多层次医疗保障体系的整体性治理路径

苏 敏 张天娇 张苇乐

（内蒙古大学公共管理学院 呼和浩特 010070）

我国医疗保障事业发展的主要矛盾已经转化为人民日益增长的高质量医疗服务需求和不平衡不充分医疗保障发展之间的矛盾[1]。2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），提出“到2025年，医疗保障制度更加成熟定型；到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，实现更好保障病有所医的目标”。总体而言，《意见》将我国医疗保障体系划分为四个层次，第一层次是国家举办的法定医疗保障，目的是满足全民基本医疗保障需求，建立在财政、用人单位和个人缴费基础上，坚持公平、互助、共济、强制等原则；第二层次是由用人单位为增加福利、激励员工而举办的补充医疗保障；第三层次是商业健康险，旨在满足参保人个性化、多元化疾病管理和健康管理需求，遵循市场交易原则；第四层次是社会慈善公益和医疗互助，以慈善捐献和互助为基础，以帮助困难群体医疗保障需求为导向[2]。《意见》为构建多层次医疗保障体系指明了方向，也为医疗保障发展不平衡不充分治理提供了思路。

医疗保障发展的不平衡主要表现为横向各要素的结构性和协调性亟待优化，各要素的互动性较差；医疗保障发展的不充分主要表现为纵向发展的质量和水平有待提高[3]。具体而言，我国医疗保障发展的不平衡集中表现为城乡之间、地区之间和不同保障制度之间在医保筹资和待遇等方面的显著差异；医疗保障发展的不充分表现为对不同群体保障的不充分性。从多层次医疗保障体系的视角出发，对富裕人群保障的不充分性集中体现为商业健康保险的发展滞后；对低收入人群的保障则存在因病致贫、因病返贫的风险。解决医疗保障发展的不平衡不充分问题、构建多层次医疗保障体系意味着多元主体协同发展，多种医疗保障制度全面整合，多种现代化治理方式综合运用，进而实现全社会的“共建共治共享”。为此，本文以多层次医疗保障体系为研究对象，以整体性治理理论为依据，探讨多层次医疗保障体系整体性治理的适用性和可行路径。

1 多层次医疗保障体系整体性治理路径的适用性

英国学者佩里·希克斯于2002年首次提出“整体性治理”（Holistic Governance）的概念，认为整体性治理就是政府各部门以公民需求为导向，运用多元化治理方式和技术手段及制度化的治理机制实现有效沟通、有效协作和有效整合，促进治理的协同性、整体性和系统性[4]。“共建共治共享”的多层次医疗保障体系涉及多元利益主体及其多元化的利益诉求，因此需要整合多方利益主体的关系和诉求。例如中央与地方政府之间的权责关系，地方政府之间的权责关系，政府各个部门之间的权责关系，以及政府、市场及社会之间的权责关系，进而达到协同共治的局面[5]。整体性治理强调治理主体协同化、治理机制制度化、治理方式多元化等理念，既有利于从横向上弥补各个医疗保障制度的结构性差距，促进多层次医疗保障制度的协调性和互动性，有效缓解发展的不平衡问题，又有利于从纵向上提高各个医疗保障制度的发展水平和质量，解决发展的不充分问题。整体性治理理论对贯彻党的二十大关于完善中国特色医疗保障体系的重要指示、构建“共建共治共享”的多层次医疗保障体系、破解多层次医疗保障体系发展不平衡不充分具有较强的适用性。

第一，通过治理主体的协同化，实现治理的整体性与系统性。整体性治理的前提是厘清政府、市场、社会等各个治理主体的责任边界和决策权限，并且能在各自的责任边界和决策权限范围内为广大人民群众提供无缝衔接、高质量高水平的医疗保障服务，形成协同共治的局面[1]。首先，政府应该承担主要责任，坚持应保尽保、保障基本，进一步整合基本医疗保障制度、大病保险制度和医疗救助制度的筹资水平和福利待遇等，增强对广大人民群众的基础性、普惠性和兜底性保障[6]。其次，市场应该发挥决定性作用，大力发展商业健康险，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务，保障社会公众多样化、个性化的疾病医疗管理和健康管理需求。最后，需要动员社会力量组织民间资源，坚持利他和互助原则，发展慈善互助医疗，提高社会公众的互助能力。就功能定位而言，法定医疗保障制度是根本，商业健康险是关键，慈善互助是补充[2]。在厘清功能定位和责任边界的基础上，合理设计各自的保障模式、筹资机制和缴费政策等，避免重复保障、交叉保障等问题。

