PFNA、InterTAN和PF-LCP治疗老年股骨粗隆间骨折的效果分析

田志 鲍文娟 陈佳 李文毅 高尚聚 杨朝旭 李冠青

股骨粗隆间骨折是临床上最常见的髋部骨折之一。对于老年人而言骨折后,由于长期卧床所带来的并发症或原有基础疾病的恶化,导致老年患者的病死率高达14%～36%[1]。因此,对于老年粗隆间骨折患者,国内外学者都主张早期积极的手术治疗,以获得稳定的复位和固定,促进骨折恢复,减少卧床时间和并发症[2]。目前临床上治疗股骨粗隆间骨折的手术方式主要有股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)、联合加压交锁髓内钉系统(TriGen InterTAN hip fracture nailing system,InterTAN)、股骨近段锁定钢板(proximal femoral locking compression plate,PF-LCP)、动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)、髋关节置换等。其中PFNA、InterTAN、PF-LCP是近年来应用比较多的内固定方式。笔者回顾性研究了收集2019年1月至2020年8月河北省人民医院采用PFNA、InterTAN和PF-LCP治疗的老年股骨粗隆间骨折患者146例,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据纳入和排除标准,选取我院2019年1月至2020年8月共146例患者,男67例,女79例;年龄62～84岁,平均(71.42±6.86)岁。将上述患者按照手术方式不同分为分为PFNA组、InterTAN组和PF-LCP组。PFNA组50例,男22例,女28例;年龄68～94岁,平均(78.28±7.63)岁;受伤到手术时间2～7 d,平均5.2 d;InterTAN组48例,男23例,女25例;年龄63～92岁,平均(77.36±7.91)岁;受伤到手术时间3～7 d,平均5.4 d。PF-LCP组48例,男22例,女26例;年龄62～91岁,平均(76.84±8.03)岁;受伤到手术时间3～8 d,平均5.7 d。3组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。该研究通过总医院伦理委员会审批。见表1。

表1 3组患者一般情况比较 例

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①患者年龄>60岁;②符合股骨转子间骨折临床诊断标准;③闭合性骨折患者;④排除手术绝对禁忌症;⑤所有患者均签署知情同意书。(2)排除标准:①病理性骨折;②陈旧性股骨转子间骨折;③具有手术禁忌症的患者;④术后随访<6个月。

1.3 手术方法 3组患者均采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.3.1 PFNA组:麻醉成功后,患者仰卧于骨科牵引床上,通过调整牵引床,患肢适当内收内旋、复位骨折断端,C臂X线透视正侧位。骨折端复位满意后,术区常规消毒、铺单,在股骨大粗隆顶点近端3～4 cm处,做长约4 cm 的纵行切口,切开阔筋膜,钝性分离外展肌,显露大粗隆顶点。C型臂透视下,以大粗隆顶点前1/3为进针点,打入1枚导针,C臂透视下满意后,延导针方向开口扩髓。选取合适的PFNA主钉,安装瞄准器后延导针方向插入髓腔,透视下调整主钉的深度和角度。延瞄准器方向钻入1枚导针,使导针位置在X线侧位片上位于股骨颈正中,正位片上位于股骨颈中下1/3处。延导针方向置入螺旋刀片,使螺旋刀片能经过股骨颈中下部靠近股骨矩上方,并保持10°前倾角。适当放松牵引,置入远端锁钉,安装尾帽,透视确认骨折复位良好并内固定在位,反复冲洗、放置引流并缝合切口。

1.3.2 InterTAN组:复位、切开及插入主钉过程同PFNA。插入主钉后透视下调整主钉位置,使主钉头孔在X线正位片上位于股骨颈和股骨头的中央。将近段头钉套筒插入锁钉瞄准器内直至骨面,延套筒方向打入1枚导针,C型臂透视下调整导针位置,使导针头端位于关节面下5 mm处。测量头钉长度,钻入下方拉力螺钉孔并插入放旋杆,沿头钉导针钻孔,并拧入合适长度的头钉,是头钉尖端位于关节面下5 mm处。拔出防旋干,拧入下方拉力螺钉。通过远端锁钉套筒置入远端锁钉,透视下确认骨折复位良好并内固定在位,反复冲洗、放置引流并缝合切口。

1.3.3 PF-LCP组:麻醉成功后,患者仰卧于手术台上,将患侧臀部垫高,于髋关节后外侧做长约10 cm纵向切口,切开皮肤、皮下和阔筋膜张肌。钝性分离股外侧肌群,显露并切开关节囊,充分暴露骨折断端。牵引、撬拨复位,复位满意后在大粗隆前方用2枚克氏针进行临时固定。选取合适的股骨近端锁定钢板置于股股外侧,将3枚导针根据套筒的指向打入骨折端,延导针方向拧入3枚空心螺钉,直至股骨头关节面下方0.5～1 cm处,进行固定。股骨远端依次钻孔,锁定螺钉固定钢板与股骨皮质。C型臂透视下确认骨折复位良好并内固定在位,反复冲洗、放置引流并缝合切口。

1.4 术后处理 术后24 h内常规使用抗生素预防感染,伤口换药,口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素钙,预防血栓形成。术后第2天即行肌肉等长收缩和踝关节屈伸训练。术后2周拆线,术后1个月、2个月、3个月、半年及1年常规X线检查,根据X线骨折愈合情况,决定负重时间。

