《黄帝内经》营气理论解析骨折“和营”治法

史鹏亮

（江苏医药职业学院，江苏 盐城 224000）

骨和骨小梁的连续性或完整性遭到破坏，称为骨折。人类有史以来最早的“骨折”“开放性骨折”的文字记载见于公元三千多年前的古埃及艾德文纸草书（papyrus）[1]。长沙马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》记载“折骨绝筋”“折骨裂肤”，而“骨折”一名出自于王焘《外台秘要》[2]。骨折后按照损伤愈合的过程，通常分为初、中、后三期治疗，被称为骨折三期论治法[3]。损伤初期以活血化瘀为主要治疗方法，中期以和营生新、和营止痛、接筋续骨为主，后期以补益肝肾气血兼舒筋活络等法为主。本文要讨论的是骨折中期的“和营”治法的内涵。

1 骨折中期的病机特点

陈士铎《辨证录》记载骨折的愈合要经历“瘀去、新生、骨合”的过程，主要通过活血化瘀方法，逐祛瘀血，使脉道通畅，气血阴阳平衡而骨折复合[4]。骨折后2～3周内属于骨折早期，“血瘀气滞”为主要病机，外力损伤致骨断筋离，血脉损伤，瘀血壅塞于经脉，瘀血不去新血不生；经脉不通则痛，气形损伤则肿胀发生。故可以使用红花、桃仁等药物改善骨代谢，化瘀止痛[5]。骨折后8～12周处于骨折后期，“肝肾亏虚，气血不足，筋骨痿软”是其主要病机，外伤所致筋骨离断、气血受损得到恢复，瘀肿痛已消，但筋骨生长尚未坚实；长期固定或者卧床休息致气血不足，肢体功能恢复缓慢。在后期则使用补益肝肾气血、舒筋活络治法。罗明辉等[6]认为在骨折后可以使用熟地黄、龟甲补肾益肝，透骨草、自然铜透骨补肾强筋。

骨折发生后的4～8周则处于骨折中期，病理生理过程则是原始骨痂形成期。原始骨痂主要依靠膜内化骨形成的内外骨痂，其次是软骨内化骨形成的环状骨痂和髓腔内骨痂进行连接。赵东风等[7]研究发现在骨折动物模型术后4周进行组织学观察，骨内外膜增生，新生血管生长和成骨细胞增殖，形成皮质骨外骨痂。陈雪峰等[8]使用CT和超声对骨搬运术后患者进行观察，术后2～8周可发现原始骨痂搭建且随时间延长而增多，但在8周后超声已经不能区分皮质骨和骨痂。由此可见，骨折中期属于原始骨痂形成的关键时期，内外骨痂修复机制启动是该阶段主要病理、生理表现，直到原始骨痂达到抗压、抗剪切力和旋转力。完成临床愈合是本阶段主要任务。

骨折经过早期行气活血、攻下逐瘀、清热凉血等治疗后，血肿吸收，疼痛肿胀减轻，软组织开始修复，骨痂开始形成。骨折症状虽然在本阶段减轻，但仍属于“瘀肿尚未除尽、气血尚未调和”的阶段[9]。《灵枢》云：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”清代周学海《读医随笔》曰：“经络之中，必有推荡不尽之瘀血，若不驱除，新生之血不能流通。”本期主要的治疗目标是“新生”，新生的前提则是经过早期活血化瘀治疗后瘀血祛除十之七八。全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医骨伤科学》认为中期瘀阻去而未尽，疼痛减而未止，以“和营生新”“续筋接骨”为主要治则，和营止痛法和接骨续筋法是其主要治法[2]。目前尚未见文献对骨折中期的病机进行概括，笔者将本阶段主要的病机概括为：营血失和、筋骨不续。从骨折开始到最终修复完成，骨折愈合是不间断的过程。中期作为前后期的枢纽，决定骨折愈合的结局[10]。

2 “和营”中“营”之刍议

黄桂成《中医骨伤科学》记载，骨折损伤后，早期经过下法、消法等治疗后依然有气滞血瘀存在，继续攻伐则恐伤正气，当以和营止痛法。代表方剂有和营止痛汤、和营通气散等，该论点沿用岑泽波版《中医伤科学》[11]中所述。王和鸣《中医骨伤科学》[12]在论述骨折中期治疗时，除提出继续使用活血化瘀方法外，还应该加补益气血、强壮筋骨药物。可见这个时期最主要的治疗任务是清除残留瘀血，进而调和经络气机，才能使气血畅达，筋骨续结坚实。在中期使用补益气血、强壮筋骨药物也应该在经络气血条畅的基础上。

