基于“气虚生毒”理论辨治胃癌前病变探析

2023-04-06高慧娟冯兴中

安徽中医药大学学报 2023年1期

王威，高慧娟，谭丽，冯兴中

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038；2.清华大学玉泉医院，北京 100040)

在中国，胃癌发病率和死亡率均高居所有癌症类型的第3位，每年因胃肠道肿瘤死亡的人数约占癌症相关死亡人数的45%，防治负担极重[1-2]。胃癌发病一般遵循慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生、肠型胃癌的经典Correa 级联模式，其中胃癌前病变(precancerous lesions of gastric cancer, PLGC)指在慢性萎缩性胃炎基础上合并的肠上皮化生和上皮内瘤变[3]，是胃癌发生的必经阶段。积极干预PLGC对胃癌的二级预防具有重要意义。但由于发病机制暂不明确，现代医学目前尚无有效截断或者逆转PLGC的治疗手段，而中医药治疗本病具有一定的优势[4]。

根据发病表现，PLGC属中医学“痞满”“胃脘痛”范畴，本病辨治主要包括4类观点[5-8]。①三焦失畅论：三焦枢机不利，气血水运行不畅，治宜疏利三焦；②肾虚论：命火不温脾阳，肾阴失济胃阴，治以补益肾脾；③癌毒论：脾虚为本，癌毒为关键病理因素，注重托里透毒；④虚瘀毒论：脾胃亏虚为本，瘀、热、毒为标。“气虚生毒”理论主要指由于机体元气亏虚，气化失常，导致脏腑功能失调，气血运行紊乱，痰、湿、热、瘀等病理产物搏结，郁化为毒邪而致病的病理过程[9]。该理论与PLGC的发病过程相契合，应用益气解毒法辨治本病可获良效。

1 气虚生毒理论源流

1.1 “百病生于气”的疾病观《素问·举痛论》提出“百病生于气”的疾病观：气为人体生命的原动力，气机或气化失常则脏腑经络活动失调、精气血津液运化失司，导致百病丛生。“百病生于气”的疾病观是对疾病发病和病理机制的高度凝练，体现中医象思维的独特视角，基于此，临证首当“调气治百病”，探察气机之顺逆虚实，调方遣药，旨在协调气的升降出入运动和气化功能，恢复机体的稳态及自组织能力[10]。

1.2 “虚气留滞”理论 “虚气留滞”又名“虚气流滞”，首见于宋代杨士瀛《仁斋直指方论》：“虚者，时胀时减，虚气留滞，按之则濡，法当以温药和之”，意指痞满病源于脾气亏虚，病理产物郁滞。王永炎正式提出“虚气留滞”理论，认为机体元气亏虚，气血失和，气机升降失司，导致气滞、血瘀、痰凝、湿着及经络阻滞，极易引发多种进行性疾病[11]。研究[12-14]发现，帕金森病、缺血性心脏病及糖尿病肾病等多种慢性疾病的发生均呈现出“虚气留滞”的病理特点。

1.3 “气虚生毒”理论近年来，随着生产生活节奏、社会心理和饮食结构的改变，诸多慢性疾病在“留滞”的基础上呈现出毒损脏腑经络的病理特点，冯兴中由此提出“气虚生毒”学说，其思想内核在于：受情志、饮食、外邪等因素影响日久，耗伤机体元气，脏腑气化功能失常，气血津液运行受阻，导致痰、湿、瘀等的郁滞，受机体内外环境因素影响，病理产物蕴结日久则从化为内毒，侵袭脏腑经络而伤人致病[15]。内毒既是机体气化失宜，气血津液在特定条件下产生的病理产物，同时也是导致疾病进展的病理因素。毒邪致病具有广泛性、从化性、善变性、趋内性、裹挟性和顽固性等特点。因此，在补益虚体的基础上针对毒邪特点施以不同解毒法对于各类内伤性疾病具备普遍适用性[16]。

2 气虚生毒是PLGC的病机关键

2.1 脾虚为PLGC发病之本 PLGC病位在胃，但根源在脾。《黄帝内经素问吴注·卷六》：“脾为坤土，有母万物之象。”脾居于中焦，乃阴中之至阴，主运化，脾气为中气之本，脾升胃降有序则气血津液流转为安。PLGC患者多存在长期嗜食肥甘厚味、辛辣酒醇、腌制食物及三餐不规律的病史，受工作、学习压力所迫，很多患者长期焦虑抑郁，以上因素或直接损及脾土，或肝郁气滞，化火犯土，导致脾气大伤，运化失司，气血生化乏源，表现为精神萎顿、倦怠乏力、纳食不馨、面色萎黄、自汗、脉象沉弱等一派虚象，而胃镜下病理常表现为黏膜苍白萎缩、变薄,固有腺体减少等。此外，PLGC与年龄、幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)感染等因素密切相关[17]。年老体弱，阴阳失调，则脏腑功能减退，脾胃渐衰；中气亏虚，则Hp等邪气乘虚而入。总之，脾气亏损，中土运化无力，是PLGC的发病基础。

