两种多模式镇痛方案在全膝关节置换术中应用效果的比较

张保军，王 凯，房兰天，李 宁，杨庆蕊，孟瑞霞

1)新乡市中心医院(新乡医学院第四临床学院)麻醉科 河南新乡 453000 2)新乡市中心医院(新乡医学院第四临床学院)药学部 河南新乡 453000

近年来，随着我国老龄化节奏加快，实施全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)的患者逐年增多，但TKA创口较大，易导致术后剧烈疼痛，从而引发一系列心脑血管并发症[1-2]。多模式镇痛指为达到最佳镇痛的目的,围术期联合应用多种不同作用机制的镇痛药物或方法的镇痛模式，可减少因单一镇痛药物使用过多导致的恶心、呕吐等症状，是国内外认可的有效镇痛策略[3-4]。目前，关于TKA术中多模式镇痛的最佳方案仍有较大争议。本研究比较了TKA术中两种多模式镇痛方案的镇痛效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020年6月至2022年2月于我院行单侧TKA的147例病例为研究对象。纳入标准：①符合膝关节病变相关诊断标准，入院后经影像学检查、体格检查确诊膝关节病变。②年龄超过18岁。③保守治疗无效，需行TKA治疗。④无手术禁忌证。⑤无膝关节手术史。排除标准：①心功能≥Ⅲ级。②合并心血管疾病、脏器功能异常、恶性肿瘤、凝血障碍。③视听或认知障碍，沟通困难。④对研究所用药物存在严重过敏反应。⑤有麻醉药物滥用或成瘾。⑥合并膝关节严重畸形。⑦痛觉敏感。⑧不宜行神经阻滞或拒绝接受神经阻滞。⑨中途退出研究或转院治疗。本研究符合《赫尔辛基宣言》内容。

1.2 镇痛方法147例中，接受术前2 d塞来昔布胶囊口服+超声引导下腘动脉与膝关节后囊间隙(infiltration between the popliteal artery and capsule of the posterior knee，IPACK)阻滞辅助“鸡尾酒”疗法+术后自控静脉镇痛( patient controlled intravenous analgesia，PCIA)者49例(A组)，接受术前2 d塞来昔布胶囊口服+超声引导下股神经联合腘窝坐骨神经阻滞+术后PCIA者49例(B组)，仅术后行PCIA镇痛者49例(C组)。所有操作由同一麻醉医师在超声引导下完成。3组均行常规麻醉诱导、全身麻醉以及手术操作。

术前2 d塞来昔布胶囊(北京亚宝生物药业有限公司，国药准字H20223019)口服剂量为0.2 g/次，1次/d；术前2 h口服0.4 g。

IPACK阻滞辅助“鸡尾酒”疗法：患者俯卧位，采用超声仪用高频(6～13 MHz)探头沿腘窝向股骨近端移动，识别股骨、腘动脉结构，用神经阻滞针平面内进针，判断针尖进入腘动脉与股骨之间(回抽无血)后注入2.5 g/L罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173027)20 mL。术毕于关节腔内注入自制“鸡尾酒”镇痛药物20 mL。“鸡尾酒”镇痛药物配制：复方倍他米松注射液、肾上腺素各1 mL，罗哌卡因90 mg，加入适量生理盐水稀释至100 mL。

股神经联合腘窝坐骨神经阻滞：患者平卧位，将超声探头置于腹股沟带下2 cm处，识别股动脉与静脉、股神经位置结构，超声下将神经阻滞针(16G)于大腿外侧进针，保持针与皮肤夹角30°，进针至股动脉外侧股神经位置(回抽无血)后，注入2.5 g/L罗哌卡因20 mL。患者取仰卧屈膝位，将探头置于腘窝处，识别腘动脉与静脉以及腓总神经等结构位置，上移探头，确认坐骨神经后平面内进针(回抽无血)，于神经周围注入2.5 g/L罗哌卡因20 mL。

完成阻滞后等待30 min，确认阻滞效果(温度法)后行常规麻醉诱导、全身麻醉以及手术操作。麻醉诱导：予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026)0.02 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20050580)0.2 μg/kg、罗库溴铵(广东星昊药业有限公司，国药准字H20103235)0.8 mg/kg、依托咪酯(德国B.Braun Melsungen AG，国药准字HJ20160234)0.2 mg/kg，确认肌松效果后插入喉罩并连接麻醉机，潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/min。维持麻醉：术中静脉泵入右美托咪定(四川百利药业有限责任公司，国药准字H20110098)0.4 μg/(kg·h)、丙泊酚(德国Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字HJ20170313)4 mg/(kg·h)，注意根据BIS值调整用量，BIS保持在(50±5)。