翻阅上述诸多医家论述，中期以活血化瘀为主，补养气血、荣养筋骨为辅，但所有论述中皆是“和营”治法，既以活血化瘀为先，为何不论述为“和血”或“活血”，冠以“营”之名的意义是什么？围绕这个问题，笔者进行了一些探究。

2.1 “营”字的含义 在现代医学领域，通过文字、哲学视角探讨医学的内涵几乎是不可能的，但是中医的理论基础根植于中国传统文化和哲学思想，所以可从文字的角度去理解中医学的某些问题。“营”字在汉语中可以用作名词，亦可用作动词。《说文解字》中所释，“营”者，币居也，段玉裁进行注解“币”应为“市”；杜馥《说文解字义证》中提出“营者周垣”；黄公绍所编《韵会》：“东西为经，周回为营”。所以“营”作名词时应该有环绕居住的地方，或环绕的城墙。先秦《诗经·黍苗》中：“肃肃谢功，召伯营之。烈烈征师，召伯成之。”《诗经·灵台》：“经始灵台，经之营之。庶民攻之，不日成之。”从诗经两处都可以看出早在先秦时代“营”可作动词解释，其中便含有经营、管理的意思。

《史记·黄帝记》曰：“迁徙往来无常处，以师兵为营卫。”《三国志·任峻传》载：“十道方行，为复陈以营卫之，贼不敢进。”此处“营”与“卫”的意义相似，都有保卫守护的意义。《黄帝内经·营卫生会》开始将营卫二字比肩而论，如“营卫之行，不失其常”，“愿闻营卫之所行，皆何道从来？”

《黄帝内经》中亦有诸多地方提及“荣气”，并和“卫气”并列，如“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用。”“风气与太阳俱入……与卫气相干，其道不利……疠者，有荣气热府，其气不清。”也有认为荣气和营气因富有营养，故而并称[13]。刘庆华[14]也认为荣气和营气可以作为互词使用，虽也有人认为“营”与“荣”是笔误问题，但《黄帝内经》中有多处关于荣气的表述，同时《难经》中也有“荣气之行，常与卫气相随不？”“当补之时，从卫取气；当泻之时，从荣置气？”之类关于荣气的论述。多处出现“荣气”表述故不能一概用笔误来解释，如果详加区分“荣”在表达富有营养的同时，更内涵升发和滋养之意。

通过对“营”字含义的阐述，“营”具有环绕而居、经营管理、保卫守护、营养滋养之意。在中医学科范畴中，“营”肯定具有一些特殊的含义，上文对文字本身内涵的解析，对进一步阐述“营”的物质特点、属性归类有重要意义。

2.2 “营”的物质特点 探讨骨折中期“和营”问题，“和”是中医治疗方法的一种。“营”是“和法”的实施对象，必然具有物质性，则一定有其属性归类。“营”的物质来源问题，在《黄帝内经》中已清楚论述：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”“荣者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也。”都说明“营”作为身体精微物质，来源于食入水谷后经胃受纳腐熟的水谷精气，行走于脉内，散布脏腑内发挥滋养作用。“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会”，“营气之道……故气从太阴出……下注肺中，复出太阴。”李鼎所著《经络学》[15]在提及经络“行气血”时指出营气、卫气在经络中周息流转散布至组织器官中。上述文字皆指出营在体内运行的通道，也就是营行于血脉之中和十四正经的循行轨迹。骨折导致的骨断筋离，不仅是骨的损伤，同时包括有筋、血脉、经络的受损。

描述营的物质形态时，应用最多的术语有：营气、营阴、营血。《黄帝内经》中黄帝问岐伯“营卫所行从何来？”岐伯答到：“营出于中焦”，通过中焦的泌糟粕，蒸津液，将所化精微物质散于上焦和肺；通过心的化赤功能，生血滋养全身，行走于经脉流行的通路，命曰营气。这应该是对营气命名的首次阐述和主要功能诠释。《黄帝内经·灵枢·邪客》中也讲到“营气者……化以为血，以态四末，内注五藏六府”来论证营气通过化血来滋养周身的功能。气是中医学最独特的概念，起源于春秋时期唯物主义哲学家对自然现象的认识。春秋时期《文子·守弱篇》讲到“形者，生之舍也。气者，生之元也。”《周易·系辞》中“精气为物”。这些都说明气是构成世界万物最基本的物质，引入到医学中引申为气是构成人体最基本的物质，是不断运动的具有活力的精微物质。

《黄帝内经·素问·宝命全形论篇》：“天地合气，命之曰人。”《素问·生气通天论篇》中“九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气”都是对气是构成人体最基本物质的描述。同样“营气”一词表述的内涵应该是指“营气”是具有活力的精微物质这一特点，并不是专指其“气”的物质属性，所以应该和“肾气、阳气、肝气”等偏于功用的概念有所区分。体用学说是中国哲学重要内容，体为本体特质，用是指外在作用和表象。营气概念也能理解为“营”是精微物质的本体，具有滋养的特性，而“气”是外在作用的表现。营气应该有通常“气”所具有的“气化”功能，具体表现为化生血液；因“卫行脉外”而“营在脉中”，故营气还应具有气的部分助血行功能，如《决气篇》所讲“壅遏营气，令无所避”。

