基于《伤寒论》中介证探析加味逍遥散病机

苏明星 张喜奎

1.福建中医药大学，福建 福州 350122; 2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003

六经辨证源于《内经》而大成于《伤寒论》，为辨证论治第一书。书中执简驭繁，将百病先别阴阳，再分六经，可谓“六经钤百病”。然而六经病，未必皆为单一，疾病发展的过程如流淌的河流，各病、证之间不可分割，常兼夹出现，对此，张喜奎教授称其为《伤寒论》之中介证，起到桥梁作用，意义重大。张喜奎教授，为中华中医药学会仲景学说分会委员，对于《伤寒论》研究颇深。本文以师之研究为引，对于《伤寒论》中介证略作介绍，结合加味逍遥散进行发挥。

1 中介证概述

中介证，即六经病之间及六经病内的过渡证[1]。从太阳病起始，太阳之邪可直接或间接传于他经，形成太阳阳明中介证、太阳少阳中介证、太阳太阴中介证、太阳少阴中介证、太阳厥阴中介证。太阳经证并非单一伤寒或中风证，在疾病发展过程中也可形成中介证，如太阳中风、伤寒中介证，风寒、风热中介证。其余各经也是如此，可见《伤寒论》证未必皆单一，有大量中介证，更符合临床证候的多变与相兼，为临床客观辨证提供了理论基石，对提高临床水平大有裨益。《伤寒论》六经辨证及中介证思维不仅可以运用于经方当中，于时方中也可适用。

2 加味逍遥散为少阳太阴中介证

2.1 少阳太阴中介证概述 张喜奎教授认为少阳病非半表半里，从提纲证“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”来分析，口苦为少阳枢机不利，胆热上腾而发；咽干为少阳之脉夹咽，少阳枢机不利，郁而化热，热伤津液而致；目眩为少阳之脉起于目锐眦，肝胆相连，肝开窍于目，少阳枢机不利，胆热上扰于目。故少阳病实质为少阳枢机不利，胆火内郁，其病位在里。少阳之病易循经传入太阴，干犯脾胃。太阴病为局限性里虚证，历代医家多重太阴脾虚寒湿证而轻太阴脾阴虚证，此处太阴脾阴虚，非同其他脏腑之阴虚，因于脾居中焦属土，主统血，内藏营血，故太阴脾阴虚，多为脾之营血不足为主。仲景为太阴脾阴不足设立多方，如脾约证之麻子仁丸、太阴腹痛证之桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤、虚劳证之小建中汤等。可见仲景对于脾阴虚之重视。少阳病之邪由阳入阴，由实转虚，传入太阴构成了少阳太阴中介证，有少阳太阴脾虚寒湿性中介证，以柴胡桂枝干姜汤为代表；有少阳太阴脾阴不足之中介证，可用非《伤寒论》方的加味逍遥散治之。

2.2 加味逍遥散历史沿革 加味逍遥散临床疗效喜人，从1529年薛立斋的《内科摘要》中首创至今已近500年之久。五百年间，不断有医家对加味逍遥散进行论述发挥，不少医家之加味逍遥散已是取其神韵，而非其方。加味逍遥散之同名异方、同方异名层出不穷[2]，在此仅探讨由当归、芍药、柴胡、白术、茯苓、炙甘草、薄荷、煨生姜、牡丹皮、山栀组成的加味逍遥散，其与武之望的《济阳纲目》、蔡贻绩的《内伤集要》、郑玉坛的《大方脉》等著作中的八味逍遥散，唐宗海的《血证论》、郑寿全的《医法圆通》、徐学修的《推拿抉微》等著作中丹栀逍遥散以及傅仁宇的《审视瑶函》中加味逍遥饮均为异名同方。此外，有许多同名异方，如早于薛立斋的明代《普济方》，书中在丹栀逍遥散加入远志、桃仁、苏木、红花，偏于化瘀通窍，此版本较少流传；在薛立斋之后有王肯堂在《女科证治准绳》丹栀逍遥散去苓、术加干葛、生地、川芎、黄芩、人参、麦门冬、乌梅，治产后发热、口干作渴、唇裂生疮。还有许多医家在临床中加减后得出许多加味逍遥散的同名异方在此不一一列举。