2.2 留滞为PLGC发病之标《证治准绳·杂病》言：“气与血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者。”元气亏虚则极易留滞，导致气、血、津液的停滞，表现为气滞、湿着、痰聚、热积、瘀滞。脾虚不升则胃气失于通降，气滞于胃腑，症见脘腹胀闷，攻窜作痛，善太息，脉弦；脾气久伤，运化转输水谷精微无力，则恣生内湿，湿邪胶着困脾，症见腹胀纳呆，胃脘隐痛，大便溏薄，脉滑等；脾为生痰之源，脾运不力，津液停滞，凝炼为痰，痰阻中焦，症见胃脘满闷，呕恶眩晕，咽中塞阻，舌苔厚腻等；湿邪相聚则易从阳化热，湿热相搏，黏滞中焦，症见纳呆厌食，肢体困倦，口苦，舌苔黄腻等。PLGC中后期，或气虚血运无力，或气滞血行滞阻，或痰湿阻络，脉络不畅，导致血瘀内生，阻于胃络，症见胃脘刺痛拒按，食少，舌紫黯有瘀斑等，胃镜下表现为胃黏膜血管透见。而血瘀状态下血液黏稠，导致腺体萎缩、化生、增生等也是PLGC进展的重要危险因素[18]。气滞、湿着、痰聚、热积、血瘀等错综复杂，互相胶结，构成PLGC的基本病理因素，而“留滞”与“虚气”同见，形成PLGC虚实夹杂的发病特点。

2.3 滞久化毒为PLGC发病的核心病理过程 “癌毒学说”为周仲瑛提出的肿瘤发病理论，其认为癌毒为机体在内外环境的作用下，脏腑功能失调日久形成的病邪，癌毒是导致肿瘤发生的特异性致病因子[19]。“癌毒”主要指内生之毒，其具备病理产物和致病因素的双重性质，是恶性肿瘤发生的先决条件[20]。

在经典Correa级联模式中，PLGC为慢性萎缩性胃炎向胃癌转化的关键一环[3]，诸多内毒的产生是PLGC发病进展的关键，而癌毒留滞胃腑是PLGC进展为胃癌的病机核心。气虚生毒理论认为：气化过程的正常运转是机体生命的保障，气化有序则体内物质与能量代谢得宜，而脏腑之气的充实是精、气、神生成转化的基础，元气及脏腑之气衰弱则气化失职，推动无力，极易导致机体新陈代谢的衰弱和排毒抗邪能力的下降，进而导致内毒的产生[15]。在PLGC发病的中后期，气滞、湿着、痰聚、郁热及血瘀等病理因素长期积滞蕴结，导致气血失和，阴阳失衡，脾土损伤日久，诸邪则极易从化为湿毒、痰毒、热毒、瘀毒等内毒，诸毒犯胃，表现各异，导致PLGC病变多端。此外，毒邪蓄积日久，在内外因的共同作用下则易质变为癌毒，癌毒具有猛烈性、顽固性、难消性和致癌性的显著特点[20]。癌毒戕害脏腑经络，进一步耗伤气血津液，而与痰、湿、热、瘀等毒搏结于胃肠，则导致胃癌的发生，形成了机体整体气耗正虚而局部毒聚邪实的病理状态，癌毒于脏器及血管定植，即形成转移。由于内生诸毒长期侵扰脾胃，故本病呈现出病程长、易反复的特点。PLGC早期以标实为主，多由痰、热、湿毒所致；对于中后期PLGC，患者脾胃久伤，兼夹瘀毒等，故表现为虚实夹杂之象；而至晚期，由于医者失治、误治或患者调护不佳，诸邪异化而内生癌毒，日久则发为胃癌，治疗难度极大。

3 基于“气虚生毒”理论辨治PLGC

3.1 以益气培元为治疗根基对于PLGC患者而言，应当首先培补元气，固护脾气，扶助胃气，协调气机升降，改善机体的低代谢状态。方选四君子汤、参苓白术散、补中益气汤、生脉散等。脾为气机升降之枢，故常以大量黄芪、党参为基础方，代表方剂为健脾和胃方，药物组成为黄芪、太子参、白术、茯苓、炙甘草、木香、砂仁、苍术、黄柏、怀牛膝、生薏苡仁，其中黄芪用量为30～120 g。研究[21]表明，黄芪可有效改善PLGC患者胃黏膜的血液供应，促进胃黏膜屏障的修复。黄芪性温，故应配伍北豆根、黄芩等品，防止化火灼伤上焦。此外，应根据其他脏腑之气虚损的情况分别施以清补肺气、滋养肝气、培补肾气等法，达到扶助正气的目的。总之，脾虚与PLGC的发病、进展和预后密切相关，益气培元法应作为基础治疗贯穿于PLGC的治疗全程。