印会河《中医基础理论》中讲到“血”是由营气和津液组成的，是有构成和维持生命活动的基本物质。血具有很高的营养、滋养作用，也就是从根本上阐述了血的组成和作用。《黄帝内经·灵枢·决气》中“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”指出脾胃为血生化之源，《黄帝内经·邪客》中“营气者……化以为血”说明营气在血生成的作用。营气与血共生于中焦，营气化血，且与血同在脉道循行，所以《灵枢·营卫生会》中讲：“血之与气，异名同类焉。”倪祥慧也认同“血与营气”异名同类之说，从“营血”物质性上看二者处于不可分状态，然而在功用上解释，营与血当是可区分的状态。

《黄帝内经》曾记载什么叫做脉。阻滞营气四处散溢，按照既定路线循行的就是脉，《黄帝内经》更指出“营气循脉，卫气逆为脉胀”的病理状态。在《黄帝内经》之外也可以找到依据：黄元御《四圣心源》“血之精专者，行于脉中，命之曰营。”莫枚士《研经言》：“荣行脉中，附丽于血，卫行脉外，附丽于津。”根据诸多医家的理论阐述，营与血并行于脉中，但营气是独立于血之外更精纯，具有升散、走行性质的物质；营气与血在脉中有规律环绕而行时，发挥着滋养、化生血液和推动血行的作用；“营气”和脉道的共同管理约束，可稳定血的循行通道，使血不妄行。

从“营血”的遣词规律来讲，营血为名词时含有滋养、濡养之意；营为动，血为名时则有管理血液之意。通过对“营”“营气”和“营血”的探讨，可以认识到“营”的物质属性是具有濡养、滋润功能的精微物质；营气与血遵循一定规律环绕并行于经脉之中；同时营气在经脉的运行中发挥化生血液、助推血行和约束血不妄行的功能。“营”是其本质，“营气”“营血”则可以理解为发挥其不同功能的特征性表述。

2.3 “营”的属性归类 骨折发生骨离断的同时，也会殃及与骨伴行的经络、血脉，同时在经脉中血和营气必然也会受损。骨折中期“和营”是承上启下的重要治则。“和”是古代哲学中重要命题。《大宋重修广韵》记载“和，谐也，不坚不柔也。”《中庸》中“发而皆中节谓之和”，苏洵《谥法》中“不刚不柔曰和”，“和”在古代哲学中意味着和谐协调、行为合乎规则法度。中医学中的“和”法也受到上述哲学思想的熏陶，如少阳病、肝郁犯脾、肝胃不和中使用和法，就是协调发生病理改变双方的失衡之处。《素问·阴阳应象大论篇》中记载：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，治病必求于本。”即言明阴阳属性的辨识是认识疾病性质、治疗疾病的根本法则。调和阴阳之法应该是最重要的治疗准则，通过“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治”“补其不足，泻其有余……阴阳已通，其卧立至”。上述条文通过对疾病治则的阐述皆指明调和阴阳之法的重要性。骨折中期的“和营”之法也应该以调和阴阳为纲。

为更深刻理解“和营”的治法，有必要对“营”的阴阳属性归类探究。“营阴”一词是对营的属性进行阐述，《黄帝内经》中并无“营阴”一词的出现，明·倪朱谟在《本草汇言》中描述药物功效时首次提出“营阴”的说法。明·汪机在《营卫论》中提到：“卫气者阳气，营气者阴气也……营阴察卫之阳者，始营昼夜，利关节矣。”阴阳作为事物存在发展变化的根本法则，单独探究“营”的阴阳属性肯定是片面的，须与“卫阳”的对立统一关系进行分析。《灵枢·营卫生会》记载：“人受气于谷……清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休。”明·马莳在《黄帝内经素问注证发微》中解释说：“营气者，阴气也”。清者为营的意思是上中焦的清气降下后生成营气。“卫气者，阳气也”，浊者为阴的意思是下焦浊气上升而成。故而“卫阳营阴”的判定方式就因此定义，但是这种理解和《黄帝内经》中“清为阳，浊为阴”的阴阳区分方式又是相悖的，如果归结为笔误肯定是不合理的，也有很多医家对这个问题进行过阐述，从卫气营血的体用学说角度[16]和营阴中复分阴阳[17]去解释这种背离现象。