第二，通过治理机制的制度化，解决医疗保障的碎片化问题。就同一层次而言，碎片化在基本医疗保障制度之间尤为显著。职工和居民医保制度建立于不同时期，定位于不同人群，形成了不同的制度框架和运行机制，再加上地方化行政管理，呈现出城乡、地区、人群和管理碎片化等特征[7]。不同层次医疗保障体系也呈现出发展不平衡不充分的特征，较为典型的问题是基本医疗保障制度和商业健康险等补充医疗保障制度缺乏衔接与整合，仍以基本医疗保障模式为主，导致重复报销、过度保障等问题[8]。国内外经验表明，整体性治理可以有效解决医疗保障的碎片化[9]，原因在于整体性治理范式下的治理机制既有利于克服制度内部各自为政的弊端，又有利于整合政府、市场和社会之间的横向关系[10]。因此，需要通过治理机制的不断完善与创新实现治理机制的制度化，以此协调各方关系，构建合理的制度框架和运行机制，使各个层次医疗保障制度都在合理的制度框架内运行，进而解决医疗保障的碎片化。

第三，通过治理方式的多元化，提高多层次医疗保障体系的公共服务效率。整体性治理范式要求以多元化为导向，坚持系统治理、综合治理、依法治理、源头治理等多种治理方式[11]。具体而言，通过系统治理，实现多层次医疗保障体系中政府、市场和社会的良性互动；通过综合治理，从单一治理手段转变为多手段治理，实现政治、经济、文化等手段相互融合；通过依法治理，促使多层次医疗保障体系有法可依、有法必依、违法必究；通过源头治理，追本溯源，达到标本兼治的目的。多种治理方式的综合运用不仅能有效提高治理主体的协同治理能力，也能促进多层次医疗保障体系治理机制的制度化、科学性和有效性，还能在技术层面提高多层次医疗保障体系的公共服务效率。

《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》（以下简称《“十四五”规划纲要》）提出要“健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇调整机制，完善医保缴费参保政策，实行医疗保障待遇清单制度”，明确了“十四五”时期我国医疗保障体系建设的主要方向和重点任务。其中，医疗保障待遇清单制度的本质是进一步守住政府责任边界和决策权限，厘清政府、市场和社会的权利和责任，确定中央与地方的关系，明确政府、市场和社会的关系，体现治理主体的协同与整合[12]。稳定可持续筹资机制和待遇调整机制、医疗保障缴费参保政策的完善则体现在多层次医疗保障体系治理机制的改革与创新。上述三项改革任务的顺利推进均需进一步完善治理方式，运用多元化治理方式提升医疗保障公共管理服务能力。因此，本文将从医疗保障的待遇清单制度、筹资机制与缴费政策、治理方式三个方面开展分析。

2 治理主体的协同与整合：医疗保障待遇清单制度

多层次的医疗保障制度框架明确了各个治理主体的功能定位，即政府承担主要责任，做到应保尽保、保障基本、筑牢底线、强化公平，补充医疗保障则建立在个人自愿选择的基础上、满足个人多样化、个性化的医疗保障需求。然而，目前多层次医疗保障体系仍处在初级阶段，尚未建立起真正意义上的多层次医疗保障体系。首先，从我国健康和医疗保障筹资结构来看，政府发挥了较大的作用，个人自付比例较高，商业保险发展空间较大。根据数据显示，我国健康与医疗保障中公共筹资占总筹资结构的68%（美国公共筹资占比为50%，OECD 成员国为62%，世界平均水平为60%），说明我国健康与医疗保障公共筹资的提升空间较小，难度较大；个人自付比例为28%（美国个人自付比例为11%，OECD 成员国为14%，世界平均水平为18，20%左右是世界公认的参考基准），说明个人自付比例下降空间仍然很大；商业保险仅占总筹资结构的4%（美国商业保险筹资占比为39%，OECD 成员国为24%，世界平均水平为22%），说明我国商业健康险具有广阔的发展空间，对缓解财政压力、降低个人自付比例意义重大[12]。其次，从各个层次医疗保障制度的发展水平来看，补充性医疗保障制度尤其是商业健康险发展不充分，仍存在覆盖面窄、政策支持力度不够、社会认知不统一等问题[13]。