3.2 灵活运用解毒之法由于PLGC诸毒致病特点各异，临证当辨析病因、病性及病位的不同，辨析湿、热、痰、瘀、癌毒的特点，在补虚的基础上，辨证予以解毒、排毒之法[15]。

3.2.1 利解湿毒湿毒多见于PLGC早期，患者多以湿盛为就诊首发表现，临证可辨证施予平胃散、五苓散、实脾散等方以利解湿毒。胃脘胀满者，可加柴胡、佛手、香橼、枳壳等行气消胀；胃痛明显者可加川楝子、延胡索、醋青皮等通滞止痛。湿毒为阴邪，易损伤脾阳，故临证之时当辅以温药顾护脾阳。

3.2.2 清化痰毒痰毒多见于PLGC早中期，痰毒阻于中焦，当以清化为法，方选二陈汤、温胆汤、清金化痰汤等加减。痰毒壅盛的PLGC患者常有恶心呕吐，可加砂仁、半夏、吴茱萸、干姜等和胃止呕，而眩晕明显者加钩藤、天麻、白蒺藜等祛除风痰。研究[22]发现，从痰论治PLGC可抑制胃癌增殖和血管内生长因子D表达。痰毒致病广泛，变化多端，临证之时当审时度势，随证施治，灵活运用化痰、排痰、涌痰等法。

3.2.3 清解热毒热毒多见于PLGC早中期，热毒或由肝郁化火，或为痰湿感邪聚化，热毒炽盛，耗阴动血，当以清解热毒为治则，方用黄连解毒汤、清瘟败毒饮、左金丸、清胃散、清营汤等透解热毒。此时若有腹胀满、大便硬、脉滑实等表现，可予承气类方清解腑实。清热之剂多为寒凉之品，临证应酌情滋补阴液，同时应注意辨别阴盛格阳或真寒假热之证，避免误治。此外，PLGC患者脾胃久虚，故遣方应力求精简，同时嘱咐患者采用少量频服、不拘于餐前餐后的服药方法，减轻脾胃负担。

3.2.4 通化瘀毒血行不畅，瘀滞日久，即化为瘀毒，其多见于PLGC中晚期。瘀毒致病病位固定，病证繁多，治疗当以通化为法，灵活运用活血化瘀药，根据兼证选用少腹逐瘀汤、补阳还五汤、大黄牡丹皮汤等方加减。研究[23]表明,通化瘀毒法可改善胃黏膜血流,减轻黏膜炎症反应,促进黏膜修复与腺体再生,进而抑制或阻断PLGC进展。PLGC瘀毒壅盛者常表现为胃脘刺痛，固定难移，夜间加重，因此针对瘀毒结深者，可选用全蝎、地龙、水蛭、地龙等攻逐走窜、通经达络、行气止痛。此外，逐瘀之药多耗血伤正，故临证应配伍益气养血之品，使瘀祛而正不伤。

3.2.5 攻除癌毒癌毒多见于PLGC中晚期，癌毒致病隐匿，常兼夹上述诸毒，且上皮内瘤变等癌前病变易夺脾胃精微而自养，加剧脾胃虚损，故应在培补脾元、修复胃体的基础上施予攻毒之法，可在辨证的基础上选用守宫、半枝莲、白花蛇舌草、山慈姑、肿节风、虫等抗胃癌中药靶向攻解癌毒。癌毒乃诸毒演化而来，顽固且难以根除，故攻毒之药量过小则无力抗毒，应适宜增加药量。此外，胃镜是判断慢性萎缩性胃炎向胃癌转化的重要手段，癌毒的产生和进展与PLGC胃黏膜腺体的萎缩和肠化生的进展具有一致性[7]，因此可通过胃镜辅助判断癌毒进展情况，施以不同程度的攻癌之法，延缓甚至逆转疾病发展。同时，由于Hp感染属胃癌Ⅰ类致癌原，因此应在辨证的攻癌治疗同时，配合基础、规范、足疗程的四联抗Hp疗法，并定期监测。

3.3 注重调肝理气，畅达气机升降肝与脾胃关系密切，PLGC之病多变生于肝，若肝失疏泄，气机郁滞则脾失健运，表现为胸闷太息、情志抑郁、腹胀纳呆、肠鸣泄泻等肝郁脾虚证候。因此，治疗时当注重调肝，畅达气机。临床常以四逆散、旋覆代赭汤、柴胡疏肝散等为基础加减治疗PLGC。此外，可采用情志相胜、言语疏导、移情怡性等多种中医特色情志疗法，减缓患者对疾病的焦虑恐惧情绪。