笔者也对这个问题进行了一些思考。《素问·阴阳应象大论篇》在开篇讲完“阴阳者，天地之道也”道出阴阳之总纲后，继而讲到：“积阳为天，积阴为地……清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府。”这段话首先说明分辨阴阳的重要性，进而采用中医学上“取类比象”的思维方式，将天地、云雨等大自然常见天象，水火、五味、四季天气变化等与生活息息相关的事物，应用排比句的方式，使文字具有条理分明、形象生动、富有节奏感的论述方式，展开来叙述何为阴、何为阳，以及医学上阴阳不和的病理变化。应该与《灵枢·营卫生会》中“清者为营，浊者为卫”论述的中焦所出水谷之气，分为清浊化为营气、卫气，结合上下文来看与《素问·阴阳应象大论篇》处在不同语境之中。《康熙字典》中清是澄净、纯洁之水的意义；浊则是与清相对，水不澄澈的意义。《诗经·四月》中言：“相彼泉水，载清载浊”，故清和浊是一组形容物质状态的反义词。可见“清者为营，浊者为卫”实际上是描述这两种人体精微物质存在形态的词汇，联系《素问·阴阳应象大论篇》章节中论述的内容来看，并不是在此要着重指出两者阴阳属性的意思。

“卫阳营阴”之说还是从两种物质的功能上来区分气阴阳属性的，卫气者属阳，性走散质浊，循行脉外；营气者属阴，性内守沉净质清，循行脉内。《阴阳清浊》曰：“清者注阴，浊者注阳”亦说明卫气、营气循行特点。“浊者有清，清者有浊”则内涵有物质特性和功能的融合。卫气走散于脉外，行走于皮肤分肉、熏于肓膜散于胸腹时，具有“阳”物质温暖、升发、御外的特性，可防御外邪、控制腠理开阖、维持体温的作用；性黏浊内涵有“浊阴”属性，是指蕴藏精微物质的特性，营养充实脏腑、肌肉、皮毛。营行走于脉中，规律绕行全身时具有“阴”物质富含营养、沉静内守的特性，在循行中发挥滋养血液功效；且因为源于“清气”所化生之故，故其内涵有“清阳”的属性，具备助心化生血液功效；其在脉道之中与血并行，可升散于血表面，有推动和稳固血液运行的作用。

3 “和营”是促进骨折愈合的重要治法

薛己《正体类要·序》也载：“肢体伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”可见“营卫不贯”是骨折后的主要病机。张介宾《类经·营卫三焦》记载：“卫主气而在外，然亦何尝无血，荣主血而在内，然何尝无气。故荣中未必无卫，卫中未必无荣，但行于内者称之为荣，行于外者称之为卫。”营卫和则阴阳和合，但骨折发生后经络、血脉必然随之受损，血妄行于脉外成瘀血，血停则气滞发为肿痛，且久停亦有瘀血化热。

早期经过化瘀行气止痛等治疗后，瘀血去十之八九，但骨折中期骨与经脉、脉道仍处于修复期。骨折后血的流失，使营血内乏，卫气属阳但性浊，循行中有进入经脉的趋势，故存在“营气衰少而卫气内伐”，影响患者康复过程中的生理状态；如“清气在阴，浊气在阳……乱于头，则为厥逆，头重眩仆”，轻者感眩晕精神萎顿，重者发生创伤性休克。营气属阴但性清，但受脉所限只能稳固在脉中循行，骨折后脉道破损，营气必然四散逃逸，营气匮乏化生血液不足，骨缺乏正常血液的滋养愈合必然缓慢；营气不循脉道而行，不仅对血行而言缺乏有力助行，从而加重瘀血；并且营气失去对血的稳固作用，进一步使血溢于脉外，不利于经脉和骨折的修复。甚者由于经脉受损营气不足，“阳气有余，营气不行，乃发为痈疽”，如果痈疽发生在骨折端，则有可能是骨折创面感染、骨髓炎等感染症状。

李雯霞等[18]报道平乐正骨在骨折中期使用活血和营汤，方用当归、丹参、香附、延胡索等调和气血，消肿止痛有较好疗效。李志鸿等[10]通过网络药理学研究发现，骨碎补-当归药对在骨折中期可以通过作用于HIF-1、TNF、PI3K/Akt、VEGF等信号通路促进骨折愈合。陈章美等[19]通过数据挖掘1958—2020年中药复方治疗下肢骨折方剂发现，和营止痛汤在骨折中期有较高的使用频率。骨折中期通过“和营”治法，可以解决中期主要病机“营血失和、筋骨不续”对后期骨折愈合和全身生理状态的影响问题。使用行气和营止痛、补养营血、清热养营等具体“和营”治法，可使残留瘀血得祛，经脉损伤得复，从而使营气不随意溢于脉外，在行血中稳定化生血液发挥滋养功能，促进骨折的愈合。