以治理主体的协同与整合为抓手，从制度顶层设计层面明确各个层次的功能定位，破解各层次医疗保障制度发展不平衡的困境。《意见》提出要“完善公平适度的待遇保障机制，实行医疗保障待遇清单制度”。医疗保障待遇清单制度意味着厘清政府的责任边界和决策权限，明确基本的支付标准和范围，严格按照既定标准执行。为更好地实行医疗保障待遇清单制度，首先，需要在科学论证的基础上完善顶层制度设计，设计统一规范的医疗保障待遇清单，促进全国多层次医疗保障体系的政策一体化，进而推动国家自上而下的决策科学化和管理规范化。其次，通过提高医疗保障统筹层次，为医疗保障待遇清单制度的贯彻落实奠定坚实的基础，重点做实医疗保障的市级统筹，逐步推动省级统筹。最后，建立医疗保障精算报告制度，引入医疗保障精算方法与技术，为制定待遇清单收集有效数据。建立医疗保障大数据平台，促进医疗保障信息互通共享，实现决策的科学化和民主化，提高医疗保障基金的使用效率和可持续性[14]。

3 治理机制的完善与创新：完善筹资机制与缴费政策

多层次医疗保障发展不平衡不充分，呈现碎片化特征，还有两个重要原因。首先，在筹资机制方面，以基本医疗保障制度为例，职工医保的参保费由用人单位和职工共同缴纳，其中用人单位筹资比例为职工工资总额的6%左右，个人筹资在2%。在此基础上，根据实际情况实行动态调整。然而，实践经验表明职工医疗保障制度用人单位的缴费率平均为7.20%，个人缴费率平均为1.94%，用人单位和个人缴费比例相差较大，并且地区差异较大，缴费双方责任失衡。此外，2019年居民医疗保障制度人均筹资为781元，其中人均财政补助为546 元。另外，对于学生、儿童、特殊人群、70 岁以上老年人，财政补助额度更高，财政压力较大。可见，居民医疗保障制度也存在缴费比例失衡的问题，财政补助额度高于个人缴费。其次，在缴费政策方面，《“十四五”规划纲要》提出“完善缴费参保政策”，其中需要重点解决的就是职工医保中的退休人员缴费问题。据第七次全国人口普查数据显示，我国60 岁及以上老年人口占总人口的18.70%（2.64 亿人），65 岁及以上老年人口占比13.50%（1.91 亿人），高于联合国的老龄化标准（60岁及以上占比10% ；65 岁及以上占比7%），老龄化程度不断加深。

以完善治理机制为抓手，不断完善基本医疗保障制度的筹资机制与缴费政策。《意见》提出要“完善筹资分担和调整机制，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任”。整体性治理范式能否有效发挥作用，取决于治理机制能否在实践中不断完善与创新。就基本医疗保障制度的筹资机制与缴费政策而言，首先，需要科学界定职工和居民医疗保障制度之间筹资水平和筹资结构的差距及各个制度内部筹资差距水平和筹资结构的差距，建立基准费率制度，规范并动态调整缴费政策。其次，需要均衡政府、用人单位、个人的筹资责任，进一步优化政府补助和个人缴费结构，增强医疗保障基金的可持续性。最后，研究应对老龄化疾病医疗和健康管理负担的多渠道筹资政策，发展长期护理保险，进一步完善退休人员基本医疗保障缴费政策，实现“终身缴费，终身享用”[15]。

