研究的局限性在于研究为单中心回顾性研究,纳入的病例数较少,因而本研究可能降低了对比意义。综上所述,本研究的结果显示,真实世界中多模式CT评估指导下机械取栓治疗心源性栓塞所致急性前循环脑梗死有效且安全,并显示出能够额外改善患者的临床预后。此外,在心源性栓塞所致急性前循环大血管闭塞血管内治疗后血管再通患者中基线NIHSS评分是影响功能独立的独立影响因素。