2.3 加味逍遥散为少阳太阴脾阴不足中介证 加味逍遥散由逍遥散加牡丹皮、栀子而成，逍遥散可看成是《伤寒论》中四逆散去枳实合《金匮要略》中当归芍药散去泽泻、川芎而成。《伤寒论》第318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”此条文虽冠以少阴病，但诸多医家认为四逆散非少阴病[3]。如《医宗金鉴》中吴谦认为：“方名四逆散与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥此则治阳邪热厥。”少阴病的四逆汤，阳虚阴盛手足逆冷过肘膝，而四逆散之四逆，冷不过肘膝关节，仅为四末冷，其病机实为少阳枢机不利，阳气被遏，不达四末之逆冷。本条文放少阴病，实为提醒后人，与少阴四逆汤相鉴别。《金匮要略》云：“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。其病机为太阴脾阴不足，不能荣养于腹部，故见腹中绞痛。故而逍遥散于少阳、太阴关系密切，加味逍遥散更是如此。如唐容川在《血证论·呕血》中曰：“先干呕，然后呕血，呕血后仍发干呕者，皆少阳之逆气也，用大柴胡汤加蒲黄、丹皮、桃仁、当归治之。呕血既止，再服小柴胡汤，以调和荣卫，转枢表里。上焦得通，津液得下，胃气因和，呕哕自止，血自安静，而不上潮矣。然肝胆相连，胆病未有不及肝者，丹栀逍遥散，可并治之。”可见呕血与干呕皆为少阳之气逆，小柴胡汤及加味逍遥散可调少阳之枢机不利。更有《医法圆通》曰：“因怒动肝火，上攻于肺而生蛾子。其人两胁必痛，动辄躁烦，面青口苦，脉必弦洪。法宜清肝，如丹栀逍遥散、大青饮、柴胡汤加丹栀之类。”可知加味逍遥散可清肝胆之火。此外，《医学实在易》原文如是：“师尼寡妇，寒热往来，脉上鱼际，将成痨瘵，以小柴胡汤加生地主之，或八味逍遥散主之。”本处之“寒热往来”非外感的发热恶寒，热是自觉症状，量体温并没有变化，而且躁热也比较明显，此为由于太阴脾阴不足，少阳枢机不利，郁而化热。太阳为开，少阳为枢，枢机不利，太阳主表，营卫不和，故而自觉寒冷。故加味逍遥散少阳之枢机不利明确，但又非加味逍遥散病机之全貌。正如《济阳纲目》中曰：“肝脾郁火，食少寒热者，八味逍遥散。”《内伤集要·内伤虚损方法》言：“逍遥散加丹皮、栀子，名八味逍遥散，治怒气伤肝，血少目暗。”可见加味逍遥散有太阴脾阴不足之机。综上所述，加味逍遥散单为少阳或太阴皆不完整，实为少阳枢机不利，胆火内郁，干犯脾胃，耗伤气血，血虚肝旺，少阳太阴脾阴不足之中介证，可谓经中有经。

2.4 加味逍遥散组方分析 加味逍遥散，由当归、芍药、柴胡、白术、茯苓、炙甘草、薄荷、烧生姜、牡丹皮、山栀组成。方中柴胡性凉，气味俱轻，善泄善散，功擅疏肝解郁，使少阳枢机得以通畅，诚如《医学衷中参西录》云：“柴胡善达少阳之木气。”再配以薄荷疏理少阳之气，并含“火郁发之”之意。白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急，《临证本草》指出：“柴胡欲作疏肝之用，必配白芍。”当归如血中气药，令补而不滞，归、芍、柴、薄荷同用，则肝血可补，肝气可达，亦使升散之柴胡无耗伤阴血之弊。当归、白芍养血和血，又可滋补脾营；白术、茯苓健脾气，益脾阴，又可淡渗利湿，防补阴而水湿停滞；归、芍、苓、术合用取当归芍药散之意，补太阴脾阴之不足。少阳枢机不利，胆火内郁，故以栀子泻火除烦，通达三焦，《本草新编》云其“专泻肝中之火”。牡丹皮清热凉血，两药相合，火热即去；《本草经解》载：“生姜气微温，禀天初春之木气，入足少阳胆经、足厥阴肝经；味辛无毒，得地西方之金味，入手太阴肺经。气味俱升，阳也。”更有《长沙药解》言其：“入足阳明胃、足太阴脾、足厥阴肝、手太阴肺经。降逆止呕，泻满开郁，入肺胃而驱浊，走肝脾而行滞，荡胸中之瘀满。”可见生姜有疏理气机之用，其性温又可防止丹皮、栀子等凉药伤脾胃。炙甘草，健脾益气，调和诸药。全方合用，疏少阳之气机，泻少阳之郁火，补太阴脾营血不足，可谓补泻兼施，法中有法。

