临床实践教学法律风险防控的现实困境及对策

岳远雷，陈 睿

湖北中医药大学人文学院，湖北武汉，430065

临床实践教学是提高医学专业实习生临床诊断和治疗水平的必要途径，法律也是临床教学行为应遵守的行为规范。因此，临床实践教学是受医学教学和医疗法治双重制约的综合行为。然而，随着医疗卫生教育领域法治化的不断深入，在临床实践教学方面存在一些法律风险问题亟待妥善解决。在中国知网网站上使用文献检索功能，以“临床实践”“临床教学”“法律风险”为关键词，筛选出26篇相关文献并进行仔细研读，发现没有相关论文以法律风险防控的视角切入国内临床实践教学法律风险的防范与处理进行体系化研究。本文以临床实践教学为研究对象，以法律风险为着眼点，探究临床实践教学法律风险防控存在的现实困境，并提出针对性的风险治理对策，以期加强临床教学法律风险防控，促使临床实践教学在法律的框架下合法有序地进行。

1 临床实践教学法律风险概述

1.1 临床实践教学法律风险的界定

临床实践教学法律风险由临床实践教学与法律风险两个概念构成。临床实践教学是指医学生完成理论阶段的学习后，在临床带教教师指导下参与临床医疗行为，让医学生在实践过程中将理论知识转化为临床技能，提高综合素质，培养其成为专业、合格的医生的必要途径[1]。从概念上看，临床实践教学是医疗教育中不可或缺的一个环节，帮助实习生将所掌握的理论知识转化运用到实际中。此处的法律风险是指在临床实践教学过程中，医疗参与者基于医疗损害后果需要承担法律责任的可能性[2]。而此种法律风险亦不同于广义的医疗风险和医疗法律风险，本文讨论仅将范围聚焦于实习生临床实践教学这一阶段。

1.2 临床实践教学法律风险的特性

1.2.1 临床实践教学的特殊性。首先，临床实践教学与多方利益息息相关，其主体主要由实习生、临床带教教师、患者、医学院校、教学医院所组成，且在各个主体之间以实习生为中心形成了实习生与医学院校、实习生与教学医院、实习生与临床带教教师、实习生与患者等多重法律关系。其次，临床实践教学涉及患者知情同意权、隐私权等相关问题，如何在保护患者相关权利不受侵犯的基础上进行临床教学是各方主体需要慎重考虑的问题。而临床实践教学过程能否顺利完成又受到诸多复杂因素的影响。

1.2.2 法律风险产生原因的法定性。我国目前已出台了相关法律对临床实践教学加以规制，如《中华人民共和国医师法》(以下简称(医师法))《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》以及《医学教育临床实践管理暂行规定》(以下简称《暂行规定》)等。《医师法》第三十五条对于未取得执业证书的实习生参与临床实践的资格以及各方主体的权利义务有较为明确的规定。《暂行规定》对可能引发法律风险的原因作出针对性规定，如临床带教教师指导不当、实习生违规签名、实习生未尽告知义务等。

1.2.3 法律风险发生结果的可预见性。疾病诊疗活动存在的高风险性和不可预估性在一定程度上会阻碍临床实践教学工作的开展[3]。但是，法律风险的产生是因为临床教学主体的行为违反了相关法律规定，因此各方主体可以事先预见法律风险可能造成的结果，并在风险产生之前可采取针对性的防范措施。临床实践教学的各方主体对于法律风险的事前预防和事后追责都是建立在可预见性这一特征之上，这有利于对法律风险进行精准把控，建立完善的医疗风险防控体系，根据不同情况采取不同的处理措施，避免造成更为严重的法律后果。