4 治理方式的优化与创新：医疗保障公共管理服务能力

回顾新时代医疗保障事业发展现状，医疗保障呈现碎片化特征还有两个重要原因，即医疗保障经办管理和数字医保治理能力有待提升。2018年5月，国家医疗保障局挂牌成立，负责基本医疗保障制度的经办管理，改变了以往由人社部、民政部、卫健委、发改委等多个部委分散经办管理的局面，初步实现了统一的医疗保障监督管理体制。然而，目前的经办管理体制仅体现为初级的统一与整合，仍然存在诸多问题，如医疗保障经办机构的设置缺乏统一的法律法规和规章制度；经办机构人员配备不足，经办服务队伍建设有待加强；尚未厘清其与行政部门的关系，主要原因在于医疗保障经办机构受行政部门的直接管理，其人力物力财力受行政部门统一控制[16]。此外，数字技术的飞速发展对多层次医疗保障体系的整体性治理发挥着重要的作用。多层次医疗保障体系在迎接大数据、人工智能、区块链、云计算等数字技术带来的治理方式转型升级发展机遇的同时，也将面临诸多问题。具体表现为：数字医保基础设施和信息技术建设滞后，地区间、城乡间差异大；数字医保技术手段增加了老年人、低学历人群等弱势群体的使用难度，容易造成数字壁垒，扩大了数字医保鸿沟；数字信息隐私保护亟待加强，与保护隐私相关的基础设施和技术手段发展滞后。

以治理方式的优化与创新为抓手，应对多层次医疗保障治理碎片化问题，实现医疗保障公共管理服务现代化。回应医疗保障经办管理存在的问题，首先，需要完善医疗保障经办管理的顶层设计，制定全国统一的法律法规和规章制度，在全国范围内统一医疗保障经办机构的名称、部门设置、属性和职责、经费来源和人员配置、主要业务、支付方式、监管与绩效考核等，实现医疗保障经办机构的整体性治理。其次，科学设置人员编制，建议将经办机构人员编制与参保人数挂钩，并实行动态调整与配比[17]。再次，实现医保经办机构去行政化，实行经办机构独立法人化，将其成为医保诸多业务的独立法人，接受行政部门的监督，实行管办分离，各司其职。最后，可通过服务外包或委托等形成，将适合的业务交由市场当担，并委托第三方机构评估经办绩效，借助市场力量，节约成本，提高医保经办治理能力。同时，充分发挥商业健康险在多层次医疗保障体系中的作用，由市场主体分担基本医疗保障制度的经办负担，提高经办效率[18]。2020年11月，国家医疗保障局印发了《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45 号），提出要积极推进“互联网+”医保支付工作，提升医保基金使用效率。在此背景下，回应数字治理过程中存在的问题，首先需要提高医疗保障的统筹层次，促进数字医保的区域共建共治共享及线上线下融合发展；借助已经建立的全国统一的医疗保障信息系统，加强数据有序共享[18]；提高医疗保障服务技术手段的简明性和适老性，消除弱势群体的操作障碍，同时保留医保支付线下功能。最后，提升信息安全技术和基础设施建设水平，完善信息安全保护相关的法律和规章制度，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

5 结论

构建与完善多层次医疗保障体系有利于缓解“看病贵、看病难”问题，是党的二十大报告中关于增进民生福祉的重大制度安排。然而，我国医疗保障事业发展面临“不平衡不充分的发展难以满足人民日益增长的高质量医疗服务需求”的主要矛盾。整体性治理对破解医疗保障发展的不平衡不充分，构建多层次医疗保障体系具有较强的适用性。具体表现为：第一，通过治理主体的协同化，实现治理的整体性与系统性；第二，通过治理机制的制度化，解决医疗保障的碎片化困境；最后，通过治理方式的多元化，提高多层次医疗保障体系的公共服务效率。就整体性治理路径而言，首先应该以医疗保障待遇清单制度为抓手，实现医疗保障治理主体的协同与整合。实行医疗保障待遇清单制度的目的在于界定政府与市场的边界，框定各层次医疗保障制度的发展空间，实现治理主体的协同与整合。其次，通过完善筹资机制与缴费政策，实现医疗保障治理机制的制度化，重点任务是均衡政府、用人单位、个人的筹资责任，完善退休人员基本医疗保障缴费政策。最后，通过治理方式的多元化，实现医疗保障公共管理服务现代化，重点任务是完善医疗保障经办管理，强化数字医保治理。