3 验案举隅

郑某某，男，5岁，2019年6月8日初诊。主诉：手足多动1年余。患儿1年余前无明显诱因出现手足多动，注意力难以集中，脾气暴躁，常大声喊叫，遂就诊于当地医院，诊断为“注意缺陷多动障碍”，采用心理行为治疗配合口服小儿智力糖浆，未见明显疗效。刻见：手足多动，急躁易怒，时大声喊叫，口苦，眠差，纳差，大便干燥，舌尖红，苔薄黄，脉弦细。此乃少阳太阴脾阴不足之中介证，治以疏泄少阳，健补脾阴。方用丹栀逍遥散改汤加减，药用：当归6 g，白芍6 g，柴胡9 g，茯神9 g，薄荷6 g(后下)，白术6 g，牡丹皮6，栀子6 g，枳实12 g，牡蛎15 g(先煎)，鳖甲9 g(先煎)，鸡内金12 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

2019年6月15日二诊：手足抽动、急躁易怒较前减轻，眠差，舌淡红苔白，脉弦。予上方加炒枣仁9 g，续服21剂，煎服法同前。

2019年7月13日三诊：急躁易怒已缓解，偶有手足多动，余无明显不适，舌质淡，苔薄白，脉沉。予上方加佛手9 g、柏子仁9 g，再服7剂后，患儿手足多动、急躁易怒、大声喊叫已止，余症亦瘥。

按语：细观本案，病由少阳枢机不利，太阴脾阴不足而起。少阳枢机不利，胆郁化火，胆汁上炎，故见口苦；少阳枢机不利，肝胆相连，肝失疏泄，郁而化火，见急躁易怒、时大声喊叫，火热内耗肝阴，阴不制阳，风气内动，则出现手足多动；少阳之邪传入太阴，致脾胃运化失常，故见纳差；邪热伤津，太阴脾阴不足下润大肠之力匮乏，故而大肠津液不足，大便干燥；少阳邪火扰动心神，故见寐差；舌尖红，苔薄黄，脉弦细，皆为少阳枢机不利，太阴脾阴不足之象。

张喜奎教授治以疏泄少阳，健补脾阴，方用加味逍遥散加减。方中柴胡苦平，使少阳之气得以条达；加薄荷少许，疏散郁遏之气，助柴胡透达少阳郁热；白芍酸苦微寒，养血柔肝缓急；当归甘辛苦温，养血和血；当归、白芍又可补益脾营；白术、茯苓健脾益气除湿，吾师以茯神代之茯苓，因其长于宁心安神之效，两者实土以御木乘，且使脾阴生化有源；患儿火热之盛，故以牡丹皮、栀子泻火除烦，导热下行；牡蛎、鳖甲滋阴潜阳；鸡内金健胃消食，合枳实，消食导滞，以除便秘，并能助苓、术健脾气以运后天之本。全方配伍精当，少阳不利可疏，火热可清，脾阴得补，多动烦躁可安。二诊患儿药后症减，药已中的，然眠差，故守上方加炒枣仁宁心安神。三诊时病情大为缓解，效不更方，予上方加佛手疏解少阳，柏子仁养心安神、润肠通便。药后少阳通达，邪热得清，脾阴得补，阴阳调和，诸症悉除。

4 小结

当代人生活工作压力大，易致少阳枢机不利，胆火内郁，加之饮食不节，作息不规律，容易耗伤阴血，脾胃虚弱，形成少阳太阴脾阴不足之证。用加味逍遥散治之，可取得良好疗效。以六经辨证为引，以经方时方为治，经时结合，法中有法。