2 临床实践教学法律风险防控的理论逻辑

2.1 医疗风险理论的基本要义

风险是指一种不确定的现象,泛指由于不确定性因素而导致相关主体利益损失的可能性。医疗风险与医疗活动相伴而生，它客观存在于整个医疗过程之中，医疗意外、并发症、后遗症、过敏反应以及《民法典》所规定的医疗损害，都属于医疗风险的范畴。医疗风险是风险理论在医学领域的延伸和发展, 是医疗法律风险形成的基础,它的存在触发了法律对损害后果进行调整和预防的可能[4]。因此，正确认识医疗风险是有效防控医疗法律风险的必要条件。医疗风险也是现代医疗活动的典型产物，是社会性与科学技术性的结合。由于医疗行为的服务对象是社会公众，其特殊性就使得医疗风险发生后所造成的损害后果远远大于其他领域。医疗风险的特殊性在于其具有个体性、公共性、系统性、输入性以及社会沟通性。现代医疗活动的目标是控制医疗风险，而这些医疗风险的解决，其结果往往表现为医疗法律风险的有效预防和法律责任的合理承担上，所以医疗风险归根到底是一种法律风险[5]。医疗风险理论是临床实践教学法律风险防控的主要理论基础，有助于在临床实践教学领域建立完善有效的医疗法律风险预防处理机制，使医疗风险在尚未进入法律调整阶段即被控制。当前我国临床实践教学法律风险防控正在经历着一个从曾经纯粹的“医疗事故”处理、民事法律的“医疗损害救济”被动性的纠纷解决治理模式过渡到医疗全行业性的“风险规制”的理念转换和医疗质量安全制度重塑过程之中。2018年国务院通过的《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》)高度重视医疗风险的预防，对临床实践教学法律风险防控治理具有里程碑的意义。该《条例》将“医疗风险预防”纳入立法原则之一，兼顾平衡事前预防与事后防控处理,而且在第二章专门规定“医疗纠纷预防”。《条例》从界定各主体的责任与义务、加强医疗风险防控、强化医疗质量安全管理、 提升医患沟通等方面做出具体的制度安排，以从根源上积极的预防医疗法律风险[6]。

2.2 医疗风险理论在临床实践教学法律风险防控领域的应用

根据医疗风险预防原则，卫生行政主管部门应当以预防原则为主，建立起一种风险共治、理性商谈、相互合作的“治理结构”[7]，积极采取干预措施，在事前使用有效手段进行宏观、持续、有效的风险管控。若将医疗风险理论运用于临床实践教学中，应促进医学院校与教学医院协同建立风险防控体系，建构有利于教学医院乃至整个医疗行业的风险治理模式，从观念层面的风险治理跨越到现实风险防控措施，积极主动地应对当前临床实践教学面临的种种现实问题。

在临床实践教学过程中，各方主体应预见到可能发生的法律风险，积极主动采取恰当的规制手段。信息是风险规制政策的关键[8]。但相关医疗风险行业规制主体由于规制职能的弱化，通常无法及时发现和掌握风险信息，也无法及时披露临床实践教学信息，只能有选择地进行紧急处理，从而无法有效防范和控制临床实践教学法律风险。因此，风险规制部门可建立风险信息采集制度和医疗风险信息公开制度[9]。各方主体可联合建立风险信息共享平台，在采集临床实践教学风险信息的基础上进行风险评估和风险管理，使信息在面向医方、实习生、患方乃至社会大众时更加透明化。

风险信息沟通是一种医疗风险预防与管控的有效手段[10]。在临床实践教学中应当注重医患沟通，医生、实习生和患者应共同治理法律风险，建立协商式的风险治理模式，在平衡实践教学各方主体权益的基础上，提高医方的告知意识，向患者说明教学工作的各项事宜，增加患者对医疗风险的认识和理解，鼓励其与医方共同讨论治疗事项。临床带教教师作为实习生与患者相关联的中介，应主动引导三方进行及时有效的信息沟通，在实践教学中培养实习生的医患沟通能力，充分尊重患者意愿，这是建立医疗风险防控体系的根基之一。

3 临床实践教学法律风险防控的现实挑战

3.1 各方主体权益保障的法律制度不完善

临床实践教学涉及多方主体的利益，现存法律制度对于教学各方主体的权益保护还有不完善之处。首先，《暂行规定》制度设计存在风险预防理念的缺失和内容构造的失衡。针对医学院校与教学医院之间的协同育人工作机制没有规定，只规定了实习生应当在临床带教教师指导下实施诊疗行为。由于规定过于概念及笼统化，对于临床带教教师的监督指导力度、指导方式以及实习生各项操作可以进行到何种程度都没有清晰的表述。系统性、前瞻性的临床实践教学法律风险预防体系还没建成，教学医院可能担负着医疗风险治理的的“无限责任”。其次，在教学过程中实习生的人身权益可能会受到损害，而《医师法》仅对正式医师的人身安全保障有所规定，对于尚未取得执业证书的实习生，其相关实习权益保障也有待具体细化[11]。除此之外，患者作为临床实践教学活动的重要主体之一，其在诊疗活动中的参与权缺乏完善的程序制度保障。