1.5 观察指标 比较3组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、下床活动时间、负重锻炼时间、骨折愈合时间、术后6个月随访Harris评分及并发症发生情况等。

2 结果

2.1 3组患者手术情况对比 在手术时间、术中出血量方面,PFNA组优于InterTAN组,InterTAN组优于PF-LCP组,差异均有统计学意义(P<0.05);在术中透视次数方面,PF-LCP组少于PFNA组和InterTAN组(P<0.05),PFNA组和InterTAN组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者手术情况比较

2.2 3组患者术后恢复情况 随访8～16个月。手术切口均Ⅰ期愈合,无切口感染、皮肤坏死、下肢深静脉血栓形成等手术相关并发症发生。在下床活动时间、负重锻炼时间和骨折愈合时间方面,InterTAN组优于PFNA组,PFNA组优于PF-LCP(P<0.05);术后6个月Harris评分方面,PFNA组与InterTAN组之间无差异(P>0.05),但2组均优于均PF-LCP组(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者术后恢复情况比较

2.3 3组患者术后并发症情况 在术后并发症方面,InterTAN组优于PFNA组,PFNA组优于PF-LCP组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者术后并发症情况比较 例

3 讨论

早期手术治疗可以提高老年股骨粗隆骨折患者生存率,减少骨折卧床并发症的发生率,提高了临床疗效[3]。目前临床上通常根据患者的一般情况和骨折类型进行选择,而对于老年骨质疏松型股骨粗隆间骨折,尤其是不稳定性股骨粗隆间骨折的最佳治疗方案仍存在诸多争议。

PFNA是由股骨近端髓内钉(PFN)改进而来,弥补了原来Gamma钉和PNA的一些缺点,是目前临床上治疗老年骨质疏松型粗隆间骨折最常用的内固定方式之一[4]。PFNA近端采用螺旋刀片,增加了钉的把持力,具有加压及防旋的双重作用,而且髓内的固定方式具有更稳定的生物力学优势;同时PFNA操作简单,对组织损伤小,减少了骨膜和血供的破坏,减少了骨不连的发生[5]。Kumar等[6]的一项临床研究表明,PFNA相较于PFN而言,在手术时间、平均失血量和术中透视方面都有明显优势。刘永起[7]发现,PFNA有更好的治疗效果。本研究PFNA相较于另外2组,在手术时间和术中出血量方面有明显优势,同时还能达到满意的手术效果,比较适合无法耐受长时间手术的高龄患者。但是PFNA组内固定失效的发生率要多于InterTAN组,考虑的主要原因是对于严重骨质疏松患者或外侧壁不完整的骨折,PFNA单头钉的设计保持力相对薄弱,退钉、头钉切出和髋内翻的发生风险较高。Raghuraman等[8]研究发现,PFNA头顶切成的发生率约为5.4%。陈鹏等[9]通过总结PFNA治疗粗隆间骨折失败的病例发现,股骨近端外侧壁和后侧骨皮质的完整性是PFNA治疗老年股骨转子间骨折成败的内在危险因素。

兼顾了防旋和线性加压两方面的作用,增加了固定的稳定性,同时组合钉相互交锁,有效避免了负重过程中普通双钉的“Z”字效应[10]。生物力学研究发现,与其他内固定方式相比,InterTAN髓内钉可以提供更高的生物力学稳定性,可以有效的抵抗髋内翻塌陷和股骨头切割,有利于患者术后早期进行功能锻炼。临床研究也表明,InterTAN髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者下床活动时间更早,骨折治愈率高,同时术后并发症的发生率更低[10]。胡炳炎等[11]发现,InterTAN髓内钉可以有效降低术后并发症的发生率,提升髋关节Harris评分。本研究发现,InterTAN组的下床活动时间和骨折愈合时间较另外2组都要短,同时在术后并发症发生率方面,InterTAN组较另外2组也都有明显优势。虽然InterTAN髓内钉有更好的力学稳定性,但是相较于PFNA并没有绝对优势,尤其在手术时间和术中出血量方面,PFNA组要优于InterTAN组。

PF-LCP是一种典型的髓外固定方式,利用螺钉和钢板之间锁定后形成的角度作为内固定支架,固定和支撑骨折端[12]。根据股骨近端生理解剖设计的解剖型钢板,能够重塑外侧壁,促进骨折的愈合。同时采用锁定钢板进行内固定,在直视下复位可以明显减少术中透视次数,本次研究中也证实PF-LCP组术中透视次数明显少于PFNA组和InterTAN组。但是由于PF-LCP放置于股骨外侧,力臂较长,较髓内固定稳定性差,容易发生髋关节内翻。Duymus等[13]发现通过PF-LCP治疗的患者,术后内固定失效率、骨折畸形愈合率和再手术率分别为28%、20%和31%。本次研究也证实,无论在手术时间、术中出血量、下床活动时间、骨折愈合方面,还是在术后并发症方面,PF-LCP组相较于PFNA组和InterTAN组都有明显不足。

综上,PFNA和InterTAN在老年骨质疏松型股骨粗隆间骨折治疗方面明显优于PF-LCP,是目前比较理想的治疗方案。PFNA操作简单,手术时间短,出血量更少，适合不能耐受长时间手术的患者;而InterTAN可以提供更好的抗旋稳定性和线性加压,有利于患者早期功能锻炼和骨折康复,术后并发症更少。这两种内固定方式各有优势,需要根据患者自身情况,进行合理选择,获得最佳的治疗效果。