PCIA参数：首剂量3 mL，背景剂量2 mL/h，自控给药量2 mL/次，锁定时间30 min。药物配置：地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329)10 mg,舒芬太尼2 μg/kg,托烷司琼(湖北舒邦药业有限公司，国药准字H20060696)8 mg。根据患者疼痛情况进行补救镇痛，视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)[5]≥4分时按压镇痛泵，若疼痛未减轻则静脉注入氟比洛芬酯(武汉大安制药有限公司，国药准字H20133246)50 mg。

1.3 观察指标①记录术前30 min、切皮、手术结束时心率、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)。②记录患者苏醒、首次直腿抬高、下地及住院时间。③记录患者术后自控镇痛泵按压情况。④于术后12、24、48 h 运动及静息状态行VAS。⑤术后12、24、48 h采用量角器评估关节活动度。

2 结果

2.1 3组一般资料的比较3组一般资料差异无统计学意义，见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 3组生命体征比较见表2。A、B组切皮、手术结束时心率、MAP均低于C组。

表2 3组生命体征的比较

2.3 3组镇痛泵按压次数及康复指标的比较见表3。A、B组自控镇痛泵按压次数少于C组,首次直腿抬高时间、下地时间、住院时间、苏醒时间均短于C组，A组首次直腿抬高时间、下地时间、住院时间短于B组。

2.4 3组VAS的比较见表4。术后48 h内，3组VAS均随时间的延长而增加； A、B组术后各时间点VAS均低于C组。

表3 3组镇痛泵按压次数及康复指标比较

表4 3组VAS的比较

2.5 3组关节活动度的比较见表5。术后48 h内，3组关节活动度均随时间的延长而增加；A、B组术后各时间点均大于C组，A组大于B组。

表5 3组关节活动度的比较

3 讨论

TKA是临床治疗膝关节病变的常用手段，能够有效改善晚期膝关节病变情况、重建膝关节功能[6]。有研究[7]表明，TKA术后疼痛发生率可达89%，对患者术后康复影响较大，可能引发一系列术后并发症。因此，良好的镇痛是提高TKA治疗效果的基础。TKA术后镇痛主要以阿片类药物为主，但其单独使用后容易导致恶心呕吐等不良反应，延长住院时间，增加经济负担[8]。多模式镇痛是目前TKA围术期疼痛干预的最佳方案，但其组合模式较多，尚未统一[9]。本研究选取使用频率较高的两种多模式镇痛方案，对其镇痛效果与应用价值进行了分析。

本研究选取了术前2 d塞来昔布胶囊口服+超声引导下IPACK阻滞及“鸡尾酒”辅助疗法+术后PCIA与术前2 d塞来昔布胶囊口服+超声引导下股神经联合腘窝坐骨神经阻滞+术后PCIA两种多模式镇痛方案，其主要区别在于神经阻滞方式不同。股神经阻滞是TKA常用镇痛方案，具有镇痛效果明显、超声定位清晰且操作简单的优势。股神经阻滞与坐骨神经阻滞联合能够同时保证膝关节前方与后方镇痛，同样，IPACK阻滞及“鸡尾酒”辅助疗法也能够通过相互补充实现前后膝关节充分镇痛[10]。

在本研究中，两种多模式镇痛方案在静态与运动状态下的VAS、自控镇痛泵按压次数以及术中生命体征方面均有明显优势，说明两种镇痛模式均有较好镇痛效果，这与吕文学、胡玲等[11-12]的研究结论类似。A组患者首次直腿抬高、下地、住院时间均小于B、C组，术后不同时间关节活动度大于B、C组。说明A组患者术后康复更快，肢体功能恢复更好，这与王倩等[13]的研究结果类似。原因在于股神经阻滞主要对股四头肌进行阻滞，容易造成术后肌力减退，对下肢关节运动功能恢复有一定影响，而IPACK阻滞联合“鸡尾酒”辅助在充分保持镇痛效果的基础上，能够单纯阻滞关节感觉分支，避免了对腓总神经阻滞导致的运动能力受限[14]。

综上所述，两种多模式镇痛方案应用于TKA均有较好的镇痛效果，以IPACK阻滞联合“鸡尾酒”疗法辅助为主的多模式镇痛方案可使术后关节功能恢复、康复更快。