3.2 临床实践教学中实习生的诊疗行为不规范

根据《医师法》的规定，尚未取得医师执业证书的实习生应当在临床带教教师的监督和指导下进行临床诊疗实践活动。该规定虽然完善了实习生参与临床实践的合法性条件，但各教学医院对指导医师担负的责任义务、实习生所承担的责任义务、实习生具体操作规范、紧急情势的处置方法、出现医疗损害责任后的具体责任划分认定等方面都缺乏统一的规范标准，说明我国当前还未建立起一套权威性的临床实践教学诊疗规范标准体系。因此，实习生可能会对临床带教教师的指示产生错误理解，并在临床带教教师疏于监督时，实施与临床带教教师指导意见相左的不规范诊疗操作。这将导致诸如医疗文书不规范、未经临床带教教师允许违规签字或违规实施诊治行为等医疗违法行为[12]。

3.3 临床实践教学中多方权益存在冲突

临床实践教学中各方主体相互之间的权责冲突与失衡，导致各方权利义务界限不清，无法得到有效保障。《暂行规定》中规定了临床实践过程中发生的医疗损害应由教学医院承担责任，而没有明确实习生及所属高校应当承担的责任份额，这使教学医院承担极大的医疗法律风险。其次，实习生只有在明知自己未经教师同意仍独自实施诊疗行为时才承担相应法律责任，那么当实习生在根据教师的指导进行诊疗时出现重大过失，只能由临床带教教师及教学医院承担责任[13]。这极大地增加了临床带教教师的法律风险，导致部分老师不尽职尽责、疏于监督或者限制实习生参与临床实践的机会。另外，实习生的受教育权与患者隐私权、知情同意权之间存在的冲突也非常值得关注。

3.4 医患双方对于教学中法律风险的认知差异

近年来，我国致力于建设社会主义法治社会，患者的自我维权意识不断增强，但其对于临床实践诊疗活动的特点、可能存在的风险及其具体内容仍缺乏完整、正确的认知。由于临床实践教学本身存在诸多医疗风险，患者及家属对实习生的身份认同及其临床操作能力信任度不佳[14]，从而导致不愿配合教学工作，致使实习生缺少独立的临床实践操作机会。新闻媒体舆论报道中诸如“耽搁病情”“非法行医”“试验品”等字眼妨碍在患者身上直接施展临床实践教学行为。医患双方对当前临床教学实践医患沟通满意度存在反向认知，这实质上是由医务人员缺乏医学人文素养导致的[15]。这会降低患者对医方的信任度，不利于双方进行良好的沟通。

3.5 实习生的法律风险意识培养力度不足

当下的医学高校大多注重医学知识的传授，而忽略了卫生法治教育以及风险意识的培养，导致医学课程与卫生法律课程比例失衡。因此，实习生不明确自身在参与临床诊疗活动时应尽的法律责任与义务。同时，实习生缺乏主动规避法律风险的意识，也不具备运用法律手段防范临床实习中的法律风险的能力，这会增加临床实践教学过程中发生医疗法律风险的可能性，教学医院也会因此承受极大的法律风险[16]。除此之外，部分实习生在教学过程中未向患者告知其作为实习生的身份，临床带教教师也没有向患者说明将有实习生参与疾病诊疗工作，这是对患者所享有的是否参与临床实践教学选择权的忽视。

3.6 临床带教教师的法律风险观念淡薄

临床带教教师在临床实践教学中担任两种角色，一方面作为老师对实习生有教育和监督职责，另一方面是作为医师肩负对患者进行医疗诊治的职责。因此，教学医院通常会选择经验丰富、医疗水平较高的医师参与临床实践教学工作。然而，临床带教教师在追求医疗技术革新同时，时常忽略教学方法、医学人文知识以及法律法规的学习和探究，很难保证临床实践教学质量，致使其有时因疏忽而不能充分恰当地履行其作为医师和教师的法定职责，导致其对实习生诊疗行为的监督出现漏洞[17]。临床带教教师通常只对实习生进行口头或者书面的指导，对实习生的现场督导常常存在缺位，因此在实习生独自按照老师的指导进行操作时，其对许多诊治手段尚且不熟练，从而会出现操作失误。同时，部分临床带教教师的法律风险观念也较为淡薄，受其指导的实习生也会潜移默化，出现诸如未将医嘱给临床带教教师确认签字等违规现象，从而造成诊疗过错。

4 临床实践教学法律风险防控的对策

4.1 确立临床实践教学法律风险预防的原则

4.1.1 临床实践教学法律风险全面管理原则。法律风险存在于临床实践教学的整个过程之中。从宏观层面来看，应成立校院一体的临床实习规范管理委员会，建立校院合一的管理工作机制，在教学医院内建立临床实践教学的闭环风险管理循环[18]。基于这种风险管理循环模式，建立法律风险全面管理体系，不断完善医疗法律风险防控机制，从事前、事中、事后等多个发展阶段着手进行医疗法律风险预防与管控，从而降低临床实践教学中出现的法律风险。除此之外，教学医院还可以设立专门的医疗风险质控科室，加强医学实习风险监控，对临床实践教学活动实施全过程监管，不定期巡查、监督实习生临床实习情况，从而控制和降低医疗风险发生率。在微观层面上，由于不同分科的医学专业各有其自身的学科特点，应当对不同专业或不同层级的临床教学工作实施差异化的风险管理，抓住风险缺口并对其进行针对性管控。

4.1.2 临床实践教学法律风险事先防范原则。事先防范是指在开展临床教学工作之前，建构医教协同临床实践教学体系，完善临床实践教学课程体系，完备实践教学活动风险量化分级管理制度，规范临床实践教学法律风险防控工作流程，清理排查医疗诊疗活动的风险点、风险源，由学校、教学医院、临床带教教师、实习生共同建立医疗风险预防协同预警机制，事先对预见的法律风险进行防范。与事后处理相比，事先防范的程序更简便，风险治理的效果更好，同时还能减少解决临床实践教学纠纷的诉讼成本。

4.1.3 临床实践教学法律风险事中控制原则。事中控制则是在临床实践教学过程中进行风险防控。首先，教学医院在院内应建立医疗风险管理科室，制定临床实习检查评估方案，重点落实医疗质量安全核心制度，形成常态化的临床实践教学质量检查制度，实时监控临床教学工作进度、收集风险信息并选择恰当的措施予以规制。其次，教学医院应建立完善的临床实践作教学带教规范，控制患者教学入组质量，规范临床实践技能考评考核机制，并且在出现法律风险时及时向有关卫生行政部门报告并采取应对措施。再次，临床带教教师应严格履行带教职责，确保实习生临床实践操作安全性及规范性，以免给患者造成不必要的损害。

4.1.4 临床实践教学法律风险事后补救原则。教学医院对已经存在的法律风险可以进行事后补救，以协商、调解、诉讼等为主要法律手段开展司法救济工作，安排专业人员在安抚患者的同时与其进行有效合理的沟通，尽量避免进入法律诉讼阶段。医方也应当遵守法律法规，积极主动承担法律责任并维护教学医院与实习生的合法权益，在合理补偿患者的同时将教学医院的损失控制在最小范围内。除此之外，还可以设立患者权益保护组织[19]，在患者陷入医疗纠纷后，该组织应当及时向上级有关部门报告，帮助患者与教学医院进行协调与沟通。

4.2 临床实践教学法律风险防控的路径

4.2.1 完善临床实践教学的相关法律规范。制定相应的部门规章，如《校院医教协同办学管理办法》等，规定教学医院的设立标准，明确教学医院在临床实践教学中享有的相应的权利和应当履行的职责，以便推动校院深度合作。在现有的法律制度之下，加强临床教学机构与机制建设，完善教学各方主体所承担的责任和应尽的义务，细化临床实践教学行为规范，明确临床带教教师的教学活动范围，细化临床带教教师指导的具体方式，并明晰不同指导方式的具体确认形式。针对实习生的实习权益，可以在《暂行规定》修订时对实习生人格权和受教育权的保障作出规定，并且教学医院和医学院校应当在实习生陷入临床实践教学活动纠纷时积极采取有效措施加以施救，帮助实习生化解相关医疗法律风险[20]。针对患者诊疗活动参与权的保障，可以在配套文件上建立“诊疗同意协议”制度，明确患者在临床实践教学活动中的权利和义务，细化患者享有的对教学内容的知情权的具体范围和相应的维权方式，鼓励患者积极主动参与并配合诊疗。

4.2.2 提高实习生诊疗行为的规范性。实习生诊疗行为的规范性问题是决定临床实践教学法律风险高低的关键因素之一。首先，医学院校应强化临床实践教学管理部门的职责，对教学医院的教学活动进行全程监督和指导，定期对临床带教教师的教学工作开展评估与考核，并对实习生的诊疗行为规范性进行督促。其次，医学院校可以提高医学实践课程的占比，丰富实践课程体系，选择具代表性的临床病例进行教学，严格按照规范标准对实习生进行培训，帮助其提高实践操作的规范水平和熟练程度。再者，教学医院可以开展临床实习准入制度，建立实习生资格考核制度[21]，确立实习生参与临床实习工作的资质认证程序，以便解决实习生的身份认同问题。同时，教学医院内应当公示实习生实施临床实践诊疗行为的操作规范和标准细则，突出诊疗规范的标准性和可操作性。

4.2.3 平衡临床实践教学各方主体权益。医学院校对实习生负有教育和监督职责，因此在临床实践教学过程中发生医疗纠纷时，医学院校和实习生也应当承担相应的法律责任，而非由教学医院承担全部法律责任。实习生的受教育权与患者的个人权益之间的冲突，可以通过建立新型教学模式加以解决。例如为实习生提供模拟临床实践操作实验室，主要通过医用机器人、模拟病人、标准化病人等模拟训练来提高实习生的实操技能[22]。模拟实践教学方式不仅能增加实习生实践的学习机会，还能保障患者的隐私权与生命健康。但这种方式往往缺乏社会性和多变性，实习生无法体验真实地医学人文交流，也无法锻炼其在临床诊疗中随机应变的反应能力，因此医学院校还应当重视培养实习生的医学人文素养和沟通技能。除此之外，教学各方主体可以协同构建风险信息共享模式，方便利益相关者及时了解到风险发展状况并采取相应的防范措施，建立链条型的风险治理模式，共同进行风险规制。

4.2.4 缩小医患双方的法律风险认知差异。从教学医院的角度来看，应当竭力协调患者权益保护与临床实践教学之间的关系，尽量选择依从性高、代表性好的患者进行临床示教，帮助实习生认识到医患之间存在的法律风险认知差异。但是，患者仍然有权选择是否配合临床教学，若患者拒绝参与临床实践教学，教学医院可以安排非临床带教教师负责患者的诊疗工作。另外，医方依法履行告知义务有利于促进医患双方在风险认知方面的沟通，因此教学医院应建立健全有效的医患内部沟通机制，增强带教医师及实习生的医疗法律风险沟通意识，拓展医疗法律风险的表达方式[23]。在开展临床教学之前，临床带教教师必须提前告知患者有关临床教学的相关信息，指导实习生正确恰当地掌握患者的真实感受和医疗需求，针对不同的患者群体选择差异化的沟通方式，从而在风险事件发生时可对不同患者采取个性化的处理方案，从而获得患者的信任与支持，以便形成以医患和谐为根基的临床实践教学风险治理模式[24]。

4.2.5 加强实习生法律风险防范意识的培养力度。提高医学人才的素质与医学事业的发展密切相关，而当前医学人才的质量无法满足医疗工作岗位的多变需求。对此，医学院校应该重视实习生临床思维能力的培养，提升其岗位胜任力，同时还应重视卫生法律知识教育，鼓励实习生学习相关医疗法律法规，严格要求实习生按照规章制度进行临床实践，提高实习生的法律风险防范意识。 通过卫生法治教育提升实习生的底线思维、平等思维和规则思维，提升实习生合理、有效处理医患关系的能力[25]。可通过开展演讲征文、社会调查、板报宣传、举案说法、情景模拟、专题讲座开展等多种形式以医疗法律风险防范为主题开展各种卫生法治教育活动，提升实习生的医疗法律风险防控意识。通过上述方式使实习生在潜移默化中形成对医疗法律的重视和对实践教学中法律风险的正确认知[26]。

4.2.6 强化临床带教教师依法带教意识。医学院校以及教学医院都应当加强卫生法律教育师资队伍力量，建设高水平、高质量的临床带教教师团队，对临床带教教师做好临床实践教学岗前培训。同时，临床带教教师应当不断强化自身的法律意识，积极学习医疗卫生相关法律，在保障患者权益的同时培养实习生的临床操作技能，并且主动向患者告知教学医疗机构有开展医学教学的义务，告知患者有实习生参与其诊疗工作，努力取得患者对教学工作的支持和理解[27]。临床带教教师应当在取得患者的知情同意权之后，再让实习生介入患者的诊疗并时常监督实习生的临床实践行为。除此之外，临床带教教师也应当将法律知识教育融入临床实践各项工作，注重培养形式的多元化，探索以问题为导向的案例式教学、以项目为导向的专题式教学、以实践能力为导向的渗透式教学、以全学程评价为导向的育德式教学等多种教学方法，优化临床实践教学方式与手段，把履行告知义务、识别医疗风险、规避医疗风险、规范书写医疗文书等法律意识贯通于临床实践教学过程中，指导实习生依法实施诊疗行为，营造患者安全文化氛围，为患者提供优质医疗服务。